ANTIEPILÉPTICOS Ángeles Flores Cuéllar Escuela Universitaria de Enfermería Diputación de Málaga Martes 16 de Marzo

EPILEPSIA Enfermedad crónica caracterizada por uno o varios trastornos neurologicos que predisponen al cerebro para generar convulsiones recurrentes. Una convulsión o crisis epiléptica es un evento súbito y de corta duración, caracterizado por una anormal y excesiva o bien sincrónica actividad neuronal en el cerebro. Las crisis epilépticas suelen ser transitorias, con o sin disminución del nivel de consciencia, movimientos convulsivos y otras manifestaciones clínicas. La localización de la descarga eléctrica determinará la naturaleza de los síntomas. El 50% de los pacientes puede controlar completamente sus crisis con la medicación, y en el resto de pacientes se ha conseguido una importante mejora en la calidad de vida. Los fármacos antiepilépticos pueden bloquear la descarga eléctrica inicial del foco o evitar su propagación a áreas adyacentes.

Clasificación de las crisis según la Liga Internacional contra la Epilepsia Crisis parciales o focales a. Simples ( signos motores, sensoriales, autónomos o psíquicos) b. Complejas (ataques psicomotores o del lóbulo temporal) c. Secundariamente generalizadas Crisis generalizadas a. Ausencias típicas y atípicas b. Tónico-clonicas c. Mioclónicas d. Tónicas e. Clónicas f. Atónicas g. Espasmos infantiles Estado epiléptico a. Tónico-clónico b. Ausencia c. Epilepsia parcial continua Patrones de recurrencia a. Esporádico b. Cíclico c. Reflejo

ETIOLOGIA DE LA EPILEPSIA Enfermedades infecciosas : meningitis y encefalitis. Traumatismo: Físico: un golpe directo en el cráneo puede aumentar presión intracraneal. Químico: la presencia de sustancias tóxicas o la ingestión de sustancias venenosas. Trastornos metabólicos: hipoglucemina, hiponatremia e hiperhidratación. Enfermedades vasculares: cambios en la oxigenación y en la perfusión. Trastornos pediátricos: el aumento rápido de la temperatura corporal puede dar lugar a una crisis comicial febril. Enfermedad neoplásica: tumores que crecen rápidamente aumentando la presión intracraneal

TIPOS DE EPILEPSIA Primaria o ideopática Secundaria o sintomática Se asocian a algún componente genético y los paciente suelen precisar tratamiento de por vida. Secundaria o sintomática Responden a la presencia de una causa reversible (tumores, lesiones cerebrales, hipoglucemia, meningitis o una supresión brusca del consumo de alcohol) Se administrará tratamiento antiepiléptico hasta que pueda corregirse la causa determinante de las crisis.

CRISIS EPILÉPTICAS Son el resultado de la descarga de un foco primario localizado en un área cerebral determinada. Originadas por un desequilibrio entre mecanismo excitador e inhibidor. Aspectos involucrados en la aparición de las crisis: generación de descargas amplificación y propagación de la señal por parte de Rc para NMDA que traducen la capacidad del sistema excitador glutaminérgico capacidad del sistema inhibidor gabaérgico para regular la actividad de los Rc NMDA e impedir el origen de la descarga. Tipos de crisis epilépticas : Crisis convulsiva generalizada : Crisis parciales :

CRISIS EPILÉPTICAS PARCIALES Los síntomas de cada tipo de crisis dependen del sitio en que se produce la descarga neuronal y la magnitud de la actividad eléctrica diseminada hacia las demás neuronas. Parciales simples: se deben a un grupo de neuronas hiperactivas que presentan una actividad eléctrica anormal y que se encuentran delimitadas en un sólo foco en el cerebro; el trastorno eléctrico no se propaga. Motoras Sensitivosensoriales Vegetativas Psíquicas b) Parciales complejas: se caracterizan por alucinaciones sensoriales complejas, trastornos mentales y pérdida de la conciencia.

CRISIS EPILÉPTICAS GENERALIZADAS Comienza en forma localizada pero se expande y emiten descargas eléctricas anormales en ambos hemisferios cerebrales. Pueden ser convulsivas o no, el paciente suele perder la conciencia inmediatamente después. Tónicoclónicas (grand mal): es el tipo más común y dramático. Ausencia (petit mal): pérdida breve, súbita y autolimitada del estado de conciencia. Mioclónicas: breves períodos de contracciones musculares que pueden repetirse después de varios minutos. Estado epililéptico: crisis convulsivas que recurren con rapidez. Crisis convulsivas febriles: se presentan en niños desde los tres meses a cinco años de edad durante el curso de un proceso febril elevado.

ELECCION DEL TRATAMIENTO Determinada por el tipo de crisis epiléptica. La diferencia entre los fármacos radica en sus efectos secundarios. La clave del tratamiento antiepiléptico reside en buscar equilibrio entre efectos terapéuticos y efectos adversos. Las dosis deben ajustarse individualmente y monitorizar sus concentraciones plasmáticas. En principio se intentará lograr el control de las crisis con un sólo fármaco, y sólo se añadirá un segundo fármaco cuando la monoterapia no sea eficaz. La supresión del tratamiento se hará siempre de forma gradual para evitar el desencadenamiento de nuevas crisis.

Clasificación de los ANTIEPILEPTICOS Primera Generación Fenitoína Primidona Fenobarbital Etosuximida Segunda Generación Carbamacepina Ácido Valproico Diazepam Clonazepam Nuevos antiepilépticos Vigabatrina Lamotrigina Gabapentina Topiramato Levetiracetam Felbamato

MECANISMO DE ACCIÓN Inhiben el inicio de la descarga eléctrica desde el foco donde se origina. Evitan la diseminación de la descarga eléctrica anormal a las regiones adyacentes del tejido cerebral: Estimulando el flujo de entrada de iones cloros. Efecto asociado con el principal neurotransmisor inhibidor del cerebro, el ácido gamma aminobutírico (GABA). Retraso del flujo de entrada de sodio Retraso del flujo de entrada de calcio

FENITOINA Estabiliza membrana neuronal y produce equilibrio electrolítico que reduce la propagación de impulsos en el cerebro. De elección en el tratamiento de las crisis tónico-clónicas, en las crisis parciales y en el estatus epiléptico. La absorción oral es lenta pero alcanza concentraciones cerebrales elevadas. En el estatus epiléptico puede administrarse intravenosa. Se metaboliza en el hígado a través de un sistema de hidroxilación que puede saturarse al aumentar la dosis. El rango de concentración plasmática habitual es 10-20 mg/l. A concentraciones por encima del intervalo terapéutico puede causar Nistagmo, Ataxia, Disartria y Encefalopatía. La terapia a largo plazo puede ocasionar Hiperplasia gingival e Hirsutismo. Por ello pequeños incrementos en la dosis puede dar lugar a aumentos importantes en las concentraciones plasmáticas del fármaco con el consiguiente riesgo de toxicidad.

Fármacos que aumentan o disminuyen las concentraciones de Fenitoína y Carbamacepina

FENOBARBITAL Eleva el umbral de estimulación eléctrica de la corteza motora y produce una reducción de la neurotransmisión que disminuye la excitabilidad de la neurona. Inductor enzimático : reduce concentraciones plasmáticas de Anticonceptivos orales, Corticoides y Anticoagulantes orales. Se utiliza en las crisis tónico-clónicas recurrentes que no responden de forma adecuada al tratamiento con fenitoína y diazepam. Se absorbe bien por vía oral. El 75% se elimina tras metabolismo hepático.

ETOSUXIMIDA Se utiliza en ausencias típicas y mioclonías. Aumenta el umbral convulsivo y reduce la propagación de la actividad eléctrica anormal del cerebro. Se utiliza en ausencias típicas y mioclonías. Se absorbe bien por vía oral. Un 25% del fármaco se elimina sin transformar en orina, mientras que el resto se metaboliza en el hígado.

CARBAMAZEPINA Reduce la propagación de impulsos anormales en el cerebro al bloquear los canales del sodio. Muy eficaz en todos los tipos de crisis parciales y tónico-clónicas. Vida media corta, se debe tomar tres veces al día. A pesar de su lenta absorción, se distribuye rápidamente en el cerebro debido a su elevada liposolubilidad. Principal efecto adverso es la Anemia Aplásica o Agranulocitosis. Se utiliza en el tratamiento del dolor asociado a la neuralgia del trigémino.

VALPROATO Inhibe canales de sodio y facilita la acción del GABA, aumentando su síntesis y reduciendo su degradación. Convulsiones tónico-clónicas generalizadas y crisis parciales, ausencias y profilaxis de convulsiones febriles. De elección en Síndrome de Lennox-Gastaut y Síndrome de West. Su potencial hepatotóxico lo covierte en fármaco de segunda línea. Se absorbe bien por vía oral y en un 90% se encuentra unido a proteínas plasmáticas. Causa alteraciones gastrointestinales

BENZODIAZEPINAS DIAZEPAM Efectivo y seguro como medida de primera elección en el tratamiento agudo del estatus epiléptico por vía intravenosa. La vía rectal se usa en niños como profilaxis de las convulsiones febriles. Tiene efectos sedantes aunque puede provocar depresión respiratoria Clonacepam, Cloracepato y Loracepam: Se utilizan en el tratamiento crónico aumentando la concentración del GABA cerebral.

ANTIEPILÉPTICOS NUEVOS No suelen utilizarse como primera opción de tratamiento. Su principal indicación es como coadyuvante de los de segunda generación. Todos aumentan las concentraciones de GABA por distintos mecanismos. Suelen reservarse para las crisis parciales que no responden a otros fármacos y algunos síndromes específicos como el de West, y el de Lennox-Gastaut. Se toleran bien y apenas existen interacciones.

ANTIEPILÉPTICOS NUEVOS Vigabatrina : Análogo del GABA. Se asocia a otros antiepilépticos. Bajos efectos adversos. Lamotrigina: Bloquea los canales de sodio. Su principal efecto adverso es el Exantema. Vida media larga que permite su administracion en una sola dosis nocturna. Gabapentina: Gabamimético. Su uso se ha extendido al tratamiento del dolor crónico. Topiramato: Modifica la actividad de los canales de sodio y de calcio. Puede originar cálculos renales y glaucoma. Felbamato : Uso restringido. Provoca Anemia aplasica y Insuficiencia hepática fulminante. Levetiracetam : Antagonista del aminoácido excitador. Pocos efectos adversos. Util en Crisis parciales con o sin generalización secundaria.

TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICOS EN GRUPOS ESPECIALES Embarazo La epilepsia es un factor de riesgo de malformaciones congénitas. La fenitoína tiene efectos teratógenos sobre los fetos de madres que la han recibido durante la gestación. El uso de carbamacepina y valproico se asocia a malformaciones del tubo neural. Administrar Folico hasta el 2º trimestre del embarazo. El fenobarbital puede ocasionar problemas hemorrágicos en el recién nacido. Administrar Vitamina K vo a la madre de forma profiláctica y al hijo, vitamina K iv en el parto.

TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICOS EN GRUPOS ESPECIALES Niños No se recomienda administrar fenitoína a niños menores de cinco años, las dosis elevadas durante períodos prolongados pueden disminuir el rendimiento escolar. La carbamacepina produce cambios en el comportamiento en este grupo de edad. El ácido valproico, en los menores de dos años aumenta el riesgo de fallo hepático. El fenobarbital puede tener un efecto paradójico de excitabilidad e hiperreactividad que a veces obliga a su suspensión.

TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICOS EN GRUPOS ESPECIALES Ancianos Son más sensibles a los efectos de la mayoría de los antiepilépticos. En ellos se producen con más frecuencia problemas por acumulación de fenitoína debido al deterioro de la función hepática. La depresión se asocia a la epilepsia. El Fenobarbital empeora la depresión, mientras que Carbamacepina y Valproico tienen cierta acción antidepresiva. Los nuevos antiepilépticos tienen características que los hacen preferibles en el anciano.

RESUMEN Estimada la necesidad del tratamiento, el objetivo será disminuir el número de crisis, interfiriendo lo menos posible con la calidad de vida del paciente. Una convulsión aislada no requiere el inicio del tratamiento. Comenzado el tratamiento, proseguir hasta que transcurran dos o tres años sin convulsiones. Se empleará un solo fármaco inicialmente, en una dosis que proporcione concentraciones plasmáticas en el límite inferior del rango terapéutico establecido para cada fármaco. No debe suspenderse de manera brusca.

RESUMEN La dosis se incrementará de forma paulatina, vigilando la aparición de efectos secundarios y utilizando como orientación la concentración plasmática del fármaco Cuando un fármaco es administrado en las dosis máximas toleradas y no se pueden controlar las crisis de forma adecuada, se empleará un nuevo fármaco reduciendo la dosis del primero escalonadamente. Insistir en la necesidad de seguir el tratamiento de forma regular, ya que es la principal causa de fracaso terapéutico.

CONSIDERACIONES PARA ENFERMERIA La determinación de concentraciones plasmáticas de antiepilépticos aporta información valiosa para la individualización de la dosis. Realizar una correcta extracción sanguínea en los tiempos adecuados. La administración IV de Fenitoína requiere monitorización de la presión sanguínea, electrocardiograma y control respiratorio del paciente. En los ancianos los cuadros de confusión y agitación producidos por Carbamazepina son frecuentes. Precaución. Realizar pruebas de función hepática durante el tratamiento con Carbamazepina y Acido Valproico.

PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN ¿ Qué antiepiléptico produce menos interacciones farmacológicas? Carbamazepina Fenitoína Acido Valproico Vigabatrina Fenobarbital ¿ Qué sustancia es necesario administrar en la mujer embarazada en tratamiento con Acido Valproico? Vitamina E Vitamina A Vitamina B5 Acido Fólico Niguna

CASO CLÍNICO Paciente de 68 años en tratamiento con Carbamazepina desde hace 2 años por epilepsia secundaria. Vive solo y en los últimos 2 meses ha sido trasladado al servicio de urgencias del hospital tras haber sufrido crisis convulsivas en plena calle. Identifique el problema

GRACIAS POR LA ATENCION