RESISTENCIA EN HIV Bioq. María Eugenia Ochiuzzi Bioq. Ariel Gianecini Htal. Francisco J. Muñiz

. Linfocitos T . Células Dendríticas . Linfocitos B . Stem Cells . Macrófagos . Células NK

CCR5 VIRUS R5 Infecta Macrófagos Expresión en etapas tempranas CXCR 4 VIRUS X4 Infecta Linfocitos Expresión en etapas tardías

C5/X4

Cuasiespecies 10 – 10 Virus/día 10 Mutaciones/día 9 10 6 “Fitness” Viral

Viral Sex

Cuasiespecies Viral Sex SUBTIPOS VIRALES Formas Recombinantes Circulantes

B/F

INHIBIDORES DE INTEGRASA INHIBIDORES DE FUSIÓN/ENTRADA ANTIRETROVIRALES INHIBIDORES DE INTEGRASA INHIBIDORES DE TR INHIBIDORES DE P INHIBIDORES DE FUSIÓN/ENTRADA

NRTI (Inhibidores nucleosídicos/ nucleotídicos de TR) -Análogos de timidina: Zidovudina (AZT ) Stavudina (D4T) -No análogos de timidina: Lamivudina (3TC) Didanosina (DDI) Zalcitabina (DDC) Abacavir (ABC) Emtricitabina (FTC) Nucleotídicos: Tenofovir (TFV)

NNRTI (Inhibidores no nucleosídicos de TR) Nevirapina Efavirenz Delavirdina Etravirina (NVP) (EFV) (DLV ) (TMC 125)

INHIBIDORES DE PROTEASA Saquinavir (SQV) Ritonavir (RTV) Indinavir (IDV) Nelfinavir (NFV) Amprenavir (APV) Fosamprenavir (APV) Lopinavir (LPV) Atazanavir (ATV) Tipranavir (TPV) Darunavir (TMC 114)

INHIBIDORES DE ENTRADA -Inhibidores de attachment -Antagonistas de los co-receptores -Inhibidores de fusión

Inhibidores de attachment Inhibidores de fusión Enfuvirtide (T-20) membrana viral gp120 gp41 A Inhibidores de attachment BMS-488,043, TNX-355

Inhibidores de CCR5/CXCR4 Inhibidores de CXCR4: AMD-11070 Inhibidores de CCR5: AK602, PRO 140, SCH-C, SCH-D, TAK-652, UK-427857

INHIBIDORES DE LA INTEGRASA INHIBIDORES DE MADURACIÓN

Terapia ARV: - clínica del paciente - CD4 -carga viral Terapia ARV: - clínica del paciente - CD4 -carga viral * Indicado : CD4 ‹ 300 cél/μl y/o paciente sintomático

HAART: TERAPIA COMBINADA ALTAMENTE ACTIVA NRTIs NNRTI/IP TDF + 3TC lovinapir/ ritonavir TDF + FTC fosamprenavir/ ritonavir ABC + 3TC efavirenz nevirapine AZT + 3TC saquinavir/ ritonavir AZT + FTC

Efectos adversos:. toxicidad mitocondrial. alteraciones GI Efectos adversos: .toxicidad mitocondrial .alteraciones GI .pancreatitis .toxicidad medular .alteraciones renales .hepatotoxicidad .alteraciones del SNC .polineuropatía periférica .alteraciones neurológicas .acidosis láctica .alteraciones hematológicas .reacciones de alergia .necrosis avascular .osteopenia, osteoporosis .dislipemia .hiperglucemia .lipodistrofia

Efectos adversos:. toxicidad mitocondrial. alteraciones GI Efectos adversos: .toxicidad mitocondrial .alteraciones GI .pancreatitis .toxicidad medular .alteraciones renales .hepatotoxicidad .alteraciones del SNC .polineuropatía periférica .alteraciones neurológicas .acidosis láctica .alteraciones hematológicas .reacciones de alergia .necrosis avascular .osteopenia, osteoporosis .dislipemia .hiperglucemia .lipodistrofia

Efectos adversos:. toxicidad mitocondrial. alteraciones GI Efectos adversos: .toxicidad mitocondrial .alteraciones GI .pancreatitis .toxicidad medular .alteraciones renales .hepatotoxicidad .alteraciones del SNC .polineuropatía periférica .alteraciones neurológicas .acidosis láctica .alteraciones hematológicas .reacciones de alergia .necrosis avascular .osteopenia, osteoporosis .dislipemia .hiperglucemia .lipodistrofia

Efectos adversos:. toxicidad mitocondrial. alteraciones GI Efectos adversos: .toxicidad mitocondrial .alteraciones GI .pancreatitis .toxicidad medular .alteraciones renales .hepatotoxicidad .alteraciones del SNC .polineuropatía periférica .alteraciones neurológicas .acidosis láctica .alteraciones hematológicas .reacciones de alergia .necrosis avascular .osteopenia, osteoporosis .dislipemia .hiperglucemia .lipodistrofia

Fracaso terapéutico Variantes Resistentes

tiempo niveles de RNA viral cuasiespecies virales originales presión de selección ejercida por drogas clon resistente clones resistentes tiempo niveles de RNA viral cuasiespecies virales nuevas

RESISTENCIA PRIMARIA. 10-20%: Europa y USA. 2003-2004: NRTI: 7 RESISTENCIA PRIMARIA *10-20%: Europa y USA *2003-2004: NRTI: 7.1% NNRTI: 9.1% IP: 3.2% *7.7% :Argentina

Resistente Resistente Inicio de tto Infección tiempo Replicación continua Mutaciones primarias Mutaciones secundarias Sensible

Resistencia a NRTI

Resistencia a NRTI

Mutaciones - NRTI

Resistencia a NNRTI

Mutaciones - NNRTI

Resistencia a IP

Resistencia a Inhibidores de Entrada

Fenómenos asociados a Resistencia: -R cruzada -Reversión de la R -R múltiple: MDR

Fenómenos asociados a Resistencia: -R cruzada -Reversión de la R -R múltiple: MDR

Fenómenos asociados a Resistencia: -R cruzada -Reversión de la R -R múltiple: MDR

Fenómenos asociados a la Resistencia: -R cruzada -Reversión de la R -R múltiple: MDR

ENSAYOS DE RESISTENCIA ->10% de R primaria: realizar estudio de Resistencia -pacientes que no responden al tratamiento .‹ tiempo posible desde diagnóstico de HIV . > 1000 copias/ml .no detectan especies minoritarias o presentes en SNC, tracto genital .no interrumpir el tratamiento ENSAYOS GENOTÍPICOS Y FENOTÍPICOS

-Secuenciación directa: - Método de Sanger (ddNTP) - Gene Chip -Mutaciones puntuales: - PCR alelo específica -LIPA GENOTIPO

Análisis de secuencias -HIV Genotyping System (Applied Biosystem) -TrueGene (Visible Genetics)

Gene Chip -HIV PRT Gene Chip Assay (Affymetrix)

* PCR alelo específico *LIPA

INCONVENIENTES -diversidad genética del HIV1 -Interpretación del genotipo

Métodos Fenotípicos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 IC 50 IC 90

Métodos Fenotípicos - Ensayos Convencionales . Ensayo de Reducción de Placa o Foco Sincicial . Inhibición de la Producción de Antígeno p24 - Ensayos Virus Recombinantes

Ensayo Convencional P24/TR CMSP pac CMSP Stock Viral Cultivo Celular Células Mononucleares Sangre Periférica . Requieren CMSP donantes sanos Stock Viral . Seleccionan subpoblaciones virales . Muy laboriosos y de alto riesgo Cultivo Celular P24/TR

Plasma/Suero CMSP RT-PCR TR PR Línea Celular Vector Viral

Cut-Off FC = Cut- Off FC > Cut- Off Respuesta Máxima Respuesta Mínima

Factor Ponderado de Resistencia Mutaciones Asociadas a Resistencia Fenotipo Virtual Secuencia de nucleótidos de la muestra (ensayo genotípico de resistencia) BASE DE DATOS - Virco Genotipo Fenotipo RLM cada droga ARV MARs RWFs Factor Ponderado de Resistencia FC Mutaciones Asociadas a Resistencia

Directa SI Sencillas SI Propiedades Determinación de sensibilidad Interpretación de Resultados Detección precoz de resist. Información genética complementaria Efecto de combinación de diferentes mutaciones Sensibilidad para combianciones de drogas Detección de cuasiespecies Complejidad M. Genotípicos Indirecta M. Fenotípicos Directa Compleja SI NO Sencillas Sencilla NO SI Compleja No variantes < 20% No variantes < 20%

Utilidad Genotipo y Fenotipo Fracaso Terapéutico Información Fenotípica Información Genotípica Complejidad Mutacional / Experiencia Tratamiento

Conclusiones Mejorar la potencia y farmacocinética de las drogas Esquemas de dosificación mas simples Desarrollo de nuevas drogas de mayor potencia y menor toxicidad Nuevas técnicas de menor complejidad y mayor facilidad de interpretación Detección precoz de mutantes resistentes emergentes

Muchas Gracias !!!!