PREVENCIÓN DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO Sonny Navas Freire Jorge Saavedra Madeleine Sarmiento Katherine Villalva Veruska Villalva Carlos Villao Navas DÉCIMO CICLO CÁTEDRA GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

OMS “No existen fórmulas mágicas, pero si se combinan instrumentos más eficaces y asequibles para prevenir y tratar el cáncer cervicouterino será más fácil aliviar la presión que supone la enfermedad” Dra. Nathalie Broute, experta de la OMS en prevención y control del cáncer cervicouterino. Nueva versión de la guía Control integral del cáncer cervicouterino - Guía de prácticas esenciales 3 de diciembre de 2014 en la Cumbre Mundial del Cáncer, en Melbourne (Australia)

TASAS DE CÁNCER CERVICOUTERINO COMBATIR LAS DESIGUALDADES En los últimos 30 años han disminuido considerablemente en gran parte del PAÍSES DESARROLLADOS, gracias a los programas de cribado y tratamiento. PAÍSES EN DESARROLLO, han aumentado debido al acceso limitado a servicios de salud, a la falta de concienciación o a la ausencia de programas de cribado y tratamiento

PREVENCIÓN PRIMARIA Vacunación contra PVH a las niñas entre los 9 y los 13 años; el objetivo es que las niñas reciban la vacuna antes de que sean sexualmente activas.

PREVENCIÓN SECUNDARIA Acceso a mujeres >30 años a los medios tecnológicos disponibles, como: Inspección visual del cuello del útero tras la aplicación de ácido acético Pruebas de detección de PVH como método de cribado

PREVENCIÓN TERCIARIA Acceso de las mujeres de todas las edades al tratamiento y el manejo del cáncer, incluidas la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. Cuando el tratamiento curativo ya no es una opción, el acceso a tratamiento paliativo es crucial.

PREVENCIÓN PRIMARIA ADECUADA EDUCACION SEXUAL sobre todo en adolescentes para evitar el inicio precoz de las relaciones y la promiscuidad. CONCIENCIACION DEL USO DEL PRESERVATIVO: Para evitar ETS. EVITAR EL TABAQUISMO DIETA RICA EN ANTIOXIDANTES EVITAR EL USO PROLONGADO DE ACOS

VACUNAS La OMS ha certificado que se dispone de 2 vacunas frente al VPH y ha recomendado su aplicación universal: • Gardasil® (Merck / SPMSD) Vacuna tetravalente con VLPs de los tipos 6 (20 microgramos (µg)), 11 (40 µg), 16 (40 µg) y 18 (20 µg). Producida por tecnología recombinante DNA usando un sistema de expresión en esporas celulares de Saccharomyces cerevisiae CANADE 3C-5. Adyuvante: Sulfato amorfo de hidrofosfato de aluminio (0.225 miligramos (mg) de Al). VLPs  partículas inmunogénicamente iguales a los viriones nativos pero desprovistas de carga infectiva.

Gardasil®: INDICACIONES • Es una vacuna para uso a partir de los 9 años de edad para la prevención de: Lesiones premalignas (cervicales, vulvares y vaginales) y cáncer cervical causalmente relacionados con ciertos tipos oncogénicos del VPH Verrugas genitales (condilomas acuminados) relacionadas causalmente con tipos específicos de VPH.

POSOLOGÍA • De 9 a 13 años: Puede ser administrado de acuerdo con un esquema de 2 dosis (0,5 ml en los meses 0 y 6) ó 3 dosis (0.5 ml en los mes 0, 2 y 6). • De 14 años o más: Debe ser administrado de acuerdo a un esquema de 3 dosis (0.5 ml en los mes 0, 2 y 6). La 2ª dosis debe ser administrada al menos 1 mes después de la 1ª dosis y la 3ª dosis debe ser administrada al menos 3 meses después de la 2ª dosis. Gardasil® debe ser administrada por inyección intramuscular, el lugar preferente es el área deltoidea del brazo o el área anterolateral superior del muslo. No debe ser administrada intravascular ni intradérmica ni subcutánea.

Vacuna bivalente con VLPs de los tipos 16 (20 µg) y 18 (20 µg). • Cervarix® (GSK) Vacuna bivalente con VLPs de los tipos 16 (20 µg) y 18 (20 µg). Producida por tecnología recombinante DNA usando un sistema de expresión de Baculovirus en células Hi-5 Rix4446 derivadas de la Trichoplusia ni. Adyuvante: AS04, que contiene 3-0-desacyl-4’-monofosforil lípido A (MPL)3 (50 µg) e hidróxido de aluminio hidratado (Al(OH)3) (0,5 mg). INDICACIONES Es una vacuna para uso a partir de los 9 años de edad para la prevención de lesiones premalignas (cervicales, vulvares y vaginales) y cáncer cervical causalmente relacionadas con ciertos tipos oncogénicos del VPH

POSOLOGÍA Cervarix®: • De 9 a 14 años: Dos dosis cada una de 0.5 ml en los meses 0 y 6. Flexibilidad: Segunda dosis entre 5 y 7 meses después de la 1ª dosis • De 15 años en adelante: Tres dosis cada una de 0,5 ml en los meses 0, 1 y 6. Flexibilidad: Segunda dosis entre 1 y 2,5 meses después de la 1ª dosis. Tercera dosis entre 5 y 12 meses después de la 1ª dosis • Si a cualquier edad la 2ª dosis es administrada antes del 5º mes después de la 1ª dosis, la 3ª dosis debe ser siempre administrada. - IM DELTOIDEA-

PREVENCION SECUNDARIA DIAGNÓSTICO PRECOZ CITOLOGÍA: Ha demostrado una disminución en la incidencia y mortalidad del Ca de Cérvix en los últimos 20 años. Su objetivo es detectar lesiones precursoras como H-SIL ó L-SIL. CITOLOGÍA LIQUIDA: Es una citología de capa fina que mejora la lectura además de permitir realizar el test de detección de ADN del VPH diferidamente en la misma muestra. Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL), Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL),

TEST VPH: Se basa en la detección del ADN del VPH con alto riesgo tiene como dificultad encontrar un test apropiado para detectar un número optimo de tipos. Hibrid Capture II detecta 13 tipos con una sensibilidad del 80%. Tiene como desventaja que puede detectar mujeres con infección transitoria sin riesgo generando un excesivo seguimientos y angustia en las pacientes.

Condiciones para la toma citológica PRUEBA DE CRIBADO La citología cervical realizada en las condiciones adecuadas, sigue siendo el único método para el cribado de cáncer de cérvix que ha demostrado reducir la incidencia y mortalidad debida a esta enfermedad Condiciones para la toma citológica No realizarla durante la menstruación o ante cualquier otro tipo de sangrado. No realizarla durante la gestación, los 3 primeros meses postparto ni durante el periodo de lactancia materna, salvo situaciones especiales No realizarla si existe clínica de infección vaginal o uso de medicación intravaginal. En estos casos debe realizarse una toma de cultivo de flujo si se sospecha infección vaginal.

GEORGE PAPANICOLAOU: impulsor de la citología diagnóstica. Creo la 1era. Clasificación numérica, desde PAP clase I hasta PAP clase V. en 1948.

PAP Espátula de Ayre Cytobrusch

¿Cómo se toma el PAP?

PERIOCIDAD DE CITOLOGIAS INICIO DEL CRIBADO: A los tres años del inicio de relaciones sexuales ó a partir de los (18, 21, 25 años) en mujeres sexualmente activas. INTERVALOS: Mujeres sin factores de riesgo: Una citologìa anual y tras dos citologìas normales continuar cada tres años. En mujeres mayores de 65 años tras dos citologías normales se puede suspender el seguimiento. Mujeres con factores de riesgo  se la deben realizar ANUALMENTE.

PRUEBA COMPLEMENTARIA AL CRIBADO Determinación del VPH Esta prueba solo se realizará en función de los resultados de la citología y en el seguimiento postratamiento del CIN. En el caso de que la citología que motiva la determinación de VPH haya sido realizada en base liquida, no será necesario realizar una nueva toma, sino que se utilizará la misma muestra citológica. Condiciones para la toma de VPH: No realizarla durante la menstruación o ante cualquier otro tipo de sangrado. No aplicar ningún tipo de sustancia en el cérvix previamente a la recogida.

Cuándo se requiera una muestra para determinación de VPH se seguirá la siguiente técnica: Introducir la torunda seca (Reditub seco) suavemente en el canal endocervical realizando un giro de 360º y abarcar toda la Zona Transición. Es la misma zona de recogida que corresponde para la toma de la muestra en la citología. En los casos que se requiera realizar la citología y test de VPH a la vez, se realizará primero la citología.

PRUEBAS ADICIONALES PARA LA MUJER CON PAP ANORMAL Colposcopía Biopsia cervical: Biopsia colposcópica (con pinza) Curetaje endocervical Cono Biopsia: CONO LEEP CONO FRIO

COLPOSCOPIA Estudio superficie epitelial del cuello uterino Evalúa lesiones precancerosas y poder realizar biopsia dirigida.

CONO LEEP

PREVENCIÓN TERCIARIA Tratamiento del Ca. Cervico Uterino: Quirúrgico, Médico, Quimioterapia y la Radioterapia. Cuidados Paliativos

CIRUGÍA Extirpación Electro quirúrgica LEEP CÁNCER EN EL ÚTERO METÁSTASIS Extirpación Electro quirúrgica LEEP Histerectomía Simple o Radical La cervicectomía Radical La exenteración pélvica es la extirpación del útero, la vagina, el colon inferior, el recto o la vejiga La conización consiste en el uso del mismo procedimiento que la biopsia en cono (consulte Diagnóstico) para extirpar todo el tejido anormal. Este procedimiento puede usarse para extirpar el cáncer microinvasivo de cuello uterino. El LEEP es el uso de una corriente eléctrica que se transmite a través de un gancho de alambre fino. el que se extirpa el tejido. Este procedimiento puede usarse para extirpar el cáncer microinvasivo de cuello uterino. Una histerectomía es la extirpación del útero y el cuello uterino. La histerectomía puede ser simple, que consiste en la extirpación del útero y el cuello uterino, o radical, que consiste en la extirpación del útero, el cuello uterino, la parte superior de la vagina y el tejido que rodea al cuello del útero. Además, una histerectomía radical incluye una disección de los ganglios linfáticos pélvicos, que significa la extirpación de los ganglios linfáticos. Si es necesario, junto con la histerectomía, se practica una salpingo-ooforectomía bilateral. Esto es la extirpación de ambas trompas de Falopio y los ovarios. La cervicectomía radical es la cirugía para extirpar el cuello uterino que deja intacto al útero con vaciamiento de los ganglios linfáticos pélvicos. Puede utilizarse en mujeres jóvenes que desean preservar su fertilidad. Este procedimiento ha logrado aceptación como alternativa a la histerectomía.

TELERADIOTERAPIA El primer día de tratamiento, el técnico en radioterapia constatará una vez más la identidad, el plan terapéutico y el consentimiento informado de la paciente, le explicará el procedimiento y le mostrará el tomógrafo que se encuentra en el interior del búnker. Por lo general, se administrarán 25 tratamientos en el transcurso de 5 semanas.

. El radiooncólogo verá a la paciente una vez a la semana con motivo del «chequeo terapéutico», hará preguntas sobre los signos y síntomas y determinará si la paciente tolera el tratamiento y en qué grado. Le darán cita a la paciente para que regrese seis semanas después de completar la telerradioterapia. El médico la explorará y le examinará la vagina para determinar si ha sanado. 16. El equipo de oncología (el radiooncólogo y el ginecólogo) es el más indicado para valorar cualquier síntoma relacionado con la zona pelviana (la vagina, el intestino y la vejiga). Hay que comunicarles cualquier síntoma o signo que pueda parecer inusual o grave.

BRAQUIRADIOTERAPIA Serán promedio 4 sesiones ( entre 2 y 8) Paciente en quirófano le administraran un anestésico general. Se colocará una sonda en la vejiga Se realizará una exploración ginecológica. Con ayuda de un espéculo en la vagina, se colocarán unos dispositivos metálicos especiales en el interior del conducto cervical y alrededor del mismo en la vagina. Estos dispositivos contendrán las fuentes de radioactividad. Cuando se despierte la paciente, la llevarán al servicio de enfermedades infecciosas (una sala protegida). Le indicarán a la paciente que permanezca acostada boca arriba el tiempo que dure el tratamiento (aproximadamente dos días). La braquirradioterapia es la radioterapia administrada por una fuente de radiación emplazada cerca del tumor, esto es, dentro del útero y en la bóveda vaginal. Esta Hoja Práctica se ha incluido para que el dispensador de atención primaria o secundaria pueda explicar el procedimiento a la paciente antes de su ingreso en el hospital y la ayude a recuperarse cuando vuelva a casa. Durante el tratamiento: . La puerta de la sala permanecerá cerrada durante todo el procedimiento. La paciente deberá utilizar un orinal para defecar. Podrá comunicarse con el personal de enfermería por un enlace de audio y le servirán la comida en la cama. Podrá leer, escuchar la radio y ver televisión para distraerse, ¡lo importante es que guarde cama en permanencia! Se permitirá un número muy reducido de visitas. 14. Una vez finalizado el procedimiento, la paciente recibirá un sedante leve y le quitarán las fuentes de radiación así como los dispositivos. 15. En cuanto se recupere de los efectos sedantes, le darán el alta hospitalaria

BRAQUIRADIOTERAPIA EN DOSIS ELEVADAS El tratamiento comenzará usualmente en el curso de la tercera semana posterior al inicio de la telerradioterapia. tratamiento dura solamente una hora y se administra en régimen ambulatorio. Exploraciones Vaginales repetidas Se insertará en el útero una sonda braquirradioterápica de metal y se conectará con la unidad remota de Braquiradioterapia de carga diferida que contiene la fuente radioactiva. El tratamiento comenzará usualmente en el curso de la tercera semana posterior al inicio de la telerradioterapia. 2. Cada tratamiento dura solamente una hora y se administra en régimen ambulatorio. Puede realizarse bajo los efectos de un analgésico leve; rara vez se administra anestesia. 3. Tras el sondaje vesical, se realizarán repetidamente exploraciones vaginales con espéculo y manuales y se insertarán los separadores vaginales y el espéculo. 4. Se insertará en el útero una sonda braquirradioterápica de metal y se conectará con la unidad remota de braquirradioterapia de carga diferida que contiene la fuente radioactiva. 5. Se indicará a la paciente que permanezca en su sitio mientras el personal abandona la habitación. La paciente debe permanecer en la misma posición durante todo el tiempo que la irradien, proceso que lleva varios minutos.

CUIDADOS PALIATIVOS

TERAPIA DEL DOLOR

TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS MAS FRECUENTES

CASO CLINICO PACIENTE DE 30 AÑOS , 1 PARTO, ANTECEDENTES DE CONDILOMAS ACUMINADOS EN VULVA LOS CUALES YA HAN SIDO TRATADOS . HA TOMADO ANTICONCEPTIVOS ORALES DURANTE 3 AÑOS Y DESEA TENER OTRO HIJO DESPUES DE 2 AÑOS . UN PAP Y COLPOSCOPIA POSTERIOR DETERMINAN LA PRESENCIA DE UN CIN 1 CUALES ES LA CONDUCTA A SEGUIR? SE REALIZA HISTERECTOMIA PARCIAL SE PRACTICA UNA CONIZACION SE REALIZA PAP SEMESTRAL Y UNA COLPOSCOPIA ANUAL SE REALIZA PAP SEMESTRAL POR 5 AÑOS Y LE APLICA CERVARIX