“FRACTURAS TORACOLUMBARES: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. CURSO BIANUAL SAPCV: 2011 - 2012 CABA, 14 de Septiembre de 2011. “FRACTURAS TORACOLUMBARES: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. VÍAS DE ABORDAJE Y TIMING”. Pedro Luis BAZÁN

DECISIÓN DIAGNÓSTICO CORRECTO CLASIFICACIÓN AO. A B C

DECISIÓN DIAGNÓSTICO CORRECTO CLASIFICACIÓN AO. CLASIFICACIÓN VACCARO TRATAMIENTO PUNTOS Ortopédico <4 Ortopédico o Quirúrgico 4 Quirúrgico >4

DECISIÓN DIAGNÓSTICO CORRECTO CLASIFICACIÓN AO. CLASIFICACIÓN VACCARO CLASIFICACIÓN McCORMACK

A B C D E DECISIÓN DIAGNÓSTICO CORRECTO CUADRO NEUROLÓGICO CLASIFICACIÓN FRANKEL/ASIA. A B C D E

DECISIÓN DIAGNÓSTICO CORRECTO CUADRO NEUROLÓGICO Médico tratante

DECISIÓN DIAGNÓSTICO CORRECTO CUADRO NEUROLÓGICO Médico tratante Paciente

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO LESIÓN OSTEOLIGAMENTARIA INESTABILIDAD MECÁNICA CON DÉFICIT A.2 A.3 B C

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ABORDAJE POSTERIOR ABORDAJE ANTERIOR ABORDAJE COMBINADO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO VÍA ANTERIOR CIFOSIS > 30° COMPLEJO LIGAMENTARIO SANO A B

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO VÍA ANTERIOR

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO VÍA ANTERIOR

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO VÍA POSTERIOR LESIÓN DEL COMPLEJO LIGAMENTARIO LESIÓN CON ROTACIÓN A B C

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO VÍA POSTERIOR LESIÓN DEL COMPLEJO LIGAMENTARIO LESIÓN CON ROTACIÓN Instrumentación mono nivel

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO VÍA POSTERIOR LESIÓN DEL COMPLEJO LIGAMENTARIO LESIÓN CON ROTACIÓN Instrumentación corta

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO VÍA POSTERIOR LESIÓN DEL COMPLEJO LIGAMENTARIO LESIÓN CON ROTACIÓN Instrumentación larga

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO VÍA COMBINADA LESIÓN LIGAMENTARIA DÉFICIT DE COLUMNA ANTERIOR ROTACIÓN B.2 B.3 C.1

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO VÍA COMBINADA ALTERNATIVA CORPECTOMÍA EXTRA CAVITARIA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO VÍA COMBINADA ALTERNATIVA CORPECTOMÍA EXTRA CAVITARIA AUMENTACIÓN CON CEMENTO INDICACIÓNES: Fracturas osteoporóticas Hemangiomas sintomáticos Metástasis óseas osteolíticas Mieloma múltiple Otras Linfoma Espondilitis de Kummell Osteogénesis imperfecta FRACTURAS NO OSTEOPORÓTICAS Martínez-Quiñones, JV; Aso-Escario, J; Arregui-Calvo, R: Refuerzo vertebral percutáneo: vertebroplastia y cifoplastia. Procedimiento técnico. Neurocirugía 2005; 16: 427-440.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CIFOSIS >30° COMPROMISO DEL CANAL >50% IMPORTANTE CONMINUCIÓN CON DÉFICIT Borri, AE; Sanchez, A; Bazán, PL; Szmidt, VE: “Diagnóstico y tratamiento de las lesiones traumáticas de la columna toracolumbar y lumbar”. En Prensa.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO MOMENTO ANIMALES < 3 Hs. SERES HUMANOS: LESIÓN INICIAL LESIÓN SECUNDARIA FALTA EVIDENCIA I ó II

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO MOMENTO CONTROL DEL DAÑO

POLITRAUMATISMO LIBERACIÓN DE FACTORES INFLAMATORIOS. ATENCIÓN INICIAL ES FUNDAMENTAL FALLAS MULTIORGÁNICAS POR EFECTOS ADVERSOS TRAUMA ESPINAL 2 – 30% DE LOS PACIENTES 4% ESTABILIZACIÓN QUIRÚRGICA Schmidt, OI; Gahr, RH; Gosse, A; Heyde, CE: ATLS® and damage control in spine trauma. World Journal of Emergency Surgery 2009, 4:9.

POLITRAUMATISMO A B C D E ALGORITMO ATLS TRAUMA ESPINAL T I E M P O Control de vía aérea y protección cervical A Inconcientes TRAUMA ESPINAL Respiración y ventilación B Trauma torácico? Parrilla costal Dolor Circulación y control de la hemorragia C Trauma Abdominal? Retroperitoneo Pelvis Discapacidad D -Examen motor y sensitivo Reflejos Tono del esfinter anal Exposición E Rotar y evaluar columna.

DIAGNÓSTICO Estudio retrospectivo (567 pacientes) POLITRAUMATISMO . 8,1% sin diagnóstico inicial. Demora 14,6 días. 54% musculoesqueléticas, 14% nervios periféricos. El 7,9% eran raquídeas. CAUSAS: INEVITABLES (43,8%) Inestabilidad hemodinámica Alteraciones de la Conciencia EVITABLES (56,3%) Mala evaluación inicial Malas imágenes o mal interpretadas Inadecuado manejo clínico Buduhan, G; McRitchie, DI: “Missed Injuries in Patients with Multiple Trauma”. J Trauma. 2000;49:600–605.

DIAGNÓSTICO Estudio retrospectivo de 53 Fx tipo Chance en 8 años. En 1 caso se demoró 3 semanas presentando PARAPLEJÍA. CONCLUSIONES: Lesiones intra abdominales, preferentemente lesión de A. Mesentérica, ocurren en el 40% de las Fracturas por Flexo distracción. Las lesiones toracolumbares ocurren muchas veces en traumas de alta energía y pueden pasar inadvertidas y de esta manera incrementan la morbilidad. Este tipo de fractura pueden NO presentar cuadro neurológico, pero se asocian con lesiones de órganos abdominales Bernstein, MP; Mirvis, SE; Shanmuganathan, K: “Chance-Type Fractures of the Thoracolumbar Spine: Imaging Analysis in 53 Patients”. AJR 2006; 187:859–868.

DIAGNÓSTICO Estudio retrospectivo de 147 pacientes con fracturas toracolumbares en 9 años y seguimiento de 3 años. 19% presentaron lesiones sin diagnóstico inicial, ocasionada por complicaciones pulmonares (<0,001) . Para disminuir la demora se deberían realizar estudios radiográficos adicionales, asociados a la minuciosa y sistemática examinación. Las posibilidades terapéuticas de las fracturas toracolumbares no son distintas en los pacientes con o sin lesiones asociadas. Dai, LY; Yao, WF; Cui, YM; Zhou, Q: “Thoracolumbar Fractures in Patients with Multiple Injuries: Diagnosis and Treatment—A Review of 147 Cases.” J Trauma. 2004;56:348 –355.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO POLITRAUMATIZADOS TARDIO (> 72 Hs) VENTAJAS PROGRAMACIÓN COMPLICACIONES DESVENTAJAS ESCARAS TEP RESPIRATORIAS AUMENTA CARGA ANTIGÉNICA MAYOR PERMANENCIA EN CAMA DIFICULTAD DE MOVILIZACIÓN Stahe, PF; Flierl, MA; Moore, EE; Smith, WR; Beauchamp, KM; Dwyer, A: Advocating "spine damage control" as a safe and effective treatment modality for unstable thoracolumbar fractures in polytrauma patients: a hypothesis. Journal of Trauma Management & Outcomes 2009, 3 – 6.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO POLITRAUMATIZADOS TARDIO (> 72 Hs) INICIAL (< 24 Hs) VENTAJAS RÁPIDA ESTABILIDAD RAQUIDEA DISMINUYE CARGA ANTIGENICA MENOR RESTRICCIONES CONTROL NEUROLÓGICO Stahe, PF; Flierl, MA; Moore, EE; Smith, WR; Beauchamp, KM; Dwyer, A: Advocating "spine damage control" as a safe and effective treatment modality for unstable thoracolumbar fractures in polytrauma patients: a hypothesis. Journal of Trauma Management & Outcomes 2009, 3 – 6.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO POLITRAUMATIZADOS TARDIO (> 72 Hs) INICIAL (< 24 Hs) DESVENTAJAS AUMENTA FACTORES INFLAMATORIOS MAYOR PÉRDIDA SANGUINEA RESUCITACIÓN DIFICULTOSA HIPOTERMIA ACIDOSIS METABÓLICA COAGULOPATIA Stahe, PF; Flierl, MA; Moore, EE; Smith, WR; Beauchamp, KM; Dwyer, A: Advocating "spine damage control" as a safe and effective treatment modality for unstable thoracolumbar fractures in polytrauma patients: a hypothesis. Journal of Trauma Management & Outcomes 2009, 3 – 6.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO POLITRAUMATIZADOS TARDIO (> 72 Hs) INICIAL (< 24 Hs) COMPLICACIONES AGRAVACIÓN DE TRIADA MORTAL (HIPOTERMIA, ACIDOSIS y COAGULOPATIA) SEPSIS FALLA MULTI ORGÁNICA Stahe, PF; Flierl, MA; Moore, EE; Smith, WR; Beauchamp, KM; Dwyer, A: Advocating "spine damage control" as a safe and effective treatment modality for unstable thoracolumbar fractures in polytrauma patients: a hypothesis. Journal of Trauma Management & Outcomes 2009, 3 – 6.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO POLITRAUMATIZADOS TARDIO (> 72 Hs) INICIAL (< 24 Hs) “CONTROL DEL DAÑO” Stahe, PF; Flierl, MA; Moore, EE; Smith, WR; Beauchamp, KM; Dwyer, A: Advocating "spine damage control" as a safe and effective treatment modality for unstable thoracolumbar fractures in polytrauma patients: a hypothesis. Journal of Trauma Management & Outcomes 2009, 3 – 6.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO POLITRAUMATIZADOS “CONTROL DEL DAÑO” VENTAJAS MENOR PERDIDA SANGUINEA RÁPIDA ESTABILIZACIÓN RAQUIDEA DISMINUYE CARGA ANTIGÉNICA MENOR RESTRICCIÓN EN UTI POSIBLE RESUCITACIÓN BAJO RIESGO DE DETERIORO NEUROLÓGICO SECUNDARIO DESVENTAJAS 2DA CIRUGÍA FALLA DE MATERIAL INCOMPLETA LIBERACIÓN DE CANAL. Stahe, PF; Flierl, MA; Moore, EE; Smith, WR; Beauchamp, KM; Dwyer, A: Advocating "spine damage control" as a safe and effective treatment modality for unstable thoracolumbar fractures in polytrauma patients: a hypothesis. Journal of Trauma Management & Outcomes 2009, 3 – 6.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO POLITRAUMATIZADOS INDICACIONES LESIONES A3, B y C FIJACIÓN MINIMAMENTE INVASIVA LIBEACIÓN Y FIJACIÓN APORTE ANTERIOR EN SEGUNDO TIEMPO Schmidt, OI; Gahr, RH; Gosse, A; Heyde, CE: ATLS® and damage control in spine trauma. World Journal of Emergency Surgery 2009, 4:9.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CONTRAINDICACIONES SHOCK HIPOTERMIA COAGULOPATIA ACIDOSIS MORTALIDAD >90% Lo aconsejado sería no operar a pacientes que presenten estos datos clínicos: pacientes en shock que presentan hipotermia, coagulopatía y acidosis tienen tasas de mortalidad alta; un exceso de base < 10 mEq/l se asocia con tasa de mortalidad 40 a 70%l niveles de lactato > 2 mmol/l por más de 48Hs mortalidad 85%. De ser necesaria una cirugía secundaria sería conveniente realizarlo Schmidt, OI; Gahr, RH; Gosse, A; Heyde, CE: ATLS® and damage control in spine trauma. World Journal of Emergency Surgery 2009, 4:9.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CONTRAINDICACIONES SHOCK EXCESO DE BASE <10 mEq/l MORTALIDAD 40-70% un exceso de base < 10 mEq/l se asocia con tasa de mortalidad 40 a 70%l niveles de lactato > 2 mmol/l por más de 48Hs mortalidad 85%. Schmidt, OI; Gahr, RH; Gosse, A; Heyde, CE: ATLS® and damage control in spine trauma. World Journal of Emergency Surgery 2009, 4:9.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CONTRAINDICACIONES SHOCK EXCESO DE BASE <10 mEq/l LACTATO >2 mmol/l MORTALIDAD >85% niveles de lactato > 2 mmol/l por más de 48Hs mortalidad 85%. Schmidt, OI; Gahr, RH; Gosse, A; Heyde, CE: ATLS® and damage control in spine trauma. World Journal of Emergency Surgery 2009, 4:9.

COMPLETO Ó INCOMPLETO ESTABLE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO MOMENTO COMPRESIÓN MEDULAR DÉFICIT COMPLETO Ó INCOMPLETO ESTABLE INCOMPLETO INESTABLE Cx PROGRAMADA Cx URGENCIA!!