Trastornos de Ansiedad Son de los trastornos psiquiátricos de mayor prevalencia Importante causa de disfuncionamiento Los tratamientos disponibles son de los más eficaces en la medicina clínica Inter-juego entre aspectos genéticos y experienciales

Trastornos de Ansiedad Ansiedad: Miedo fuera de proporción para el contexto de la situación vital En los últimos 15 años, se han mantenido relativamente estables en su ubicación nosográfica

T. de Ansiedad-Clasificación Trastorno de Angustia con o sin Agorafobia Agorafobia sin historia de Trastorno de Angustia Fobia específica Fobia Social Trastorno Obsesivo-Compulsivo Trastorno por Estrés Postraumático Trastorno por Estrés Agudo Trastorno de Ansiedad Generalizada Trastorno de Ansiedad debido a Enfermedad Médica Trastorno de Ansiedad inducido por Sustancias Trastorno de Ansiedad no Especificado

Trastorno de Angustia (Pánico) Se introduce como trastorno específico en el DSM III (1980) El DSM IV lo define como: Ataques de pánico recurrentes, inopinados, y preocupación persistente por tener otros ataques o en relación con las consecuencias de los mismos, o cambio significativo en el comportamiento, vinculado con los ataques

T. De Angustia-Epidemiología Prevalencia: 1,5% a 3,5% Entre 1/3 y 1/2 tienen también Agorafobia Edad de Inicio: Adolescencia tardía o adultez temprana Sexo: Más frecuente en mujeres (relación 2 a 1)

T. De Angustia-Comorbilidad 50%-65% con T. Depresivo Mayor 15%-30% con Fobia Social 8%-10% con T. Obs-Compulsivo 10%-20% con Fobia Específica 25% con T. Ansiedad Generalizada También frecuente con Abuso de Sustancias

T. De Angustia - Aspectos Bioquímicos Amígdala: principal mediador de las respuestas al estrés “Desacople” del sistema NA y el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal Desregulación de sistemas Noradrenérgico, serotoninérgico y gabaérgico

T. de Angustia-Genética Se desconoce el modo de transmisión Susceptibilidad: ¿para un trastorno específico o cualquier trastorno de Ansiedad? Heredabilidad estimada entre 0,3 y 0,6 T. de Angustia en fliares. con el trastorno, es 4 a 10 veces más frecuente que en controles

T. de Angustia-Aspectos dinámicos Modelo vulnerabilidad-estrés. Factores de estrés “gatillan” el inicio Se puede identificar un patrón de ansiedad en la socialización, dificultades en el manejo de la agresividad, sentimientos de frustración o resentimiento, padres percibidos como poco “continentes” Fuerte asociación con pérdidas parentales tempranas En mujeres, frecuente historia de abuso físico o sexual

T. de Angustia-Clínica Presencia de crisis de angustia recidivantes e inesperadas, seguidas de la aparición, durante un período de como mínimo un mes, de preocupaciones persistentes por la posibilidad de padecer nuevas crisis y por sus posibles implicaciones o consecuencias, o bien un cambio comportamental significativo relacionado con las crisis No se debe al efecto de una sustancia o de una enfermedad médica Presencia o no de agorafobia (T. de Angustia con o sin Agorafobia)

T. de Angustia-Clínica El ataque de Pánico es la característica principal: Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañado de síntomas físicos y cognitivos, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos

T. de Angustia-Clínica Síntomas: palpitaciones, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de ahogo, sensación de atragantarse, opresión o malestar torácico, náuseas o molestias abdominales, inestabilidad, mareo o desmayo, parestesias, sensación de irrealidad, miedo a perder el control o volverse loco, miedo a morir

T. de Angustia-Clínica Tres tipos de crisis de angustia: 1- Inopinadas: espontánea, sin desencadenantes ambientales 2- Más o menos relacionadas con una situación: tiene más probabilidad de aparecer en determinados contextos, pero no invariablemente 3- Situacionales: se asocian invariablemente con la exposición a un desencadenante ambiental

T. de Angustia-Clínica Agorafobia: Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar pueda resultar difícil o donde, en caso de presentar una crisis, pueda no disponerse de ayuda Estas situaciones se evitan, se resisten con malestar o ansiedad significativos, o se hace indispensable la presencia de un acompañante para soportarlas

T. de Angustia-Dg. Diferencial Con enfermedades médicas : -Trastornos endócrinos (Hipo o hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, feocromocitoma) -Trastornos neurológicos: epilepsia, disfunción vestibular -Trastornos cardio-pulmonares (arritmias, EPOC, asma) -Secundario a sustancias (lícitas o ilícitas)

T. de Angustia-Dg. Diferencial Elementos orientadores de causa médica subyacente: -Crisis atípicas -Inicio tardío -Síntomas o signos físicos sugestivos de enfermedad médica

T. de Angustia-Dg. Diferencial Con otros trastornos psiquiátricos: -Los ataques de pánico aislados pueden presentarse en otros trastornos de ansiedad -La ansiedad acompaña a diversos trastornos psiquiátricos

T. de Angustia-Paraclínica Orientada en función de la clínica E.C.G. Rutinas Perfil tiroideo

T. De Angustia-Conducta Manejo de la crisis: -Proporcionar al paciente un ambiente tranquilizador - Brindarle información sobre las crisis: -Son autolimitadas -Tienen tratamiento específico -Tienen expresión fisiológica, pero no ponen en riesgo la vida

T. De Angustia-Conducta Evaluar necesidad de intervención farmacológica En agudo: benzodiacepinas de alta potencia y rápida absorción: Alprazolam 0,5 a 1 mg. v/o Luego de la crisis, expectativa aprehensiva por temor a la recurrencia. Pueden mantenerse las bzd. hasta la consulta con el psiquiatra

T. De Angustia-Conducta El tratamiento específico será realizado por el especialista Mejores resultados con tratamiento combinado: biológico y psicológico

Tratamiento farmacológico La elección del tratamiento requiere de una adecuada valoración: inicio, duración, patologías asociadas Considerar en función del perfil del fármaco y posibles efectos secundarios Historia familiar de tratamiento y antecedentes de buena respuesta a fármacos específicos

Tratamiento farmacológico Primera línea: ISRS -Comenzar con dosis bajas (los pacientes con pánico son más sensibles a los fármacos) -Aumentos graduales hasta alcanzar dosis terapéuticas -Advertir sobre latencia y efectos secundarios más frecuentes -Aproximadamente 60% de respuesta

Tratamiento farmacológico Benzodiacepinas: asociadas o como primera opción Si se requiere rápido efecto o hay respuesta parcial a los ISRS De preferencia de alta potencia

Tratamiento farmacológico Venlafaxina: Potente efecto anti-pánico, a dosis menores que las antidepresivas, en general, de segunda línea Otras opciones: tricíclicos, IMAO

Tratamiento farmacológico Se recomienda mantener el tratamiento por lo menos un año luego de la mejoría sintomática El retiro del fármaco debe ser lento y gradual En caso de reaparecer las crisis: reiniciar el tratamiento farmacológico

Tratamiento psicoterapéutico T. cognitivo-conductual: altamente eficaz Adaptada al paciente y a los síntomas dominantes: -Psicoeducación -Control de la respiración y relajación muscular -Reestructuración cognitiva -Exposición (situacional o enteroceptiva)

Curso y Pronóstico Curso fluctuante Los pacientes con tnos. crónicos, muestran un patrón de exacerbaciones y remisiones En 10 años: - 30% están bien - 40-50% han mejorado, pero persisten con algún síntoma - 20-30% están igual o peor