Diagnóstico diferencial de dolor articular en el niño Dr. Arturo Borzutzky Profesor Asistente en Inmunología, Alergia y Reumatología Pediátrica Departamento de Enfermedades Infecciosas e Inmunología Pediátrica XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

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XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile ¿Cuándo le duele? Tipo de dolor AM PM Noche Mecánico + +++ - Inflamatorio Neuropático ++++ Óseo Dolor crónico ++ XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile ¡Muchas Gracias! XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

Dolor musculoesquelético en niños Es común: en escolares al menos 16% reportan tener dolor de extremidades. Las etiologías son múltiples. El diagnóstico y tratamiento temprano son críticos para prevenir complicaciones. XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

Preguntas importantes Cuántas articulaciones duelen? Se asocia a fiebre? Hay edema articular? Cuál es la duración de los síntomas? Hay rigidez matinal, rash, úlceras orales? Hay debilidad muscular asociada? Dolor torácico, dolor abdominal, diarrea? Baja de peso, hematomas, dolor nocturno? Migrañas y alteración de sueño? Problemas oculares? Antecedente de trauma? XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile The Child With Pain Multiple Joint Involvement Single Joint Involvement With Fever Septic arthritis/Osteomyelitis Sympathetic arthritis Foreign body with infection Traumatic arthritis Soft Tissue infection Rheumatic Diseases Reactive arthritis Toxic synovitis Diskitis Sarcoidosis Hemoglobinopathy Malignancies Without Fever Trauma Mechanical derangement Rheumatic Diseases Toxic synovitis Avascular necrosis Subacuteosteomyelitis Diskitis Hemoglobinopathy Reflex sympathetic dystrophy Malignancies Psychogenic pain With Fever Bacterial infections Sepsis Viral infections Lyme disease Reactive arthritis Rheumatic diseases Post immunization Immune deficiencies Serum sickness Inflammatory bowel disease Sarcoidosis Familial Mediterranean fever Malignancies Without Fever Rheumatic diseases Joint hypermobility Growing pains Post immunization Immune deficiencies Guilain-Barre Lyme Disease Fibromyalgia syndrome Chronic fatigue syndrome Psychogenic pain Malignancies XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

Principales causas a considerar Necrosis avascular / epifisiolisis Artritis reactiva y post infecciosa Trauma Hematológico: leucemia, hemoglobinopatías, hemorragia Causas metabólicas y endocrinas Infección Tumor Síndrome de dolor crónico Enfermedades reumatológicas sistémicas XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

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Dolores de crecimiento Dolor óseo benigno recurrente >30% niños 4-6 años Típicamente vespertino o nocturno Cede fácil con analgesia o masaje Bilateral y habitualmente simétrico Aumenta en días de actividad física Más común en niños con hipermovilidad XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

Síndromes de Hipermovilidad Habitualmente benignos Frecuente causa de dolor articular y lesiones Considerar Marfan y Ehlers Danlos si hipermovilidad es severa y piel hiperextensible, tiene hábito marfanoide, etc. XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

Hipermovilidad articular Frecuente causa de dolor articular En su gran mayoría benigna Al menos 10% de los niños Considerar Marfan y Ehlers Danlos XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile ¿y si el dolor es severo? Habitualmente no es artritis Considerar: Trauma Infección Cáncer Síndrome de dolor regional complejo XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

¿Cáncer con dolor musculoesquelético? Los síntomas musculoesqueléticos pueden ser los primeros síntomas de neoplasia: Dolor óseo Artralgias Artritis Mialgias Marcha anormal Síntomas sistémicos Fiebre Baja de peso Fatiga XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

Cáncer con dolor articular 0.3 – 1% de todos los cánceres dan dolor musculoesquelético 0.25% de niños que se presentan con dolor musculoesquelético tuvieron cáncer en serie de Brasil. Clínica Fiebre 9/9 Artritis 5/9 Hepatomegalia 4/9 Esplenomegalia 2/9 Adenopatías 2/9 Petequias 1/9 Laboratorio Anemia 6/9 VHS alta 6/9 LDH 5/9 Plaquetas bajas 3/9 Leucopenia 0/9 Anemia progresiva! Goncalves M, et al. 2008 XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

Diagnóstico inicial vs. final AIJ 4/9 Artritis reactiva 2/9 Fiebre reumática 1/9 Dermatomiositis 1/9 Dolor óseo 1/9 Diagnóstico final: LLA 4/9 LMA 2/9 Neuroblastoma 1/9 Sarcoma Ewing 1/9 Linfoma Hodgkin 1/9 Goncalves M, et al. 2008 XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

Carácterísticas sugerentes de neoplasia Clínicas Dolor óseo 68% Lab anormal 68% Sx atípicos de enf reumatológica 48% Dolor lumbar al inicio 32% Sensibilidad ósea 29% Sx constitucionales severos 32% Laboratorio VHS y plaquetas discordantes 28% LDH elevada 24% Rx alterada 28% Cintigrafía 21% Ecografía abdominal 17% Cabral D, et al. 1998 XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

Los niños no son adultos pequeños… Cuando alguien piensa en un niño con artritis, comúnmente lo primero que se viene a la cabeza es una imagen parecida a esta: una mujer mayor con articulaciones de las manos deformadas por la enfermedad. Sin embargo, la realidad de los niños con artritis es radicalmente distinta a esto. XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

Evolución de la artritis en niños Si bien hace décadas la artritis en niños producía devastadoras consecuencias en las articulaciones y capacidad funcional de los niños afectados, hoy en día la gran mayoría de los niños no son en nada distintos a los que se ven en la imagen de la derecha: niños como cualquier otro que pueden hacer todo lo que deseen y en los que idealmente la enfermedad está inactiva con el tratamiento adecuado. 1970s 2015 XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

Mitos de la Artritis Idiopática Juvenil (AIJ) ¿Es poco frecuente la artritis en niños? ¿Son iguales todas las artritis juveniles? ¿Es lo mismo que artritis reumatoide? ¿Es la AIJ una enfermedad diagnosticada por exámenes de laboratorio? ¿Un niño con AIJ habitualmente sufre de dolor crónico, rigidez y discapacidad? Durante esta clase intentaremos aclarar varios mitos en torno a la artritis idiopática juvenil, o AIJ. ¿Es poco frecuente la artritis en niños? ¿Son iguales todas las artritis juveniles? ¿Es lo mismo que artritis reumatoide? ¿Es la AIJ una enfermedad diagnosticada por exámenes de laboratorio? ¿Un niño con AIJ habitualmente sufre de dolor crónico, rigidez y discapacidad? XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

Definición y Clasificación AIJ: Artritis de duración mayor a 6 semanas que se inicia en un niño antes de los 16 años y en quien se han excluido otras causas identificables de artritis. Como definición, AIJ es artritis de duración mayor a 6 semanas que se inicia en un niño antes de los 16 años y en quien se han excluido otras causas identificables de artritis. Hay varios términos sinónimos de AIJ que se deben conocer porque aún se usan ocasionalmente. Estos derivan de diferentes consensos y clasificaciones de la enfermedad a lo largo de los años. (Revisar recuadro) ARJ ACJ AIJ XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

Epidemiología de la AIJ La AIJ no es una rareza: en EE.UU se estima que hay más niños con artritis que con diabetes tipo 1, sumando más de 300.000 niños. Prevalencia: 0,07 – 4,01 cada 1000 niños En Chile se estima que hay entre 500 y 1500 niños con AIJ. En Chile entre 2001 y 2010 se registraron 2.406 hospitalizaciones con diagnóstico de AIJ  enfermedad eminentemente ambulatoria. En cuanto a la epidemiología de la AIJ, se debe destacar que pese a la creencia popular, es una enfermedad relativamente frecuente. En EE.UU se estima que hay más niños con artritis que con diabetes tipo 1, sumando más de 300.000 niños. En Chile se estima que hay entre 500 y 1500 niños con AIJ. En Chile ocurren aproximadamente 250 hospitalizaciones por año por AIJ, pero se debe tener en cuenta que la vasta mayoría de los niños con AIJ no se hospitalizan nunca. XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile Subtipos de AIJ AIJ Sistémica 4–17% Oligoarticular 27–56% Poliarticular 18–30% Psoriatica 2–11% Entesitis 3–11% No diferenciada 10% Existen diferentes tipos de AIJ que serán revisados en detalle durante las siguientes clases de este curso. En esta clase solo nombraremos algunas carácterísticas generales de cada uno. La artritis sistémica es un tipo de artritis asociada a fiebre, rash e inflamación sistémica intensa. La oligoartritis, que es la más frecuente, afecta a pocas articulaciones (<5) en sus primeros 6 meses de enfermedad. Si después de ese tiempo se extiende a >5, se conoce como oligoartritis extendida. Poliartritis es artritis de >5 articulaciones y cuando es FR+ se asemeja a la AR del adulto. Luego está artritis relacionada a entesitis, que también se conoce como espondiloartritis juvenil por su predilección de afectar el esqueleto axial. Por último está la artritis indiferenciada dado que no se logra clasificar en ninguno de los tipos anteriores. Persistente 25–35% Extendida 15–20% RF (+) 2–7% RF (–) 11–28% RF (+) = factor reumatoide positivo RF (–) = factor reumatoide negativo Petty RE, et al. J Rheumatol 2004; 31:390–392. Ravelli A & Martini A. Lancet 2007; 369:767–778. XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile ¿Por qué ocurre la AIJ? Genética Factores ambientales Activación del sistema inmunológico ¿por qué ocurre la AIJ? Como la mayoría de las enfermedades autoinmunes, se debe a una combinación de predisposición genética y factores ambientales, que conducen a una activación del sistema inmunológico contra las articulaciones, lo que finalmente deriva en inflamación articular. Dado que los factores ambientales aun son muy poco claros, en la diapositiva siguiente nos centraremos en los factores inmunogenéticos. Inflamación articular XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile Patogénesis de la AIJ Enfermedad heterogénea que engloba diferentes subtipos con presentación clínica y de laboratorio variable  diferentes procesos inmunopatogénicos. Susceptibilidad genética: Predisposición familiar Asociación con alelos HLA Variantes en genes de inmunidad adaptativa (PTPN22, etc) Enfermedad autoinmune Autoanticuerpos y linfocitos T dirigidos contra antígenos de membrana sinovial y otros tejidos articulares. AIJ sistémica: desorden autoinflamatorio Sobreactivación de inmunidad innata (IL-1 e IL-6) Como pueden intuir ya de los múltiples subtipos, es una enfermedad muy heterogénea: la AIJ es un término paraguas que abarca varios procesos inmunopatogénicos distintos. Claramente hay una predisposición familiar, y del punto de vista genético se ha demostrado asociación con alelos HLA y varios genes de inmunidad adaptativa. En su gran mayoría las AIJ son una enfermedad autoinmune, en la cual hay anticuerpos y linfocitos dirigidos contra antígenos de membrana sinovial. La AIJ sistémica en cambio es más bien un síndrome autoinflamatorio mediado por inmunidad innata e inflamación exacerbada más que por autoinmunidad. En la figura podemos observar una ilustración de una articulación con membrana sinovial inflamada y engrosada, líquido sinovial turbio e infiltrado por células inmunológicas. XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

Manifestaciones Clínicas La artritis es la característica cardinal de todos los tipos de AIJ, aunque la AIJ sistémica puede partir sin artritis. Dolor: en niños pequeños puede estar ausente. Localizado o difuso. ¡Muchos niños con AIJ no se quejan nada! Derrame articular, sensibilidad en interlínea articular, calor local, restricción de rango de movimiento y limitación de movimiento por dolor. Rigidez matinal puede ser evidente para padres como lentitud matinal vs vespertina. XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

Manifestaciones Clínicas En las imágenes podemos observar articulaciones afectadas por artritis. Una rodilla con derrame articular severo. Debajo de esta, manos con aumento de volumen articular y contractura en flexión de los de dedos. Y a la derecha artritis no solo de dedos sino que también de muñeca que presenta importante aumento de volumen. XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile ACR Image Bank

Manifestaciones Clínicas: marcha Evaluar siempre la marcha en 20 metros y varios ciclos. Util para diagnóstico y plan terapéutico Asimetría Base ancha Circumducción (cadera) Dorsiflexión pies Ritmo Cojera: varía según articulación comprometida (por ej. marcha de Trendelenburg en artritis de cadera) La marcha de un niño con AIJ siempre se debiera evaluar, sobre todo en niños pequeños que frecuentemente no refieren dolor ni saben expresarse bien aun. XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile ACR Image Bank

Manifestaciones Clínicas Dactilitis: inflamación de digitos u ortejos, más frecuente en AIJ psoriática. Entesitis: inflamación de inserción tendínea en hueso. Otras dos manifestaciones clínicas frecuentes en AIJ son la dactilitis y entesitis. (definir cada una y mostrar en fotos). XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

Manifestaciones Clínicas Visión borrosa o fotofobia: si hay uveitis, pero es imperceptible en niños pequeños La AIJ frecuentemente se acompaña de uveitis anterior crónica, o en algunos casos aguda. Los niños pequeños no son capaces de reconocer visión borrosa o fotofobia y por lo tanto la evaluación oftalmológica frecuente mediante examen con lampara de hendidura es esencial para diagnosticar la uveitis (foto abajo). En las fotos de arriba se observan secuelas de uveitis crónica como los son las sinequias del iris a izq y la queratopatía en banda a derecha. XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile ACR Image Bank

Manifestaciones Clínicas Rash: solo en AIJ sistémica Fiebre: siempre presente en AIJ sistémica, rara en otras formas En el caso de la AIJ sistémica se presentan dos síntomas que son prácticamente exclusivos de este tipo de AIJ: un rash asalmonado evanescente que tipicamente aparece o se exacerba con las alzas febriles y por otra parte un patrón de fiebre alta en espigas 1-2 veces por día. XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile ACR Image Bank

Manifestaciones Clínicas: cronicidad Por último, y pese a que se ven cada vez menos pacientes que llegan a esto, se deben conocer las manifestaciones clínicas crónicas de una AIJ que permaneció activa sin tratamiento o con pobre respuesta a este. Como observamos en las imágenes la enfermedad y los corticoides crónicos pueden derivar en talla baja. La artritis inflamatoria crónica puede llevar a dificultad para la marcha independiente, inestabilidad cervical, microretrognatia por artritis de articulación temporomandibular, contracturas en flexión de articulaciones de extremidades como codos, caderas y rodilas. XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile ACR Image Bank

Laboratorio: la falacia reumatológica El diagnóstico de AIJ es clínico: No existen exámenes que diagnostiquen la enfermedad. Existe AIJ con o sin autoanticuerpos o parámetros inflamatorios elevados. Examen Características y resultados frecuentes Hemograma pesquisa anemia, leucocitosis y trombocitosis VHS y PCR elevados marcadores de inflamación crónica Anticuerpos antinucleares (+) Común (60-80%) en oligoartritis, pero también presente en otros subtipos excepto AIJ sistémica. Titulo variable, patrón mixto Determinan riesgo de presentar inflamación ocular (uveitis) Factor reumatoideo y anti-CCP (+) útil en casos de poliartritis para determinar gravedad y pronóstico, pero no en otros subtipos HLA B27 (+) marcador genético que aumenta riesgo de espondiloartritis anquilosante. Ferritina elevada Elevado en AIJ sistémica, especialmente en sd. activación macrofágica El diagnóstico de AIJ es clínico: No existen exámenes que diagnostiquen la enfermedad. Existe AIJ con o sin autoanticuerpos o parámetros inflamatorios elevados. Revisaremos acá los exámenes más importantes y que rol juegan en el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad (revisar tabla) XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile Imágenes Radiografía simple: útil para detectar erosiones, osteopenia yuxtarticular y alteraciones de crecimiento. Ecografía articular: requiere operador experimentado. Resonancia nuclear magnética: Ideal para evaluar hipertrofia sinovial, sinovitis, derrame articular y edema óseo. Especialmente en articulaciones de difícil acceso. (ATM, columna, sacroiliacas, cadera) Uso de contraste con gadolinio es recomendado. Las imágenes son de utilidad en el diagnóstico de AIJ pero en ningún caso reemplazan a la clínica. La mayoría de los niños con AIJ no requiere estudios seriados de imágenes, con excepción quizás de la artritis de columna, sacroiliacas, articulación temporomandibular y caderas. (Luego revisar enunciados) XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile Tipos de AIJ Oligoartritis Poliartritis con Factor Reumatoideo positivo Poliartritis con Factor Reumatoideo negativo Artritis psoriátrica Artritis relacionada a entesitis (espondiloartritis) Artritis sistémica Artritis indiferenciada XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile Oligoartritis Artritis que compromete menos de 5 articulaciones en los 6 primeros meses de enfermedad. Más adelante puede afectar más articulaciones. Más común en niñas que niños Generalmente afecta articulaciones grandes como rodillas o tobillos. Frecuentemente se acompaña de inflamación de los ojos llamada uveitis. XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

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Rheumatology Image Bank.

Maduración ósea acelerada XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile Poliartritis 5 o más articulaciones en los primeros 6 meses. Pueden tener o no tener factor reumatoideo positivo lo que otorga peor pronóstico en general. Más frecuente en escolares y adolescentes. Artritis simétrica con compromiso de manos. Puede llevar a erosiones articulares y nódulos en la piel. XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

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XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile Artritis Psoriática Artritis asociada a psoriasis. Frecuentemente tienen hinchazón de dedos (dactilitis) y a alteraciones de las uñas. Familiares de primer grado con psoriasis. Puede presentarse varios años antes de aparecer psoriasis. Puede afectar todo tipo de articulaciones. Predomina en menores de 5 años y adolescentes. XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

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XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile Stoll M. Arthritis Rheum. 2006

XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile Espondiloartritis También llamada artritis relacionada a entesitis o pelviespondilopatía. Da a niños escolares y adolescentes. A veces se asocia a un examen llamado HLA B27. Afecta con predilección la columna, sacroilíacas, mandíbula, caderas, articulaciones del pecho y pies. Entesitis = inflamación de la inserción de tendones en los huesos. XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

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XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile Artritis sistémica Artritis en una o mas articulaciones con/o predecida por fiebre de por lo menos 2 semanas de duración diaria por 3 días a lo menos, y acompañada de uno o mas de los siguientes sintomas: Sarpullido fugaz (no permanente) erimatoso Linfadenopatías generalizadas Hepatomegalia y/o esplenomegalia Serositis XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

AIJs: carácterísticas clínicas Sin predilección de género (hombres = mujeres) Puede presentarse a cualquier edad, pero 2/3 lo hace antes de los 5 años. La presencia de fiebre es esencial desde el inicio, pero rara vez puede aparecer después de la artritis. La ausencia de rash debe hacer cuestionar el diagnóstico. Pericarditis es la serositis más frecuente. Complicaciones: artritis erosiva severa, falla de crecimiento, osteoporosis, síndrome de activación macrofágica. XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile Rheumatology Image Bank. XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile “Para vivir una larga vida , hay que adquirir una enfermedad crónica y cuidarla” Dr. William Osler, 1919 “padre” de la medicina moderna XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile MUCHAS GRACIAS! XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile