Cáncer Cérvicouterino Expositor: Br Cáncer Cérvicouterino Expositor: Br. Diana Alarcón Castro Medico interno

Histología del cérvix Exocérvix: epitelio escamoso (estratificado). Endocérvix: epitelio glandular (unicelular). Unión escamo – columnar. DiSaia,Creasman. Oncología Ginecológica Clínica. 5° edición. 1999. 2

Cáncer Cervicouterino Multiplicación incontrolada y anárquica de las células cervicales. Cáncer cervico-uterino: Tipos histológicos - Epidermoide (exocérvix) : 90% - Adenocarcinoma (endocérvix) : 8% - Otros : 2%

Cáncer Cervicouterino Epidemiología Segunda causa de muerte por cáncer a nivel mundial en mujeres. Con un estimado de 500,000 nuevos casos diagnosticado por año. Sem. Surg Oncol 16(3)1999

Cáncer Cervicouterino: Epidemiología* 75% de casos se dan en países subdesarrollados. Papanicolaou: Método de tamizaje detección y tratamiento precoz. México: mayor tasa de mortalidad (15.9 / 100,000). Edad promedio: 45 años. Mujeres de raza negra: incidencia doble. Mas del 95% de las enfermas con carcinoma incipiente pueden ser curadas. DiSaia,Creasman. Oncología Ginecológica Clínica. 5° edición. 1999.

CaCu: Factores de Riesgo Infección cervical por Virus del Papiloma Humano (VPH). IVSA a temprana edad (antes de los 18 años). Primer embarazo a edad muy temprana (antes de los 20 años). Infección cervical por Virus del Herpes II. Paridad elevada. Promiscuidad / Pareja sexual de riesgo / ETS. Nunca haberse practicado un papanicolau. Estatus socioeconómico bajo. Tabaquismo. Déficit nutricional (folatos y vitamina A, C y E). Factor masculino: condiloma de ano, pene, etc.

CaCu: Factores protectores* Realización periódica del papanicolau. Métodos de higiene personal. Uso habitual de preservativos. Dieta balanceada, rica en betacarotenos, vitamina C, E y ácido fólico. Conducta sexual moderada. *Normas de Prevención y Atención del Cáncer Cervicouterino. MINSA, 2000.

Virus del Papiloma Humano ADN. Agente etiológico del CaCu. Causa necesaria pero no suficiente. Alrededor de 100 serotipos. Virus de bajo riesgo: 6, 8, 11, 42, 43, 44 Virus de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 En papanicolaou “normales”: 3.7% - 47.9 % hay VPH.

VPH y Neoplasias extragenitales Leucoplasias orales benignas: VPH 6, 11, 16. Cáncer laríngeo: VPH 6, 11, 16, 18, 30, 35. Cáncer faríngeo y de amígdalas: VPH 16, 18, 33. Cáncer nasal: VPH 16 (25% de casos).

DiSaia,Creasman. Oncología Ginecológica Clínica. 5° edición. 1999. Presencia del VPH en Lesiones premalignas del cérvix (Demostradas por PCR). NIC I : 40 – 70 % de VPH. NIC II : 69 – 91 % de VPH. NIC III : 95% de VPH. DiSaia,Creasman. Oncología Ginecológica Clínica. 5° edición. 1999.

Términos básicos Metaplasia: transformación, proceso de reparación celular, es un hallazgo no maligno. Displasia: desarrollo anormal del epitelio escamoso en su proceso de maduración. Atipia: anormalidad celular. ………… Atipia Glandular: Relativa al epitelio cilíndrico (endocérvix). Atipia Escamosa: Relativa al epitelio escamoso (exocérvix). Anormal

Clasificación de Bethesda:* Lesión Intraepitelial Escamosa (LIE) de BAJO GRADO: Cambios celulares asociados con VPH y Displasia leve (Neoplasia Intraepitelial del Cérvix “NIC”I). *DiSaia,Creasman. Oncología Ginecológica Clínica. 5° edición. 1999.

Clasificación de Bethesda:* LIE de ALTO GRADO NIC II o Displasia moderada y NIC III o Displasia severa (Ca in situ) *DiSaia,Creasman. Oncología Ginecológica Clínica. 5° edición. 1999.

Lesiones Intraepiteliales Escamosas (LIE) Se considera la lesión precursora >>> Aparición de células atípicas en la capa basal del epitelio estratificado. Lesiones Intraepiteliales Avance de la lesión >>> Afección de más estratos celulares >>> Sustitución total del epitelio por células atípicas.

Lesiones Intraepiteliales NIC I : 1/3 inferior del epitelio NIC II : 2/3 inferior del epitelio NIC III : ocupa altura superior a 2/3 o todo el espesor del epitelio

Lesión Intraepitelial del Cérvix

Evolución Natural de la Enfermedad: Regresión Persistencia Progresión

HISTORIA NATURAL Progresión Persistencia Regresión NIC I 16-30% 37 % 47-62% NIC II 22-32% 35% 43-54% NIC III 12-60% 56% 32% Seminars S. Oncol 1999,16,222-227 Clinical Gynecol Oncol,Disai,5ta,1999

LIE de BAJO GRADO NIC I / Displasia leve Las células atípicas se encuentran en el 1/3 inferior del epitelio, contiguo a la membrana basal. Evolución: 60 % regresan sin tratamiento 20 % persisten. 20 % progresan a una lesión mayor. Sólo 1% evolucionan a un Ca invasor.

LIE de ALTO GRADO NIC II / Displasia moderada: Las células atípicas ocupan los 2/3 inferiores del estrato epitelial. Evolución: 50% : progresan a una lesión mayor.

LIE de ALTO GRADO….. NIC III / Displasia Severa / CaCu in situ: Las células atípicas ocupan TODO el espesor del epitelio, respetando la basal. Evolución: 80 – 100 % progresan a Cáncer invasor.

Algoritmo Diagnóstico - LIE Dx Citológico (papanicolaou) Dx Histológico (Biopsia dirigida por colposcopía / IVAA* / Test de Schiller – Legrado endocervical) Tratamiento Definitivo *Inspección visual con ácido acético 22

PAPANICOLAOU *Ovadia et al. 1999 Sensibilidad: 80% Especificidad: 99%. Falsos negativos: 6 – 55% Métodos automatizados (FDA 1995): Papnet Testing System*. *Ovadia et al. 1999

PAPANICOLAOU: Indicaciones Mujer con vida sexual activa. Mujeres que han tenido vida sexual. Luego de 3 resultados normales: reducir la frecuencia a cada 3 años (1-1-1-3). Población de riesgo. Embarazo: no contraindica per se el examen.

PAPANICOLAOU No realizar el examen cuando: La paciente esté menstruando. Infección vaginal importante. Aplicación de tratamientos tópicos / duchas vaginales 24 horas antes. Relaciones sexuales antes de 24 horas del examen.

PAPANICOLAOU: Toma de la muestra Se toma muestra del exocérvix, zona de transformación y endocérvix. Espátula de Ayre o “Citobrush”, se hacen girar 360° y se aplican en el portaobjetos con movimientos suaves en zig-zag. Fijar la muestra inmediatamente con alcohol de 95°, a una distancia de 20-30 cm de la lámina.

PAPANICOLAOU: Toma de la muestra Citobrush Espátula curva Espátula de Ayre 27

PRUEBAS ESPECIALES Inspección visual con ácido acético (IVAA) – Prueba de Lugol (Test de Schiller). 28

Pruebas especiales Permiten visualizar mejor el área infectada por VPH para poder dirigir de manera más fidedigna la toma de biopsia rutinaria dirigida por colposcopía. Se utiliza ácido acético y lugol. 29

Inspección visual con ácido acético (IVAA) Se aplica ácido acético sobre la superficie cervical, se espera 1 minuto. Efecto del A.A. en el epitelio: limpia el cérvix, deshidrata el citoplasma para permitir ver los cambios nucleares producto de la infección por VPH (epitelio acetoblanco). 30

Inspección visual con ácido acético (IVAA) No hay cambio en las células normales. La zona afectada por VPH en que hay LIE toma una apariencia blanca, como “semen” o “esmegma de candela”. 31

LIE: Inspección visual con ácido acético (IVAA) Epitelio acetoblanco Antes de la aplicación. 32

LIE: Inspección visual con ácido acético (IVAA) Epitelio acetoblanco 33

Prueba de Lugol / Test de Schiller Se aplica lugol sobre la superficie cervical. Normalmente, el epitelio exocervical sano capta el lugol porque tiene glucógeno. La ausencia de glucógeno en células displásicas hace que estas zonas no capten el colorante: Test de Lugol NEGATIVO; Schiller POSITIVO. 34

Prueba de Lugol / Test de Schiller El epitelio glandular no capta el lugol normalmente. Se usa junto con la IVAA para dirigir la toma de biopsia o la realización de ASA / Cono x Asa. 35

Test Lugol (-), Schiller (+) LIE: Test de Schiller Test Lugol (-), Schiller (+) Antes de la aplicación. 36

LIE: IVAA + Test de Schiller Antes de la aplicación. Epitelio acetoblanco Test Lugol (-), Schiller (+) 37

Colposcopía 38

COLPOSCOPIA Método de diagnóstico que mediante la utilización de lentes permite visualizar las características histológicas normales o anormales del cérvix, exocérvix, vagina y genitales externos. Permite localizar con exactitud una lesión para dirigir la toma de biopsia. Primero se hace una inspección visual simple, luego con ácido acético y luego con lugol. Permite efectuar tratamientos locales, dar seguimiento a terapias ya establecidas.

Posición de la paciente COLPOSCOPIA Posición de la paciente 40

COLPOSCOPIA: Indicaciones Valoración de pacientes con citología anormal. Estudio diagnóstico en pacientes sintomáticas. Diagnóstico de lesiones malignas y normalización cervical. Apreciación de la respuesta a la estimulación con estrógenos. Control / seguimiento del NIC en el embarazo.

COLPOSCOPIA: Indicaciones Selección de pacientes con NIC para ser tratadas con terapéutica conservadora. Diagnóstico de infecciones virales. Diagnóstico de patología vulvar (vulvoscopía). Diagnóstico de patología peniana (peneoscopía). Diagnóstico de patología anal (anoscopía).

COLPOSCOPIA: Hallazgos Colposcopía satisfactoria: se visualiza la ZT. Zona de Transformación atípica: - Queratosis. - Epitelio acetoblanco. - Punteado. - Mozaicismo. - Vasos atípicos. Presunto carcinoma invasor franco. Hallazgos colposcópicos no satisfactorios.

COLPOSCOPIA: Infección por VPH (IVAA: epitelio acetoblanco fino)

COLPOSCOPÍA: Infección por VPH IVAA: Epitelio acetoblanco

COLPOSCOPIA IVAA – Epitelio Acetoblanco grueso

CONDILOMA ACUMINADO – Epitelio acetoblanco que penetra endocérvix

COLPOSCOPÍA: NIC III Puntilleo grueso, mosaicismo y cambios vasculares

LIE: Opciones terapéuticas 49

Opciones terapéuticas de los NIC* Observación. Crioterapia Asa diatérmica. Conización en frío. Conización con asa diatérmica. Histerectomía. 50

El Cáncer de Cérvix es detectable, tratable y curable tempranamente El Cáncer de Cérvix es detectable, tratable y curable tempranamente...... ¡Muchas Gracias!