PRONÓSTICO Y ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA JORGE LUIS ACOSTA REYES EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA U de A

PRONÓSTICO Es la predicción del curso de la enfermedad una vez ésta inicia. Usualmente, se mide desde el momento del diagnóstico, pero esto es variable y poco preciso. Puede expresarse en mortalidad o en supervivencia en términos del tiempo. También como recaídas o recurrencia de la condición.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Pronóstico de la enfermedad sin intervenciones o cuidados médicos. Importancia: Describir la severidad de la enfermedad y establecer prioridades para programas de salud. Responder preguntas de los pacientes. Establecer una línea basal para comparar tratamientos nuevos.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD FASE PRECLÍNICA Inicio biológico: casi nunca identificado. Evidencia patológica: sólo si se busca. FASE CLÍNICA. Signos y síntomas Búsqueda de atención médica. Diagnóstico. Tratamiento.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Experimento Tuskegee (Alabama, USA) 1932 a 1974 399 negros con sífilis Penicilina 1947 El Informe Belmont. “Principios y guías éticas para la protección de los sujetos humanos de investigación”

CURSO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD Es la evolución (pronóstico) de una enfermedad que está siendo tratada, de manera que la HNE ha sido afectada. A veces los pacientes pueden tener los signos y síntomas pero no consultan, por lo que no son diagnosticados.

CURSO NATURAL DE LA ENFERMEDAD Gordis L. 1996 INICIO BIOLÓGICO EVIDENCIA PATOLÓGICA SI SE BUSCA SIGNOS Y SÍNTOMAS BÚSQUEDA DE ATENCIÓN MÉDICA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO FASE PRECLÍNICA FASE CLÍNICA DESENLACE A P S M D T ini

FACTORES DE RIESGO VS. FACTORES PRONÓSTICOS No son necesariamente los mismos: Baja presión arterial Disminuye riesgo de IAM. Pero durante un IAM, es un signo de mal pronóstico. Algunas veces son los mismos: Edad Aumenta el riesgo de IAM. Aumenta el riesgo de muerte.

FACTORES DE RIESGO VS. FACTORES PRONÓSTICOS Grandes diferencias en: Pacientes: RIESGO: gente sana. PRONÓSTICO: gente enferma. Desenlaces: RIESGO: inicio de la enfermedad. PRONÓSTICO: consecuencias de la enfermedad.

FACTORES DE RIESGO VS. FACTORES PRONÓSTICOS SANO INICIO DEL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO DESENLACES MUERT E RE-INFARTO RECUPERACIÓN Fletcher y Fletcher, 2005 Factores de riesgo Edad Hombre Tabaco HTA Dislipidemia Sedentarismo Factores pobre pronóstico Edad Mujer Tabaco Hipotensión Infarto anterior Falla cardiaca

ESTUDIOS DE PRONÓSTICO Estudios poblacionales con una detallada descripción de los pacientes y el sitio de desarrollo. Inicio del estudio especificado en el tiempo del curso de la enfermedad. Tiempo de seguimiento. Medición de desenlaces.

ESTUDIOS DE PRONÓSTICO PACIENTES Población y situación geográfica definidas. Registros poblacionales. Algunos son muestras más pequeñas: es importante la completa descripción de las características de los pacientes, el sitio donde se desarrolló el estudio, y cómo se realizó la muestra. GENERALIZACIÓN DE LOS RESULTADOS.

ESTUDIOS DE PRONÓSTICO TIEMPO DE INICIO: “tiempo cero” Bien definido: inicio de los síntomas, diagnóstico, o inicio de tratamiento PARA TODOS LOS PACIENTES DE LA COHORTE. Puede cambiar el pronóstico: mujer con CA mama. Inicio de la enfermedad 1987 Muerte en 1995. Tiempo de inicio de la cohorte: con dx por síntomas (1991) Supervivencia de 4 años. Por diagnóstico precoz (1989): supervivencia 6 años.

ESTUDIOS DE PRONÓSTICO 1987 SUPERVIVENCIA Inicio biológico DX y TTO Muerte DX PRECOZ y TTO 1991 1995 1989

ESTUDIOS DE PRONÓSTICO TIEMPO DE SEGUIMIENTO El tiempo suficiente para que los pacientes desarrollen el desenlace o desenlaces de interés. Si no es así, se subestimará la verdadera incidencia de los eventos. Depende de la enfermedad.

ESTUDIOS DE PRONÓSTICO DESENLACES Deberían incluir el rango completo de las manifestaciones de la enfermedad, las importantes para el paciente. M: Muerte E: Enfermedad M: Malestar D: Discapacidad I: Insatisfacción

DESCRIPCIÓN DE PRONÓSTICO Definición Supervivencia a los 5 años % de pacientes que sobreviven 5 años desde un punto del curso de su enfermedad. Fatalidad o mortalidad % de pacientes con una enfermedad que mueren por ella. Mortalidad específica por la enfermedad Número de personas por 10.000 (o 100.000) habitantes que mueren de una enfermedad específica. Respuesta % de pacientes que muestran evidencia de mejoría después de una intervención. Remisión % de pacientes que entran en una fase en la que la enfermedad ya no es detectable. Recurrencia % de pacientes que presentan nuevamente la enfermedad después de un intervalo de tiempo sin ella TASAS:

ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA Las tasas no dan una información completa: no estiman la probabilidad de un desenlace en un punto en el tiempo. Además, no todos los pacientes permanecen en el estudio.

ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA Tiempo que tarda en producirse una enfermedad Tiempo que tarda en manifestarse un síntoma Sufrir una recidiva Tiempo que funciona adecuadamente una prótesis de cadera

ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA Tiempo transcurrido hasta un evento (time to event) no es cualitativo ni cuantitativo Si se ha producido o no el suceso (dicotómico) Cuanto tiempo ha tardado en llegarse al desenlace (cuantitativo) (Desenlaces que solo ocurren una vez)

ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA Método de Kaplan-Meier: estima la probabilidad de supervivencia individual acumulada a lo largo del tiempo Asume que todos los sujetos se comportan de la misma manera sin importar si presentan el evento (censurados)

Ejemplo 11 pacientes recayeron a los 6, 8, 10, 11, 12, 13, 13 22, 32, 34, 36 8 vivos, contribuyendo con 3,7,7,11,14,16,20, 20 meses de observación 1 se retiró a los 11 meses

ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA Test del Log-Rank: comparar dos o más curvas de supervivencia Hipótesis nula: los grupos comparados presentan igual supervivencia globalmente (no hay diferencias)

ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA Regresión de Cox (modelos de riesgos proporcionales) PREDICTOR 1 PREDICTOR 2 DESENLACE: SUPERVIVENCIA A TIEMPO t PREDICTOR 3 … PREDICTOR n

Regresión de Cox Está indicado su uso cuando la variable dependiente esté relacionada con la supervivencia de un grupo de sujetos o, en general, con el tiempo que transcurre hasta que se produce en ellos un evento Valora simultáneamente el efecto independiente de una serie de variables explicativas (factores pronósticos) sobre la supervivencia

Regresión de Cox Hazard: corresponde a una tasa instantánea, que conceptualmente sólo requiere una duración de tiempo infinitesimal (instantánea) para que ocurra el evento Hazard ratio: expresa cuantas veces es mas rápida la ocurrencia de un evento en un grupo que en el otro (estima tasas, no proporciones): expresa la rapidez relativa con la cual un paciente pasa de un estado a otro

GRUPO A GRUPO B Años Estado 1,5 Vivo 2 Muerto 3,5 4 Perdido 5 Grupo A: Hazard a los 2 años: 1/5=0,2 Grupo B: Hazard a los 2 años: 2/6=0,33 Referencia el grupo A HR=0,33/0,2=1,67

ANÁLISIS CRÍTICO DE UN ARTÍCULO DE PRONÓSTICO VALIDEZ INTERNA: ¿Los resultados son válidos? RESULTADOS: ¿Cuáles son los resultados? VALIDEZ EXTERNA: ¿puedo aplicar los resultados a mi paciente?

VALIDEZ INTERNA ¿Fue una muestra representativa y bien definida de pacientes en un momento similar en el curso de la enfermedad? ¿El seguimiento fue suficiente y completo? ¿Los criterios del desenlace fueron objetivos y no estaban sesgados? ¿Se llevó a cabo un ajuste para los factores pronósticos importantes?

RESULTADOS ¿Qué tan probables fueron los desenlaces en el tiempo? ¿Qué tan precisos fueron las estimaciones de la probabilidad?

VALIDEZ EXTERNA ¿Los pacientes y su manejo fueron similares a mi paciente? ¿El Conducen directamente los resultados a seleccionar o a evitar el tratamiento? ¿Son útiles los resultados para tranquilizar o aconsejar a los pacientes?