Manejo de la Hipertensiòn en la guardia EMERGENTOLOGÍA Facultad de ciencias médicas Hospital Universitario Austral Año – 2010 Dr Jorge Alberto Bilbao

Manejo de la Hipertensiòn en la emergencia Objetivos de la clase 1)Reconocer la diferencias entre una “emergencia y urgencia hipertensiva” 2) Reconocer precozmente los signos y síntomas de amenaza de lesión de órgano blanco, estratificación de riesgo. 3) Poder diferenciar : HTA severa aislada, HTA severa de riesgo aumentado , Urgencia Hipertensiva y Emergencia Hipertensiva 4) Concepto de curva de autorregulaciòn de flujo sanguìneo cerebral normal y patològica y su relaciòn con el tratamiento. 5) Conocer las etiologìas mas frecuentes de emergencias y urgencias hipertensiva 6)Conocer cuando se debe tratar la presiòn arterial en un ACV isquèmico y los riesgo del descenso de la TA en forma indiscriminada. Tarjeta Roja 1)No diferenciar urgencia y emergencia hipertensiva 2)Descender la TA mas de un 20% en una emergencia hipertensiva con injuria cerebral 3)Descender la TAM en un ACV isquèmico en forma indiscriminada 4)No conocer los signos y sintomas de lesiòn de organo blanco

Hipertensión Arterial Definición: TAS > 140 mmhg o TAD > 90 mmhg para adultos mayores de 18 años que NO estén cursando ninguna enfermedad aguda. Condiciones: 5 min.de reposo Acostado o sentado con la espalda apoyada El brazo a la altura del corazón > 65 años, DBT o medicados verificar los cambios posturales No café, cigarrillos ni estimulantes Entorno tranquilo y cómodo.

Hipertensión Arterial ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO LESIÓN DE ORGANO BLANCO O ENF.CV. FACTORES DE RIESGO TBQ DLP DBT edad > 60 Hombres mujeres posmenopáusicas Anteced Heredo Familiares HVI angina o infarto previo Revascularización ICC ACV Nefropatía enfermedad vascular perif. retinopatía

HTA severa de riesgo aumentado o indeterminado HTA severa aislada Definición: No tiene cardiopatía, nefropatía ni ACV preexistente. TA180/110 mm Hg Características Son el 30% de las consultas a guardia Bajo riesgo de evolucionar a emergencia hipertensiva Conducta: Evaluar presencia de fenómeno de guardapolvo blanco Repetir mediciones de TA Si el tratamiento antihipertensivo estuviese indicado, preferir drogas de acción no rápida por vía oral. la mayorìa egresan a su domicilio Definición: Tiene cardiopatía y/o nefropatía y/o ACV preexistente ó TA180/110 mm Hg ó Cefalea intensa, vértigo, visión borrosa, vómitos, disnea, precordialgia atípica (todos ellos sin relación definida con la elevación de la PA) Características: Mayor riesgo de evolucionar a emergencia hipertensiva URGENCIA HIPERTENSIVA (EMERGENCIA CLÍNICA ASOCIADA A HTA) EMERGENCIAHIPERTENSIVA Definición: La elevación de la TA es un epifenómeno, con participación variable en la génesis y progresión del cuadro clínico. Disminuir la PA no es el principal objetivo terapéutico Características: Mayor riesgo y morbimortalidad debido a la patología de base. Situaciones: Accidente cerebrovascular isquèmico Insuficiencia renal aguda. Crisis hipertiroideas asociadas con HTA. Definición: La elevación de la PA cumple un papel fundamental en la génesis y/o progresión del cuadro clínico. Situaciones y formas de presentación: Encefalopatía hipertensiva. Hipertensión maligna acelerada * Edema agudo de pulmón hipertensivo. Disección aórtica aguda. IAM o AI. Eclampsia. Crisis hiperadrenérgicas * * Pueden presentarse sin lesión aguda de órgano blanco. Se incluyen aquí por la necesidad imperiosa de tratamiento.

Emergencia Hipertensiva Toda aquella situación que en el contexto de hipertensión arterial se presente con “compromiso agudo de un sistema orgánico” debido a la hipertensión arterial. “La hipertensión arterial es el problema”

Urgencia Hipertensiva La elevación de la TA es un epifenómeno con participación variable en la génesis y progresión del cuadro clínico. El mayor riesgo y la morbimotalidad es debido a la patología de base y no la hipertensión arterial. ( emergencia clínica asociada a la Hipertensión arterial)

Hipertensiòn arterial de riesgo aumentado o indeterminado a) Pacientes que presentan HTA severa acompañada por signo-sintomatología sin relación definida con la elevación de la PA (cefalea gravativa intensa, vértigo, visión borrosa, vómitos, disnea, precordialgia atípica.) b) Pacientes con compromiso previo de órganos blanco que a juicio del médico actuante requiera de una observación especial (Ej.: pacientes con cardiopatía, aneurisma de aorta, tratamiento anticoagulante).

Manejo en agudo de la Hipertensión arterial CURVA DE AUTORREGULACION F S C VD VC TAM

Manejo en agudo de la Hipertensión arterial Compromiso Sistema nervioso Central CURVA DE AUTORREGULACION F S C TAM

Manejo en agudo de la Hipertensión arterial Compromiso Sistema nervioso Central CURVA DE AUTORREGULACION F S C TAM

Hipertensión Arterial secundaria a Hipertensión Endocraneana Doctrina de Monro Kellie: Dada la existencia de un contenedor inextensible (bóveda craneana) y de un contenido fijo (encéfalo), el incremento de algunos de los tres componentes:Parénquima cerebral, vascular, LCR; debe ser compensado con la disminución de volumen de uno o mas de los otros componentes. La incapacidad de estos sistemas de compensación producirá aumento de la PIC > 20 mmHg (Hipertensión Endocraneana) y secundariamente hipertensión arterial en el intento de mantener una PPC adecuada

¿Qué es la presión de perfusión cerebral? PPC = TAM - PIC PPC = > de 70 mmHg. PPC = TAM de 90 - PIC 10 = 80 mmHg Ej de PPC baja: 70-15 =55 mmHg

Emergencias Hipertensivas Etiologías a) Encefalopatía Hipertensiva. b) Hipertensión maligna-acelerada. c) Insuficiencia Cardíaca Izquierda Aguda (Edema Agudo de Pulmón Hipertensivo) d) Disección Aórtica Aguda e) Infarto Agudo de Miocardio no supra ST - Angina Inestable f) Preeclampsia Grave - Eclampsia g) Hipertensión Arterial Severa Intraoperatoria o Postoperatoria Inmediata h) Crisis Hiperadrenérgicas.

Manejo de la Emergencias Hipertensivas en la guardia Ante una Emergencia Hipertensiva ¿Qué conductas deben tomarse? 1)Control de signos vitales 2)Anamnesis minuciosa de drogas previas o nuevas. 3)Examen físico , en la búsqueda de signo de foco, Glasgow en la guardia. 4)Saturación arterial si la misma es menor de 95% administrar oxígeno. 5)Vía periférica siempre. 6)ECG, laboratorio y RX de torax. 7)Internación en cuidados críticos siempre. 8)Interpretación de la fisiopatología en juego antes del tratamiento.

Emergencias Hipertensivas Que no debe hacerse 1)Medicación sublingual. Ej Nifedipina 2)Tratamiento oral solamente. 3)Tratamiento sin interpretar la fisiopatología en cada paciente. 4)Internar en la sala general. 5) Derivar al paciente sin compensarlo previamente. 6)Retardar el ingreso en UTI por estudios intrascendentes.

Manejo en agudo de la Hipertensión arterial Emergencias Hipertensivas ACV Hemorragico Hematomas Intracerebrales signo de foco, deterioro del sensorio hipertenso previo, Mantener TAM entre 160 /90 mmHg Tratamiento: NPS Hemorragia subaracnoidea Cefalea intensa, fotofobia, nauseas, vómitos, rigidez de nuca. Mantener la TA no menor de 160/90 mmHg.Tratamiento: Labetalol goteo ¿Tratamiento Neuroquirùrgico del hematoma cerebral? Tratamiento Neuroquirùrgico del aneurisma cerebral

Tratamiento del ACV hemorràgico

Encefalopatìa Hipertensiva

Manejo inicial de la emergencia hipertensiva Encefalopatía Hipertensiva Síndrome de difícil diagnóstico y baja prevalencia caracterizado por la evolutividad de los síntomas en asociación con el aumento de la PA cuyo mecanismo fisiopatológico especifico es el edema cerebral secundario al hiperflujo hipertensivo Características clínicas comunes - Cefalea intensa. - Nauseas y/o vómitos Persistencia 20’a 60’ Características clínicas Probables - Trastornos del estado de conciencia: estupor, confusión, coma - Convulsiones - Signos neurológicos focales , edema bilateral de papila en FO - Trastornos visuales: visión borrosa, diplopía, amaurosis Se sugiere interconsulta Con neurología Tratamiento Descenso de un 20 a 25% de la PAM Mejoría sintomática:Confirma diagnóstico Ausencia de mejoría o empeoramiento TAC Sociedad Argentina de Cardiologìa Diagnostico diferencial Epilepsia ACV Tumores

Disección Aortica

Disección Aórtica Hombre > 60 años, 80% HTA. 96% presentación inicial DOLOR súbito. Dolor migratorio solo, 17% de los casos. Si dolor torácico es anterior: 90% Aorta ascendente. También dolor en cuello, cara, faringe o maxilar inferior. Dolor interescapular: 90% descendente. Asimetría de pulsos:50% de proximales, 15% de distales. Insuficiencia Aórtica: 32%.

Disección Aórtica: Clasificación Stanford

Paciente de 50 años, HTA severo medicado con atenolol 100 mg que consulta por dolor 10/10 de 4 horas de evolución, opresivo que se irradia a escápula

Paciente de 55 años, refiere dolor opresivo en cuello e interescapular , TA 190/110 Rx de tórax: mediastino ensanchado, probable derrame pleural izquierdo

Aneurisma Disecante Aorta Ascendente

Manejo en agudo de la Hipertensión arterial Emergencias Hipertensivas Infarto agudo de Miocardio No SST Angor inestable con o sin cambios en el Ecg La fisiopalogia en juego: es el aumento del consumo de oxigeno Con o sin lesiones coronarias Disminuir la TAM hasta estabilizar el cuadro Beta bloqueantes, NTG, Acido acetil salicilico, anticoagulante “No tromboliticos”

Paciente de 75 años, fribrilación auricular crónica, HTA medicado con atenolol que suspendió por su voluntad hace 72 horas , consulta por angor de reposo y se constata TA 190/120 mmHg

Manejo en agudo de la Hipertensión arterial Emergencias Hipertensivas Crisis de feocromocitoma. Taquicardia, palpitaciones sudoración, palidez cutáneo-mucosa, hipertensión arterial, cefalea, angor Disminuir la TAM hasta estabilizar la función del órgano blanco afectado Tratamiento de la TA con NPS/alfa blo/B blo Fentolamina, labetalol Fentolamina: 1 a 5 mg ev, Labetalol : 5- 10 mg ev a 40-80 mg.

Manejo Agudo de la Hipertensión Arterial Emergencias Hipertensivas Intoxicación Simpaticomiméticos (Cocaína, Anfetamina). Hipertensión arterial, excitación psicomotriz, agitación, taquiarritmias, alucinaciones, angor, convulsiones, midriasis, temblores, edema agudo de pulmón, hemorragia subaracmoidea. Tratamiento: 1) Mantener la vía aérea permeable, 2)Estabilizar la respiración y la circulación, 3) Sedación con Benzodiazepinas, 4)Nitroprusiato de sodio/Nitritos 5)Labetalol o Esmolol, 6) Arritmias ventriculares (Lidocaína). No medicar 1) Betabloqueantes duración larga: Vasoespasmo coronario. 2) Neurolepticos :arritmias ventriculares, convulsiones.

Emergencias Hipertensivas Pre Eclampsia:Hipertensión-proteinuria-edemas > de 20 semanas de gestación. Eclampsia: convulsiones. HELLP: Hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia.

Preeclampsia-Eclampsia 1. TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES. Durante la administración de SO4Mg se debe controlar cada hora la frecuencia respiratoria y cardíaca, el reflejo patelar y la diuresis maternas, para detectar la aparición de signos de toxicidad. En caso de aparición de estos se debe administrar gluconato de calcio en dosis de 1 gr. por vía IV. La administración de un bolo de SO4Mg puede repetirse si las convulsiones reaparecen en un lapso menor a las 2 horas. La administración se debe continuar hasta 24 horas posteriores a la desaparición de los síntomas. 2. TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO. Hidralazina: 5 mg IV continuando con 5 a 10 mg IV cada 20 minutos hasta alcanzar una dosis total de 40 mg. Continuar con la dosis efectiva alcanzada cada 6 hs. Nitroprusiato de Sodio: 0,25 mgr/kg/min en infusión IV. Aumentar 0,25 mgr/kg/min cada 5 minutos hasta una dosis máxima de 10 mgr/kg/min. Debe utilizarse por períodos cortos para evitar la toxicidad neonatal. Clonidina: bolo de 0,15 mg y luego 0,75 mg en 500 cc de Dextrosa al 5% a 7 gotas o 21 microgotas/minuto.

Cátedra de Emergentología Edema agudo de pulmón Cátedra de Emergentología Dr.Jorge Alberto Bilbao

Edema agudo de pulmón Objetivos 1- Definir edema agudo de pulmón cardiogénico 2- Diferenciar edema agudo de pulmón cardiogénico del no cardiogénico 3- Fallo sistólico Fallo diastólico 4- Signos y síntomas 5- Fisiopatologías mas frecuentes 6- Tratamiento

Edema agudo de pulmón Definición Alteración de la función cardíaca secundario a aumento de las presiones intracavitarias del corazón y congestión pulmonar. Clínicamente se expresa con taquicardia, ingurgitación yugular , rales crepitantes, inadecuada perfusión y disnea de reposo. No logrando satisfacer los requerimientos metabólicos de los tejidos.

Presión Capilar pulmonar Asistencia Mecánica respiratoria Edema agudo de pulmón Presión Capilar pulmonar Baja Alta No Cardiogénico Progresivo de una insuficiencia cardíaca previa Cardiogénico Distrés respiratorio Flash Pulmonary Edema Función Ventricular Asistencia Mecánica respiratoria Conservada Deprimida Ntg/NPS diuréticos , Inotrópicos Ntg/NPS Función Ventricular conservada

Edema agudo de pulmón Flash Pulmonary Edema 1-Isquemia miocárdica 2-Crisis Hipertensiva 3-Ruptura de cuerda (prolapso VM, endocarditis) 4-Fibrilación auricular aguda de alta respuesta con cardiopatía asociada 5-Insuficiencia valvular aórtica aguda

Edema agudo de pulmón ¿Cuándo se sospecha EAP no cardiogénico? 1- Ante la falta de antecedentes cardíacos y falta de signos claros de insuficiencia cardíaca 2-Ante una probable causa de distrés respiratorio ( traumatismo, infección, post operatorio) 3- Ante la no mejoría del EAP con el tratamiento fundamentalmente de la oxigenación (shunt)

Edema agudo de pulmón Fallo sistólico Frecuencia Signos y síntomas Fallo Diastólico Frecuencia 50% 50% Signos y síntomas iguales iguales Rx de tórax ICT aumentado ICT conservado Ecocardiograma Dilatación , aquinesia, baja fracción de eyección Diámetros normales, Fey conservados, HVI ? Fisiopatología Contracción relajación Cardiopatía dilatada, insuficiencia valvular, IAM HTA, isquemia, estenosis valvular Etiologías Tratamiento Inotrópicos, NTG, diuréticos NTG, diuréticos

Causas de Edema agudo de pulmón

Edema agudo de Pulmón Fallo diastólico Crisis Hipertensiva Isquemia Fibrilación Auricular Aguda Estenosis valvular Aórtica Estenosis valvular Mitral Cardiopatía Hipertrófica obstructiva Tumor (Mixoma en aurícula izquierda)

Edema agudo de Pulmón Fallo sistólico IAM/ISQUEMIA Cardiopatías dilatada Cardiopatías infiltrativas Miocarditis Insuficiencia valvular mitral Insuficiencia valvular aórtica

40 años. Ex TBQ, dislipémico, estrés Sin antecedentes cardiovasculares. Angor prolongado , inadecuada perfusión y TA 85/60 mmHg

Edema agudo de pulmón Furosemida ev 2 ampollas Nitroglicerina: EAP isquémico Nitroprusiato de sodio: EAP Hipertensivo Indicado: Hipertenso/Normotenso Contraindicado: Hipotensión arterial Tomar la presión arterial cada 3 minutos Morfina ev ¿ Cuándo ? Siempre: NO Para aliviar la sensación de disnea Precaución: la depresión respiratoria Rx de tórax (sólo portátil en guardia o UTI) Sonda vesical (si no tiene diuresis a los 30 minutos o si tiene shock

Edema agudo de pulmón Tratamiento ABC 1-Vía Aérea 1-Oxígeno a alto flujo 2- Posición en 45 grados y saturómetro 4-signos vitales TA , FC, FR , temp 5-Carro de paro cerca 6-Vía periférica 7- ECG 8-Interrogatorio

Edema agudo de pulmón Tratamiento Inotrópicos ¿Cuándo ? No resuelve el EAP Hipotensión Refractaria Hipotensión arterial: Dopamina Tensión arterial normal : Dobutamina Ventilación No invasiva ¿ Cuándo? Siempre: NO Indicación: EAP hipertensivo (fallo diastólico) Contraindicado: Hipotensión arterial (shock) EAP isquémico ARM invasiva ¿ Cuándo? EAP no cardiogénico: siempre EAP con hipotensión arterial refractaria EAP con falla de la ventilación no invasiva EAP con signos de agotamiento muscular respiratorio EAP que requiere cardioversión eléctrica por fibrilación auricular aguda

Edema agudo de pulmón ¿Por qué no mejora con el tratamiento habitual ? 1- IAM/ isquemia extensa (requiere trombolíticos, angioplastia y/o balón de contrapulsación aórtica 3-Monitoreo Hemodinámico para asociar inotrópicos 4-Requiere ARM por fatiga muscular 5-Sospecha de complicación mecánica del corazón (ruptura de cuerda tendinosa, ruptura de tabique interventricular pedir Ecocardiograma ) 6- Edema agudo de pulmón no cardiogénico

Edema agudo de pulmón ¿Cuándo se pide un Ecocardiograma bidimensional? 1-Cuando con la clínica no se entiende la causa del EAP 2-Cuando se sospecha complicación mecánica del corazón 3-Ante la imposibilidad de realizar monitoreo hemodinamico (Swan Ganz)

( emergencia clínica asociada a la Hipertensión arterial) Urgencia Hipertensiva ( emergencia clínica asociada a la Hipertensión arterial) 1. Accidentes Cerebro Vasculares (Isquèmicos) 2. Insuficiencia Renal Aguda 3. Crisis Hipertiroideas asociadas a HTA

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ISQUÉMICO 85% de todos los ACV Cardioembólicos Ateroembólicos, Intracerebrales, Aorto-embólicos Signo de foco motor , afasia , hemiplejía, desviación de la merida, disartria , ataxia deterioro del sensorio , estupor o coma “ La hipertensión arterial” ¿ Se la debe tratar? ¿ Cuándo ?

Manejo en agudo de la Hipertensión arterial HTA conocida y su tratamiento Factores de riesgo cardiovascular Daño previo de órgano blanco ANAMNESIS Consumo de drogas presoras EVALUACIÓN INICIAL Suspensión de drogas Síntomas de disfunción cardiovascular ó cerebral agudas

Manejo en agudo de la Hipertensión arterial PRESIÓN ARTERIAL FONDO DE OJO EXAMEN NEUROLÓGICO SIGNOS DE IC VOLEMIA PULSOS PERIFÉRICOS ANAMNESIS EVALUACIÓN INICIAL EXÁMEN FÍSICO

Manejo en agudo de la Hipertensión arterial HEMOGRAMA Y GLUCEMIA ANÁLISIS DE ORINA UREA, CREATININA, IONOGRAMA RX TX ECG TAC CEREBRO? ANAMNESIS EVALUACIÓN INICIAL EXÁMEN FÍSICO ESTUDIOS

Contacto con el paciente Manejo de la HTA en el medio pre-hospitalario. Algoritmo de toma de decisiones Contacto con el paciente PAS ¡Ã 180 mmHg y/o PAD ¡Ã 110mmHg Evaluación clínica Anamnesis – Examen físico – Fondo de ojo – ECG Emergencia hipertensiva Emergencia clínica asociada a HTA HTA severa de riesgo indeterminado HTA severa Aislada Traslado a centro de complejidad Internación - Colocar Vía IV - Traslado para diagnostico - Tratamiento en guardia Tratamiento por ambulatorio

Emergencias Hipertensivas Fármacos, presentación, dosis y preparación. Nitroprusiato de sodio: 1 ampolla = 50 mg. Nitroglicerina = 1 ampolla = 25 mg. Clonidina = 1 ampolla = 0.150 mg (Comprimidos 0.150 mg). Atenolol = 1 ampolla = 5 mg = 5 ml (Comprimidos 50 y 100 mg). Propranolol = 1 ampolla = 5 mg = 5 ml ( Comprimidos 20 y 40 mg). Esmolol = 1 ampolla = 250 mg = 10 ml ( 10 mg/ml). Alfa Metil Dopa = 1 Comprimido = 500 mg. Furosemida = 1 ampolla = 20 mg 1 comprimido = 40 mg. Diltiazem = 1 ampolla = 25 mg = 5 ml ( Comprimidos 60 y 90 mg). Enalapril = Comprimidos 2,5 , 5 y 10 mg. Labetalol = ampolla = 4 ml/20 mg, comprimidos = 200 mg