GRUPOO LEVIR OBJETIVO TB 2 "Fortalecer la prevención de riesgos de infección por tuberculosis en hospitales"

Control de Infecciones en el Área Hospitalaria Dr. Hospital 2009

El Problema de la Transmisión de TB en los Hospitales 1ra Parte El Problema de la Transmisión de TB en los Hospitales

Repasando términos Transmisión Persona transmisora Tuberculosis BK (+) Incidencia – tasa de incidencia Prevalencia TB-MDR, TB-XDR Personal de salud Bioseguridad Control de Infecciones

OBJETIVOS DE LA SECCION Ser consciente, que existe riesgo de transmisión de TB en los hospitales en el PERU. Este riesgo se puede disminuir, si el personal de salud reconoce este riesgo, e implementa y ejecuta adecuadamente un Plan de control de infecciones en TB en su hospital.

¿Cual es la magnitud del Problema?

Tasa de TB nuevos y recaídas por 100 000 habitantes 0 - 24 25 - 49 50 - 99 100 or more No report Fuente: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2006.

Prevalencia de tuberculosis en las Américas (2004) Total: 295.640 El 7% de la carga de TB corresponde a Canadá y los Estados Unidos, el 75% corresponde a los 10 países priorizados y el 18% al resto de países de la Región. Perú Brasil > 60% Fuente: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2006.

Transmisión de TB en los hospitales en Perú Brote de TB en el Personal de laboratorio del Hospital Guillermo Almenara el año 1997 Hospital A. Loayza encuentra una prevalencia de 16% de TB en pacientes en un ambiente de medicina interna 2001 Hospital Dos de Mayo se evidencia una incidencia de 42%, TB-MDR en pacientes con coinfección TB-VIH.1999 Hospital Carrión del Callao, demuestra incidencia creciente de infección TB en personal de salud, relacionada al tiempo de exposición. 2005 En Latinoamérica: Hospital Muñiz de Argentina en 1997 que tenía mas de 500 casos de TB MDR Río de Janeiro entre 1993 y 1994 que encontraron altas tasas de TB entre los pacientes hospitalizados

¿Como se transmite la TB?

Cuando alguien respira En ese ambiente Se puede infectar…… Un paciente bacilífero (+), elimina 100 a 10,000 millones de bacilos/día Permanecen en el Ambiente por Horas……. Hablar, cantar Toser…. Cuando alguien respira En ese ambiente Se puede infectar…… Granuloma en Tejido pulmonar Puede Enfermedad

Único reservorio es el ser humano

Se transmite de persona a persona por vía respiratoria La TB puede localizarse en diversos órganos, pero la forma que con mayor frecuencia se transmite es la TB Pulmonar

Factores de transmisión Oportunidad del Diagnostico Ambiente Ventilación Radiación (luz solar) Concentración de Gotitas infecciosas Oportunidad del Diagnostico Fuente Llegada Inicio del tratamiento BK (+), BK (+++) Virulencia del M. TB Intensidad tos Resistencia del huésped Patogénesis Huésped Enfermo

El enfermo de tuberculosis Síntomas leves Enfermedad avanzada Perdida de peso considerable, expectoración con sangre Sintomático respiratorio En ambas condiciones, se puede transmitir la TB

La Tuberculosis multidrogo resistente Reconocida también como TB-MDR Es producida por cepas de M. tuberculosis que son resistentes a INH y RFP

Progresión de la TB-MDR y retratamientos ofrecidos No hay diferencia en la transmisión si el enfermo tiene TB simple o TB MDR

Ambientes con escasa ventilación y hacinados favorecen la transmisión

Son susceptibles de enfermar en los hospitales Todas las personas, que ingresen al hospital Son mas susceptibles: Inmunosuprimidos Infección VIH Diabéticos Niños Ancianos Personas en tratamiento con Corticoides Otras causas de inmunosupresión Personas en contacto cercano Familiares Personal de Salud

El PS es mas susceptible si desconoce las medidas de control de infecciones Consulta ambulatoria En hospitalización

¿Como disminuye el riesgo de transmisión?

Implementándose adecuadamente el Plan de CI de TB en los Hospitales En diversos servicios del país, se han comenzado a implementar planes con variables niveles de éxito.

Implementándose adecuadamente el Plan de CI de TB en los Hospitales Se que debo hacer Conozco las áreas de mayor riesgo de transmisión de TB en mi hospital Conozco mis responsabilidades Conozco las Normas de CI en TB Conozco a los otros responsables del Control de TB, para mejoramiento de los ambientes como para demandar mi respirador N95 (si lo necesito) Conozco los indicadores de monitorización del Plan de CI en TB Conozco y asisto a las reuniones de capacitación

Transmisión de TB en Hospitales

El Plan de Control de Infecciones en TB debe de incluir las siguientes medidas 1 2 Personal de Salud 3 Paciente Establecimiento Medidas Administrativas Medidas de Control Ambiental Medidas de Protección Personal

Objetivos de las principales estrategias de control de Infecciones TB PRIORIDAD TIPO DE MEDIDA OBJETIVO PRIMERA Control Administrativo Reducir la exposición del trabajador y pacientes al Mycobacterium tuberculosis SEGUNDA Control Ambiental Reducen la concentración de las partículas infectantes TERCERA Protección Respiratoria Brinda mayor protección personal, siempre y cuando se hayan implementado las primeras dos medidas

Prevenir la transmisión de infecciones en el Hospital PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO EN HOSPITALES Precauciones estándar Precauciones basadas en la transmisión

conocidos o sospechosos de estar infectados con patógenos importantes Aplicable al cuidado de todos los pacientes Precauciones estandar Aplicable a pacientes conocidos o sospechosos de estar infectados con patógenos importantes Precauciones basadas en la transmisión

Precauciones estandar Sangre Precauciones estandar Fluidos corporales, secreciones y excreciones Piel no intacta Reducir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes de infección reconocidas y no reconocidas en el Hospital Membranas mucosas

Precauciones estandar Higiene de manos Lavar las manos después de tocar: sangre fluidos corporales excreciones objetos contaminados Desinfectar las manos después de tocar independientemente de haber usado guantes o no

Precauciones estandar Guantes Poner guantes cuando se vaya a tocar: sangre fluidos corporales secreciones excreciones objetos contaminados membranas mucosas piel no intacta Cambiar guantes para diferentes procedimientos en el mismo paciente

Precauciones estandar Mascara y protección ocular Proteger membranas mucosas de ojos, nariz y boca cuando se van a realizar procedimientos que generen salpicaduras de sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones

Precauciones estandar Mandilón Usar un mandilón limpio durante procedimientos que generen salpicaduras de sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones. Inmediatamente después del procedimiento quitarse el mandilón y lavarse las manos.

Precauciones estandar Equipos Control ambiental Ropas

Precauciones estandar Prevención de accidentes percutaneos No reencapuchar agujas usadas, o al menos, nunca usar las dos manos No quitar las agujas de las jeringas descartables Colocar las agujas y jeringas, así como otros objetos cortantes en un contenedor resistente a punciones

Precauciones basadas en la transmisión Precauciones de transmisión aérea Precauciones basadas en la transmisión Precauciones de goticulas Aplicable a pacientes confirmados o sospechosos de estar infectados o colonizados con patógenos altamente transmisibles o epidemiologicamente importantes Precauciones de contacto

Precauciones basadas en la transmisión SÍNDROME CLÍNICO PATÓGENOS POTENCIALES PRECAUCIONES Diarrea probable causa infecciosa en un paciente incontinente adulto con antecedente de uso de antibiótico Patogenos entericos Clostridium difficile Contacto Meningitis Neisseria meningitidis Goticulas Rash generalizado petequias / equimosis con fiebre vesicular maculopapular con coriza y ºF Varicela Rubeola (Sarampion) Aéreo y contacto Aéreo Infección de piel o herida Absceso o herida con drenaje que no puede ser cubierta Staphylococcus aureus Streptococcus del grupo A

Precauciones basadas en la transmisión SÍNDROME CLÍNICO PATÓGENOS POTENCIALES PRECAUCIONES Infecciones respiratorias infiltrado en lobulo superior, VIH- infiltrado pulmonar y VIH+ tos paroxistica y persistente bronquiolitis y croup M. tuberculosis Bordetella pertussis virus SR o parainfluenza Aéreo Goticulas Contacto Riesgo de MO - MDR infección o colonización con MO - MDR infección de piel, herida u orina en un paciente con antecedente de permanencia en un Hospital con MO - MDR bacterias resistentes

Precauciones basadas en la transmisión Precauciones de transmisión aérea Sarampión Varicela (incluyendo zoster diseminado) Tuberculosis

Precauciones basadas en la transmisión Precauciones de transmisión aérea Ubicación del paciente: Habitación con presión negativa 6 a 12 cambios de aire por hora Descarga del aire fuera de las habitaciones o filtro Mantener la puerta cerrada

Precauciones basadas en la transmisión Precauciones de transmisión aérea Protección respiratoria Usar respirador (eficiencia de filtrado de 95%) al entrar a la habitación Personas susceptibles para Sarampión y Varicela no deben entrar

Precauciones basadas en la transmisión Precauciones de transmisión aerea Transporte del paciente Limitar las salidas fuera del cuarto Si es necesario movilizarlo, debe usar una mascarilla quirúrgica

PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO EN HOSPITALES Prevenir la transmisión de infecciones en el Hospital

Control de Infecciones y Bioseguridad Son las diversas estrategias y acciones cuyo objetivo es la prevención de la transmisión de las infecciones al interior de los establecimientos de salud/instituciones cerradas, etc. Bioseguridad Procedimientos y acciones encaminadas a la prevención de la transmisión de infecciones en el laboratorio y además busca evitar la contaminación de la muestra a procesar

TBC Pronto Diagnóstico (captar y examinar al sintomático respiratorio) Inicio del tratamiento al más corto plazo Medidas de aislamiento respiratorio hasta que reduzca su baciloscopía y haya mejoría clínica. En MDR hasta que baciloscopía sea negativa Evitar procedimientos que causen o diseminen secreciones respiratorias

Medidas de Protección Personal 1ra Parte Medidas de Protección Personal

Medidas de protección respiratoria personal Consultorios de Odontología Sala de RX Salas de espirometría se usan exclusivamente en áreas de alto riesgo. 48

Medidas de protección respiratoria personal Salas de Broncofibroscopia U.C.I. Salas de Autopsias se usan exclusivamente en áreas de alto riesgo. 49

Medidas de protección respiratoria personal Sala de Emergencia Salas de esputo Inducido Salas de Medicina General se usan exclusivamente en áreas de alto riesgo. 50

Medidas de protección respiratoria personal Intervenciones quirúrgicas En pacientes con TB Salas de Infectología Ambulancias se usan exclusivamente en áreas de alto riesgo. 51

Respiradores versus Mascarillas Respirators vs. Masks 52

RESPIRADORES N 95 Cuerpo Barra Metálica de ajuste Elástico 53

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IMPORTANTE: saber colocarnos el respirador 55

Ubicar el Centro de la Pieza nasal y Doblarla Find center of nose piece and bend 56

Abrir el Respirador Open respirator 57

Colocar los Tirantes en la Parte Posterior de la Mano Place straps on back of hand 58

Colocar el Respirador en la Cara Place respirator on face 59

Colocar el Tirante por Encima de la Cabeza Pull top strap over head 60

Colocar el Tirante sobre la Corona de la Cabeza Place top strap on crown of head 61

Colocar el Tirante Inferior por Encima de la Cabeza Pull lower strap over head 62

Colocar Tirante en la Nuca Place strap at base of head 63

Oprimir el Clip Metálico para Asegurar a la Nariz Pinch metal clip around nose 64

Jalar el Respirador sobre el Mentón Pull respirator over chin 65

Revisar Si Existe un Escape Check for major leaks 66

Prueba Cualitativa de Ajuste Primero la prueba de sensibilidad Escafandra VITREX Nebulizador 67

¿Como se deben guardar los respiradores? 68

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Medidas de Control Administrativo

Medidas de Control administrativo Disminuir el riesgo de transmisión de TBC Medidas de gestión

Disminución de la exposición De quienes: Del trabajador de salud De los pacientes y familiares

Disminución de la exposición Como: Diagnostico temprano (captar y examinar a sintomático respiratorio)

Disminución de la exposición Como: Colocar mascarilla quirúrgica a los pacientes con diagnóstico TB o sospecha de TB. Aislamiento de pacientes con sospecha de TB.

Disminución de la exposición Como: Implementación inmediata de un tratamiento antituberculoso adecuado

Medidas de control administrativo Practicas de trabajo eficaces Plan de control Evaluación de riesgo Información, educación y comunicación Monitoreo en el personal

2. Evaluar los tiempos requeridos para el diagnostico y tratamiento de pacientes con TBC Hospitalización Inicio del Tratamiento Diagnostico clínico Solicitud de BK Recepción de muestra en el laboratorio Reporte de BK positivo T7 T7. La hospitalización y el tratamiento

T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 Inicio del Tratamiento Recepción de Reporte de Hospitalización Inicio del Tratamiento Diagnostico clínico Solicitud de BK Recepción de muestra en el laboratorio Reporte de BK positivo T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7

1. Identificación y diagnostico tempranos En pacientes ambulatorios En todo paciente que va a ser hospitalizado

2. Recolección, procesamiento y reporte oportuno de BK en esputo

3. Promover el tratamiento ambulatorio de pacientes con TBC

4. Aislamiento hospitalario

Aislamiento hospitalario normas de aislamiento Presión de aire negativa Seis a doce recambios de aire por hora Eliminación del aire hacia el exterior

Aislamiento hospitalario Cumplimiento de las normas de aislamiento Alternativa: ubicar al paciente con otro paciente similar, a menos que tenga TBC-MDR No ubicar al paciente con otros de diferente patología

Aislamiento hospitalario Suspensión del aislamiento Tres BK negativos en diferentes días Mejoría clínica Tratamiento adecuado directamente supervisado

Aislamiento hospitalario Separación de pacientes ambulatorios en consultorios externos y en servicios de apoyo al diagnostico (laboratorio y radiografía)

Procedimientos que producen tos Evaluar la necesidad de realizar el procedimiento. Realizarlos en áreas que cumplan los requerimientos de presión negativa y recambios de aire. Los trabajadores de salud deben usar protección respiratoria.

Al personal de salud Transmisión y patogenia del M. tuberculosis Ambientes o servicios con mayor riesgo de transmisión de TB Personas con mayor riesgo de contraer TB Prevención y control de infecciones en TB Importancia del chequeo médico anual Buscar Sintomáticos respiratorios entre el P.S.

A los pacientes y familiares Como se transmite Identificación de sintomáticos respiratorios Consecuencias de tratamiento irregular o abandono Protección respiratoria Vigilancia comunitaria

Medidas de Control Ambiental

Transmisión de TBC intrahospitalaria Gran problema de salud publica, numerosos brotes en hospitales, también suceden en albergues, penales En el Peru: una alta incidencia de TBC en trabajadores de salud (17% en un estudio en Hospital Daniel Carrión)

La Transmisión de la Tuberculosis Probabilidad de transmisión: La concentración de núcleos de gotitas infecciosas en el aire Duración de la exposición

La Transmisión de la Tuberculosis La concentración de núcleos de gotitas infecciosas en el aire Depende de: Número de bacilos TB generados por un paciente Número de pacientes en la zona de exposición Grado de ventilación de la zona de exposición

Neumología

Emergencia

Salas de Infectología

Salas de espera en, consultorios externos, PCT, Rayos X, etc

Consultorio de Broncoscopía

Salas de hospitalización de medicina interna

Las Medidas de Control Ambiental Prevención de la transmisión de la TB Las Medidas de Control Ambiental Objetivo: Disminuir la concentración de gotitas infecciosas y controlar la direccionalidad y el flujo de aire Modalidades: Ventilación natural Ventilación mecánica Luz Ultravioleta

Las Medidas de Control Ambiental Prevención de la transmisión de la TB Las Medidas de Control Ambiental Protegen a: Los pacientes que acuden al hospital y sus familiares Los trabajadores de salud del hospital

La Ventilación en nuestra realidad

Maximización de la ventilación natural 1. Área y diseño de ventanas

Maximización de la ventilación natural 2. Ubicación de ventanas/puertas. Flujo de aire con ventanas abiertas ventanas abiertas Puerta Cama

Maximización de la ventilación natural 3. Exposición al aire prevalente

Maximización de la ventilación natural 4. Re-ubicación de salas (salas de espera) Ventilación deficiente Ventilación mejorada Cambios en área de sala de espera de pacientes

Bueno Malo Al aire libre Encerrado adentro

Bueno Malo Al aire libre Encerrado adentro

Maximización de la ventilación natural 5. Uso de claraboyas o teatinas

Maximización de la ventilación natural 6. Uso de Ventiladores de Techo

Maximización de la ventilación natural 7. Ubicación de muebles Ventana

Problemas de la ventilación natural Depende del clima Tendencia de cubrir o cerrar ventanas

Problemas de la ventilacion natural Seguridad Ruido Privacidad del consultorio medico

Mantenimiento de la ventilación natural Mantener las ventanas para que se abran No tapar ventanas con papeles o muebles Exigir a pacientes, familiares, trabajadores de salud que mantengan algunas ventanas abiertas

Medidas de Control Ambiental Áreas especiales Sala de toma de muestras – deben estar al aire libre Áreas abiertas en la colecta de esputo

VENTILACION MECANICA ‘Cambios de aire’ - el aire fresco diluye la concentracion de gotitas infecciosas Presion negativa – no permite que las gotitas salgan de un ambiente para infectar a otros

Las Medidas de Control Ambiental Uso adecuado de la ventilación mecánica

Ventilación mecánica - problemas Costoso Limitada a ciertas areas Se requiere mantenimiento Muchos sistemas cuentan con Cambios de aire por hora insuficiente, por presión positiva Estas faltas han sido implicadas en numerosos brotes de TBC intrahospitalaria

Medidas de Control Ambiental Monitoreo de la ventilación mecánica

Luz UV en la parte superior de la sala

Luz UV-C El límite Ocupacional de Exposición a la luz UV es una dosis de 6 mJ/cm2 en 8 horas Laboratorio

“Limpiadores de Aire de Salas” Room Air Cleaners

Modificación: 1ra Propuesta

Modificación: Propuesta Alternativa

Ahora implementemos las medidas de control de infecciones…. pero..... racionalmente