Caso Clínico Sesión Práctica de Semiología Juan Elías Barrantes Sánchez Melissa Ginori Barrantes Brian hidalgo rojas

Ficha de identificación Sexo masculino Nombre: G.B.C. Edad: 26 años. Fecha de nacimiento: 17/12/1985. Lugar de nacimiento: San José . Lugar de residencia: Hatillo, San José. Profesión: Técnico administrativo. Estado civil: Soltero. Religión: Católica. Dominancia: zurdo. Raza: Caucásico. Escolaridad: secundaria completa. Fecha de ingreso: 14/05/2012. Hora:6:30 am Fecha de anamnesis: 17/05/2012 . Hora:11:00 am

Fuente y veracidad: Directa y confiable. Motivo de consulta: Dolor torácico, disnea y tos

Antecedentes Heredo Familiares: Padre: vivo y sano. Madre: viva. Asmática . Niega otros antecedentes familiares: DM, HTA, cardiopatías, nefropatías, neumopatías, hepatopatías, TB, artritis, enfermedades inmunológicas .

Antecedentes Personales No Patológicos: Etilismo: niega Tabaquismo: positivo inactivo. Durante 3 años hace 10 años. 1 cajetilla a la semana. 0.45 Paquetes/ año. Drogas: no Transfusiones sanguíneas: niega Niega alergia a medicamentos ni comidas. Vida sexual niega Niega exposición a químicos o al humo de leña. Inmunizaciones: esquema de vacunación incompleto, no refiere las faltantes, niega inmunización Neumo 23 e Influenza Estacional. Ejercicio: practica futbol 2 veces a la semana. Viajes recientes: Guatemala hace 26 días. Niega otros.

Antecedentes Personales No Patológicos: Hogar: Estructura total de cemento, cielorraso, 3 habitaciones, un sanitario, comparte la casa con padres. Cuenta con servicios públicos básicos completos. Habitan 3 personas. Mascotas: 3 perros desparasitados. Hábito defecatorio: 1-2 vez al día. Alimentación: Moderada cantidad de sal, grasa y azúcar. Proporcionada y equilibrada en carnes, harinas, frutas y verduras. Mantiene horarios establecidos de alimentación. Patrón de sueño: ciclos regulares del sueño.

Antecedentes Personales Patológicos: Afirma: Varicela. Edad escolar. Sin complicaciones. Aparente infiltrado basal izquierdo en noviembre 2011. Diagnóstico de neumonía???, aunque cursó asintomático y no se le administro tx. Clínica Privada. Niega: fiebre reumática, HTA, DM, trauma torácico reciente, enfermedades autoinmunes, hepatopatía, nefropatía, cardiopatías, TB, cáncer, anemias, ETS.

Antecedentes Personales Patológicos: Medicación actual: refiere no tener ningún tipo de medicación, además de la actual en el internamiento.

Antecedentes Quirúrgicos y Traumáticos: Niega: hospitalizaciones, cirugías, fracturas, traumas.

Padecimiento Actual: Paciente masculino de 26 años, conocido sano Cuadro clínico de 18 días de evolución caracterizadocon accesos de tos seca que se presentaba durante todo el día, sensación febril nocturna durante dos días acompañado de escalofríos y diaforesis. Comenta que se administraba Cataflam®, desconoce la dosis pero que si disminuía el cuadro febril, esto mientras permanecía en un viaje a Guatemala. Refiere pérdida de peso de 5 kg aproximadamente en dos semanas de evolución que ha estado acompañado con astenia, adinamia, anorexia, decaimiento y fatiga.

Padecimiento Actual: Indica que tres días luego de presentar los síntomas llega a Costa Rica, donde inicia un cuadro agudo de diarrea de tipo acuosa, descrito como 3 a 4 deposiciones por día, sin presencia de moco ni sangre, que perdura durante 5 días. Simultáneamente presentó dolor localizado en región posteroinferior de ambos hemitórax y que irradia a cara anterior de base pulmonar izquierda, caracterizado como punzante, intensidad 9/10, que atenúa en posición decúbito supino y reposo, se exacerba con la actividad, cambio de posición a decúbito lateral de ambos lados, cuando tose, estornuda o a la inspiración profunda, donde resalta el dolor en costado izquierdo, acompañado de disnea de medianos esfuerzos.

Padecimiento Actual: El día posterior a su llegada al país acude a una clínica privada en donde el paciente detalla que el respectivo médico le encontró un hallazgo descrito como una infección en VRS por lo que le recetó Claritromicina y Cefotaxime. Sin embargo 3 días después regresa con un cuadro febril similar al descrito anteriormente pero con inicio matutino y persistencia de los síntomas descritos, con la diferencia que describe la tos como húmeda no productiva.

Padecimiento Actual: El médico tratante decide cambiarle el tratamiento de Claritromicina por Amoxicilina, con la continuación del Cefotaxime, además de la aplicación de Dexametasona vía parenteral y nebulizaciones con salbutamol, desconoce dosis. Refiere que los síntomas persisten, por lo que hace 3 días decide acudir al servicio de emergencias del HSJD donde se le da el internamiento en este centro hospitalario.

Padecimiento Actual: Niega haber padecido de odinofagia, hemoptisis o rinorrea asociada a su sintomatología. Actualmente paciente refiere mejoría gradual durante sus cuatro días de internamiento con nuevo tx.

Revisión por Aparatos y Sistemas

Revisión por Aparatos y Sistemas General:Niega: fiebre, alergias, escalofríos, astenia, adinamia, diaforesis. Piel: Niega Rash, prurito, eritema, úlceras, cambios en uñas y pelo o sudoración excesiva. Cabeza: Niega: mareos, vértigo, alopecia, cefalea.

Revisión por Aparatos y Sistemas Ojos refiere: pérdida de agudeza visual (miopía y astigmatismo) desde los 4 años de edad, con uso de anteojos desde entonces. Niega: fotofobia, diplopía, ojos rojos, lagrimeo excesivo o uso de gotas. Oídos: Niega: otalgia, otorrea, tinnitus, hipoacusia. Nariz: Niega anosmia, epistaxis, rinorrea, dolor paranasal.

Revisión por Aparatos y Sistemas Garganta y Boca: Niega odinofagia, disfonía, ulceraciones, gingivitis, prótesis dental, gingivorragias. Cuello: Niega problemas de movilidad, masas/ganglios palpables, bocio.

Revisión por Aparatos y Sistemas Aparato respiratorio Niega expectoración, hemoptisis. Aparato cardiovascular Niega ortopnea, edemas, palpitaciones, síncope. Aparato digestivo Niega dolor abdominal, disfagia, náuseas, vómito, hematemesis, ictericia, hernia hiatal, melena, flatulencias.

Revisión por Aparatos y Sistemas Aparato urinario Niega disuria, oliguria/anuria, poliuria, hematuria aumento de frecuencia urinaria, nicturia o incontinencia urinaria. Sistema vascular periférico Niega claudicación, várices, dolor, edema. Músculo esquelético: Niega artralgia, rigidez articular, dolor que limite el movimiento, deformaciones óseas o mialgias.

Revisión por Aparatos y Sistemas Sistema hematológico: Niega hemorragia/sangrados, anemia, palidez, transfusiones. Sistema endocrino: Niega polidipsia, poliuria, polifagia. Sistema neurológico Niega Convulsiones, Parálisis, Movimientos involuntarios, tremor. Psiquiátrico: Niega depresión, ansiedad o alteración del sueño.

Examen Físico:

Estado General: Paciente masculino con edad aparente a la que refiere tener, en buen estado nutricional, en posición libremente escogida, consciente y en vigilia, eupnéico, sin datos de dificultad respiratoria, respirando aire ambiente, orientado en sus tres esferas, sin facies de dolor y cooperador. Su lenguaje es claro y fluido.

Signos Vitales: Presión arterial: 118/78 mmHg. FC: 76 lpm. FR: 22 rpm. Pulso: 80 ppm. Temperatura axilar: 36.5°C Presión parcial O2: 94%

Pulsos Arteriales:

Cabeza, cejas, párpados Cabeza: Normocéfalo, sin exostosis ni depresiones, cabello de implantación normal, sin áreas de seborrea, sin alopecia ni ectoparásitos y sin cambios en la coloración del cabello Cejas: de implantaciones normales, pobladas y simétricas Párpados: sin edema, con pestañas pobladas, no presenta ptosis.

Ojos Ambos presentes, simétricos, sin secreciones, escleras y conjuntivas sin ictéricas, pupilas isocóricas y normo reactivas, reflejo fotomotor y consensual conservados, movimientos extraoculares conservados y simétricos, campimetría por confrontación adecuada y con campos visuales conservados, fondo de ojo no se realizó por exceso de luminosidad.

Oídos Pabellón auricular y oídos: simétricos, de implantación normal, alineados con los ojos, sin áreas de seborrea ni dermatitis, conducto auditivo externo permeable con poco cerumen que permitió observar la membrana timpánica con adecuada coloración y implantación del martillo.

Nariz y Boca Nariz: de implantación normal con tabique nasal central, fosas nasales permeables y cornetes nasales sin hipertrofia. Boca: labios y mucosa hidratados, sin queilitis angular, mucosa oral y encías de coloración normal sin ictericia, sin proceso inflamatorio, dentición completa, con buena higiene dental, mucosa sin lesiones, úvula central.

Cuello: Simétrico, cilíndrico, sin lesiones ni cicatrices, la tráquea central, no presenta masas ni cadenas ganglionares palpables, sin ingurgitación yugular en posición semi-Fowler. Con movilidad normal, no dolorosa inclusive con resistencia, tiroides palpable sin bocio presente.

Tórax: Inspección: piel de coloración normal y sin lesiones, excursión en ambos hemitórax son simétricas, sin retracción intercostal o utilización de músculos accesorios, forma de cono invertido, no se observan deformaciones, no presenta circulación colateral o telangiectasias, no se observan masas ni cicatrices.

Tórax Palpación: tórax dinámico con movimientos de amplexión y amplexación conservados y levemente disminuidos en hemitórax izquierdo, frémito vocal táctil disminuido en hemitórax izquierdo y conservado en hemitórax derecho, no hay masas palpables, se percibe leve sudoración.

Tórax Percusión: se encontró leve matidez en lóbulo inferior izquierdo y claro pulmonar presente en el resto del hemitórax izquierdo y en hemitórax derecho. Auscultación: murmullo vesicular abolido 4-5 cm aproximadamente de la región supradiafragmática de hemitórax izquierdo y superior a la abolición se percibían crepitos finos y en región superior de hemitórax izquierdo murmullo vesicular conservado y sin ruidos agregados, en hemitórax derecho murmullo vesicular conservado, campos pulmonares bien ventilados, sin ruidos agregados.

Corazón Choque de punta conservado en linea medio clavicular 5to espacio intercostal, no se perciben thrills, sin taquicardia, ruidos cardíacos con intensidades adecuadas y rítmicas sin ruidos agregados.

Abdomen Inspección: simetría adecuada, abdomen con poco panículo adiposo, sin presencia de cicatrices, circulación colateral o estrías. Signo de Cullen y Grey Turner negativos. Auscultación: presenta peristalsis con tono adecuado, no hay peristalsis de lucha ni soplos renales a nivel de flancos ni solpo aórtico

Abdomen Percusión: timpanismo presente en vísceras huecas y matidez en la zona hepática Palpación: abdomen de consistencia blanda, depresible, con poca cantidad de panículo adiposo, no hay presencia de esplenomegalia ni hepatomegalia, no hay presencia de hernias ni ascitis ni signos de irritación peritoneal, no presenta dolor a la palpación superficial ni profunda. Con signos de Murphy, Mc Burney, Blumberg negativos.

Miembros Superiores e inferiores presentes, cilíndricos y simétricos, piel de coloración adecuada, sin edemas, procesos inflamatorios o lesiones, arcos voluntarios conservados y simétricos. 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5

Neurológico Paciente se encuentra orientado en las 3 esferas, capaz de comprender órdenes y preguntas, capaz de responder adecuadamente, con memoria de hechos recientes, paciente tranquilo, cooperador, con fluidez a la hora de hablar, sin alucinaciones y con atención adecuada.

Pares Craneales I Par-Oftálmico: función olfatoria adecuada. II Par-Óptico: agudeza visual conservada, campimetría por confrontación adecuada y simétrica. III Par-Oculomotor, IV-Troclear, VI-Abducens: movimientos extra oculares simétricos, sin ptosis. V Par-Trigémino: sensibilidad conservada de cara, fuerza de los músculos de la masticación adecuada.

Pares Craneales VII Par-Facial: mímica facial conservada, sensibilidad de los dos tercios anteriores de la lengua no se evaluó. VIII Par-Vestibulococlear: agudeza auditiva presente en ambos oídos. IX Par-Glosofaríngeo: movimientos de deglución normales, no se evaluó sensibilidad en el tercio posterior de la lengua.

Pares Craneales X Par-Vago: reflejo nauseoso no se evaluó. XI Par-Accesorio: movilidad de hombros y del cuello conservado. XII Par-Hipogloso: lengua central, sin atrofia ni fasciculaciones fuerza y motilidad presente.

Resumen Semiológico Paciente masculino de 26 años sin antecedentes patológicos relevantes, que consulta por dolor en cara posterior de ambas bases pulmonares, disnea y tos, con irradiación hacia cara anterior de base pulmonar de tórax izquierdo, con intensidad 9⁄10, exacerba con el movimiento, tos, inspiración profunda, de 15 días de evolución. A la exploración física se encuentra abolición del murmullo vesicular en región inferior de hemitórax izquierdo y crepitos superior al área de abolición, se ausculta disminución del frémito vocal táctil en este mismo hemitórax.

Caracterización del Caso Paciente masculino de 26 años de edad presenta cuadro respiratorio agudo caracterizado por tos seca constante, dolor en la región posteroinferior de ambos hemitórax y disnea.

Diagnósticos Diagnóstico Sindrómico: Dolor torácico Diagnóstico Semiológico: Derrame pleural Diagnóstico Etiológico: Derrame pleural paraneumónico.

Diagnósticos Diferenciales: Derrame pleural tuberculoso. Consolidación. Neoplasia pulmonar. LES. Cirrosis. Síndrome Nefrótico. IC. Pancreatitis aguda.

Firmas: Juan Elías Barrantes. Melissa Ginori. Brian Hidalgo.