Dolor en el paciente anciano Dr. Fernando Coto Yglesias Hospital Nacional de Geriatría KER-Unit, Clinica Mayo MORE program, McMaster University

Caso Clínico 1 Masculino de 84 años de edad, conocido HTA en tratamiento, funcionalmente independiente. Sufrió caída hace 8 días al tropezar con acera en mal estado, tuvo trauma en rodilla derecha y luego de eso con dificultad para caminar, pérdida del apetito, problemas para dormir y de mal humor.

Aspectos Generales Dolor es un Síndrome Geriátrico: Afecta múltiples dominios de la PAM. Sub-tratamiento es común Hasta 70% con dolor no consulta Hasta 44% que consulta no se alivia Tx inadecuado dolor agudo puede llevar a dolor crónico. http://www.medscape.com/infosite/paininstitute/article-3

Aspectos Generales PAM resistentes a referir dolor durante consulta médica. Dolor visto como parte normal del envejecimiento. Difícil de abordar cuando deterioro sensorial o cognitivo. Temor a consecuencias de abordar dolor (pruebas costosas, dolorosas u hospitalización)

Impacto del dolor en ancianos ↑ CALIDAD DE VIDA & DE VEJEZ ↓ función física ↑ stress psicológico envejecimiento DOLOR ↓ calidad de vida Tratamiento temprano & Tratamiento efectivo

Epidemiología Prevalencia: Localización más frecuente: 50% comunidad 80% instituciones Localización más frecuente: Articulaciones extremidades Espalda

Etiología del dolor 2 principales causas en ancianos: Artritis Neuralgia Otras causas comunes: Cáncer Dolor Piernas Nocturno Inflamación aguda Neuralgia postherpética Lumbalgia (degeneración facetas y discos) Estenosis espinal Fibromialgia Dolor post AVC Neuropatía diabética Más frecuente Más discapacitante

Clasificación del dolor AGUDO CRÓNICO >3 meses Inflamación aguda Infecciones Úlceras piel Osteoartrosis Artropatia de facetas Estenosis espinal Fibromialgia Dolor post AVC Neuropatia diabética

Tipos principales de dolor 1. NOCICEPTIVO 2. NEUROPATICO 3. MIXTO 4. Sd Doloroso de Base Psicológica

DOLOR NOCICEPTIVO - Agudo o Crónico - Responde bien anti-inflamatorios y opioides. - 4 procesos: Transducción (nociceptores perifericos) Transmisión (cuerno dorsal M.E. al tálamo y la corteza) Modulación (Sustancia P, 5 HT, Histamina, Ach, PGs, Bradiquinina y opioides endógenos) Percepción (cerebro, es modulado endorfinas, sustancia P, 5-HT y NE)

DOLOR NEUROPATICO Localización es pobre. Términos relacionados: Alodinia (dolor sin estímulo nocivo) Hiperalgesia (respuesta extrema estimulo nocivo) Hiperpatia (sensación dolor anormal al estimulo, repetitivo) Frecuentemente crónico Pobre respuesta a opioides Posiblemente NO resuelva 100%

DOLOR NEUROPATICO Resultado de una lesión o disfunción del Sistema Nervioso. Un axón dañado puede generar múltiples germinaciones nerviosas y formar NEUROMAS. A diferencia de axones normales, estas estructuras generan actividad espontánea y son más sensibles a la distensión física. Signo Tinel e Tunel Crapal

Percepción del Dolor en Ancianos Cambios por envejecimiento: NERVIOS PERIFERICOS: ↓ velocidad conducción ↓ flujo endoneural Atrofia axonal ↓neuroregeneración MÉDULA ESPINAL: ↓ neuronas 5-HT y NA (tienden a ↓ dolor) CORTEZA: ↓ concentración y expresión de NT ↓ conexiones dendríticas ↓ cuerpos neuronales IMPACTO CLÍNICO: ↓ Umbral del dolor ↓ Tolerancia al dolor No cambia magnitud del dolor

Impacto en calidad de vida DISMINUYE AUMENTA Funcionalidad Sufrimiento Actividad Desmoralización Apetito Depresión Desempeño laboral Ansiedad Capacidad ejercicio Ideación suicida Calidad del sueño Pasatiempos Disfrute sexual

DOLOR NO SIEMPRE UN SIGNO ÚTIL EN ANCIANOS Alta tasa de IAM silentes. Ausencia de signos irritación peritoneal. Fibromialgia no tiene síntomas típicos.

Abordaje Dolor afecta múltiples áreas en los ancianos: Independencia Socialización Cognición Afecto Autopercepción

Abordaje Uso de escalas e instrumentos Hoja Control Clínico del Dolor Tamizaje cognitivo y por depresión Inventario Corto del Dolor (Brief Pain Inventory) http://www.mdanderson.org/pdf/bpilong.pdf.

Dolor y Depresión Dolor AUMENTA Depresión. Depresión AUMENTA Dolor. Importante tamizar por depresión a los ancianos con dolor.

Tratamiento: Dolor Agudo Objetivo: Resolver la causa y alivio. Duración tratamiento: corta Tipo medicación: Analgésicos OMS recomienda: Opioides dosis fijas Bloqueo neural/espinal Combinación de AINES/ACTF con opioides AINES + Acetaminofen Agentes físicos (frío/calor, masajes)

Caso 2 Paciente femenina de 70 años de edad, conocida diabética de 16 años evloción con HbA1c 9.5%, HTA, dislipidemia, IMC 31, osteoartrosis de rodillas bilateral y lumbalgia recurrente. Consulta por dolor en MsIs de 1 año evolución, pero con 3 meses de empeoramiento. El dolor se asocia a cuadro depresivo y aislamiento social. Refiere dolor intenso 9/10 en rodillas al caminar de tipo punzada, pero además se queja de parestesias nocturnas en ambas piernas. Ya no quiere salir de su casa, no puede hacer oficios domésticos por dolor, no duerme bien. Otro médico le recomendó hacer ejercicio para bajar de peso, pero no puede por dolor.

Tratamiento: Dolor Crónico Objetivo: Alivio, difícil resolver causa Duración tratamiento: larga Tipo medicación: Analgésicos, Anticonvulsivantes, Antidepresivos. Intervenciones no farmacológicas: Terapia Cognitiva y Comportamiento Fisioterapia Educación Paciente y Familia

Asociación Americana de Geriatría Abordaje distinto a personas jóvenes. El mejor indicador del impacto del dolor es la experiencia del individuo. Si afecta la calidad de vida y el funcionamiento diario es IMPORTANTE. Vía menos invasiva debe probarse primero. Vía oral debe ser de elección. Cuidar horarios de medicación Medicamentos combinación sinergistas para lograr alivio (POLIFARMACIA RACIONAL)

Fármacos de 1ª línea Acetaminofen: Opioides: AINES: Primera línea, sin efecto central. Máximo 3g/día. Opioides: Primera línea, con efecto central (percepción) No dosis máxima Efectos secundarios inapropiados, se desarrolla tolerancia. AINES: Solos o en combinación para dolor fuerte. Falla a uno no significa falla a todos. Altas dosis p/periodos largos debe evitarse (TGI, PKs, Riñón). Cuidar interacción con antihipertensivos. http://www.americangeriatrics.org/education/pharm_management.shtml

Farmacos 2ª línea Anticonvulsivantes: Antidepresivos: Esteroides: Útiles en dolor crónico como moduladores, efecto central y periférico. Útiles a dosis bajas (mitad dosis usual) Cuidado con efectos adversos (somnolencia, deterioro cognitivo,hiponatremia) Antidepresivos: Útiles en dolor crónico, efecto modulador central y periférico Útiles los que tienen efecto sobre 5-HT y NA. Dosis usual es la mitad de la dosis para efecto antidepresivo. Esteroides: Útiles a bajas dosis o de manera intermitente. http://www.americangeriatrics.org/education/pharm_management.shtml

Resolución Casos CASO 1 CASO 2 Alivio con VOLTAREN o CATAFLAM. Puede utilizarse vía tópica u oral. Vía IM útil para inicio del tratamiento (dosis carga), continuación VO. Acetaminofen útil. Glucosamina/ Condroitina útiles en dolor por OA. CASO 2 Intentar alivio rápido con VOLTAREN-forte. Posible beneficio con TEGRETOL 100mg/d. Añadir en caso necesario: oxicodona o tramadol. Valorar en evolución necesidad de Duloxetina 20mg/d o Venlafaxina 37.5mg/d o Nortriptilina 10mg HS.

Conclusiones El dolor es un síndrome geriátrico frecuente. La PAM con dolor debe evaluarse diferente, con énfasis en independencia y afecto. Tratamiento debe ser agresivo. Manejo multidominio del dolor crónico. Promover POLIFARMACIA RACIONAL.

Presentación + Recursos Relacionados Disponibles: Preguntas Presentación + Recursos Relacionados Disponibles: www.geriatriacr.wordpress.com