PARÁMETROS DE LABORATORIO

DIAGNÓSTICO Y MONITORIZACIÓN DE LA DIABETES DESDE EL LABORATORIO

ROL DEL LABORATORIO EN DIABETES MELLITUS El laboratorio juega un papel decisivo en la detección de esta enfermedad crónica, una de las más prevalentes en los países desarrollados y cuya incidencia va en aumento.

ROL DEL LABORATORIO EN DIABETES MELLITUS En diabetes, el laboratorio clínico tiene el reto de encontrar un parámetro que permita el diagnóstico de forma más precoz y específica de la enfermedad.

Nuestro papel como laboratorio clínico es asistir al médico en la determinación y monitoreo de un padecimiento, así como también en el tratamiento de este. La determinación de los niveles de glucosa en sangre es la herramienta más importante en el control y tratamiento de la Diabetes.

El diagnóstico precoz y el control en los pacientes diabéticos tiene como objetivo principal evitar la cetoacidosis y las complicaciones resultantes de la hiperglicemia.

CUANTIFICACIÓN DE GLUCOSA EN SANGRE Es el indicador mas sencillo del nivel de corrección del metabolismo de los hidratos de carbono de un paciente.

La glucosa se metaboliza rápidamente en sangre La glucosa se metaboliza rápidamente en sangre. Por lo tanto, la concentración de glucosa refleja la situación inmediata de los hidratos de carbono. No permite evaluar en forma retrospectiva o prospectiva el metabolismo de glucosa.

MUESTRAS PARA DETERMINAR GLUCOSA SANGRE TOTAL SUERO PLASMA ORINA LCR LIQUIDOS DE CAVIDADES SEROSAS

GLUCOSA EN SANGRE ● La glucemia refleja el resultado del equilibrio entre el aporte hepático y el consumo periférico. El principal consumo es por sistema nervioso central y órganos (en reposo) y por tejido muscular ( en actividad física). ● Algunos métodos de medición (mediante un electrodo) detectan directamente la glucosa en plasma o suero, y no se basan en la aplicación de un volumen exacto de plasma-suero.

La muestra de sangre por punción del dedo que se usa para la prueba inmediata en tiras reactivas o sensores de electrodos depende de la concentración de glucosa en la fracción de plasma, pero el fabricante puede calibrar estos sistemas frente a patrones de sangre total o plasma.

Capacidad de realizar las mediciones en lugares alternativos. El usuario puede realizar sus mediciones en el antebrazo, la palma, el brazo, el muslo o la pantorrilla, además de los dedos.

UTILIDADES ● Ocupa poco espacio en los bolsillos. ● Facilidad de tener el volcado de datos. ● Marca los resultados antes y después de las comidas. Las personas con diagnóstico confirmado de D.m. tienen provisión gratuita o a menor costo de éstas tiras, según cada provincia, no unificado a nivel nacional. Todo diabético debe recibir adecuado entrenamiento para el uso correcto de las tiras reactivas, y saber controlar si funcionan bien ( no tienen incorporado un control de calidad)

METODOS DE CUANTIFICACIÓN DE GLUCOS EN SANGRE METODOS QUÍMICOS: ORTOTOLUIDINA NEOCUPROÍNA FERRICIANURO

METODOS ENZIMÁTICOS HEXOCINASA-G 6 PDH GLUCOSA DESHIDROGENASA GLUCOSA OXIDASA-PEROXIDASA GLUCOSA OXIDASA (GOD) CON OTRAS REACCINES INDICADORAS

VENTAJAS Y DESVENTAJAS El costo de los reactivos es bajo en los métodos químicos de oxidación reducción (neocuproína y ferricianuro) y en el método de o-toluidina. Son menos específicos. Son útiles y válidos.

El análisis enzimático de glucosa es más específico . Es mas caro. El método de referencia enzimático es el de HEXOCINASA-G 6 PDH. Los métodos de oxidasa tienen la desventaja de que las sustancias reductoras, pueden interferir con el paso de la peroxidasa. Los métodos de GOD son los mas utilizados por su comodidad y economía.

INTERVALOS DE REFERENCIA (SUERO-PLASMA) HEXOCINASA-G6 PDH: 0,80-1,00 g/l. GOD-POD: 0,70-1,10 g/l

PRUEBA DE SOBRECARGA ORAL CON GLUCOSA A qué individuos debe realizarse una PSOG En aquellos individuos que presentan factores de riesgo para desarrollar D.m. En aquéllos individuos que presentan signos y /o síntomas que sugieren diabetes mellitus. En aquéllos individuos que tienen diagnóstico reciente de diabetes mellitus tipo 2, y se desea conocer el grado de Insulinoresistencia hepática y periférica. Debe realizarse en cada muestra el dosaje de Insulina y valorar su nivel respecto al de la glucemia en la misma muestra.

CONDICIONES DEL PACIENTE

CONDICIONES DEL PACIENTE Ayuno de aproximadamente 8-12 hs. Permanecer en reposo por 2 hs, en el laboratorio. Hacer una dieta con una cantidad igual o superior a 150-400 gr/día de hidratos de carbono los tres días previos al estudio. Investigar si está recibiendo medicación. Postergar la PSOG si se detecta interferencia por la medicación actual Actividad física normal.

Se debe realizar la PSOG por la mañana para evitar las variaciones diurnas de la glucemia por el ritmo circadiano de secreción de insulina

SOLUCIÓN ACUOSA DE GLUCOSA En adultos 75 g de glucosa anhidra en 375 ml de agua acidulada con jugo de limón natural, a temperatura ambiente. En menores de 12 años o peso < 30 Kg: solución al 20% con 1,75 g de glucosa por Kg de peso.

PROCEDIMIENTO Reposo del paciente por 5 minutos. Realizar una extracción de sangre por punción venosa en ayunas (usar heparina o EDTA). Separar el plasma dentro de los 15 minutos . Administrar la solución de glucosa. Controlar que ingiera la solución en 5 a 10 minutos. Registrar tiempo en que inicia la ingesta.

PROCEDIMIENTO Controlar que el paciente permanezca sentado en el laboratorio, durante 2 hs, sin fumar, comer ni beber. Realizar una nueva extracción de sangre por punción venosa, exactamente a las 2 hs de iniciada la ingestión de glucosa. Dosar glucemia.

PROCEDIMIENTO Si se sospecha que el paciente puede tener problemas de absorción de glucosa, realizar una extracción de sangre a los 60 min para verificar una elevación de la glucemia, la cual debe producirse para estimular la secreción de Insulina. Si no se observa esta elevación, debe investigarse causas de malabsorción de glucosa, y repetir la PSOG cuando esta malabsorción no esté presente.

TOLERANCIA A LA GLUCOSA ALTERADA (TGA): 140-199 mg/dl VALORES NORMAL: < 140 mg/dl. TOLERANCIA A LA GLUCOSA ALTERADA (TGA): 140-199 mg/dl DIABETES: ≥ 200mg/dl

PSOG EN EMBARAZADAS

PSOG EN EMBARAZADAS Prueba rápida: Administrar 50 g de glucosa en 250 ml de agua, con 4 hs de ayuno previo, mantener reposo. A los 60 min obtener sangre por punción venosa y dosar la glucemia. Se puede realizar por la tarde.

VALORES DE LA PRUEBA RÁPIDA Normal: gluc. < 140 mg%. Repetir entre semana 33 y 36. Alterada: gluc. > 140 mg%. Realizar una PSOG.

PSOG EN EMBARAZADAS Aplicar el mismo procedimiento preanalítico y analítico que en cualquier otro adulto. Obtener plasma en ayunas, administrar 100 g de glucosa al 20 %, mantener reposo, obtener plasma y dosar glucemia a los 60, 120, y 180 min.

Criterios de O’ Sullivan (modificados por Carpenter y Constan) 2 o mas valores > al valor de corte = DMG Valores de corte: Basal<95 mg% 60’ <180 mg% 120’ <155 mg% 180 ‘ < 140 mg% Toda embarazada con Prueba rápida positiva y PSOG normal, debe repetirse la PSOG a la semana 33.

HEMOGLOBINA GLICOSILADA

HEMOGLOBINA GLICOSILADA La vida media de la hemoglobina in vivo alcanza un promedio de 90-120 días, tiempo en el cual se forma la hemoglobina glicosilada A y el compuesto cetoamina a partir de la combinación de la hemoglobina A y glucosa.

HEMOGLOBINA GLICOSILADA La fracción A1c de hemoglobina glicosilada A, actúa como retrospectivo de la concentración de glucosa en las 10 - 12 semanas anteriores.

HEMOGLOBINA GLICOSILADA Hay varios métodos comerciales que permiten medir la HbA 1c. La mayoría de las pruebas comerciales separan la HbA1c de la hemoglobina no glicosilada mediante cromatografía. La HbA1c también puede medirse directamente en sangre mediante técnicas inmunoquímicas sin haberse separado de la hemoglobina no glicosilada.

HEMOGLOBINA GLICOSILADA Muestra: Se usa sangre total para el análisis. Sangre + EDTA 100 μl Sangre heparinizada 100 μl Sangre capilar una gota en un papel de filtro especial. “La muestra debe conservarse refrigerada analizarse en el día.”

HEMOGLOBINA GLICOSILADA En los hemolizados pueden formarse contaminantes de hemoglobina con glutatión. (Glutatión peroxidasa 1 (GPX1) tiene como función proteger la hemoglobina de los eritrocitos de una rotura oxidativa). Las muestras fuertemente hiperlipémicas pueden dar resultados erróneos con todos los métodos, excepto en algunos inmunológicos.

HEMOGLOBINA GLICOSILADA Método de espectrometría de masas como método de referencia bajo los auspicios de la Federación Internacional de Química Clínica (IFCC) Se basa en la medición del hexapéptido β-terminal de la hemoglobina A con o sin unión covalente de glucosa

HEMOGLOBINA GLICOSILADA Métodos electroforéticos Cromatografía de columna Cromatografía liquida de alta eficiencia HPLC. “La hemoglobina glicosilada migra más rápido, en una electroforesis o en resinas de intercambio iónico, que la hemoglobina no glicosilada permitiendo así separar las dos fracciones de la hemoglobina.”

HEMOGLOBINA GLICOSILADA Métodos inmunológicos Los métodos inmunológicos utilizan anticuerpos contra una secuencia de aminoácidos que varían de 3 a 8 de la fracción N-terminal de la hemoglobina glicada. Son específicos contra la HbA1c y pueden ser incorporados a los autoanalizadores de química clínica, pero son de alto costo.

HEMOGLOBINA GLICOSILADA Inmunoanálisis enzimático Utiliza una proteasa para digerir la hemoglobina y producir fructosil-aminoácido que por la acción de una oxidasa produce peróxido de hidrógeno. La determinación del porcentaje de HbA1c con esta técnica es directa y requiere de una curva estándar. Esta técnica no requiere la determinación de la concentración de la Hb total.

Inmunoanálisis enzimático Son específicos contra la HbA1c y pueden ser incorporados a los autoanalizadores de química clínica ya sea por métodos de inmunoturbimetría , o de inmunoanálisis enzimático.

FRUCTOSAMINA La albúmina es el principal componente de las proteínas plasmáticas. Como también contiene grupos amino libres se produce una reacción no enzimática con la glucosa en plasma, por lo que la albúmina glicada puede actuar también como marcador para monitorizar la glucosa en sangre.

FRUCTOSAMINA La albúmina glicada se utiliza como medición retrospectiva de la concentración media de glucosa en sangre en un período de 1 a 3 semanas. Toda situación fisiológica o patológica que modifique la vida media de la albúmina, invalida usar Fructosamina.

FRUCTOSAMINA Método enzimático: En condiciones alcalinas (pH: 10,3) las proteínas glicadas (cetoamina) reducen el nitroazul de tetrazolio (NBT) a formazán. En la determinación de fructosamina se mide la absorción de formazán a 530 nm y se compara con los patrones adecuados para determinar la concentración de proteínas glicadas en plasma.

FRUCTOSAMINA INTERFERENCIAS (en éste método) Acido ascórbico Ácido úrico Bilirrubina Metildopa

ALBUMINURIA Los pacientes diabéticos tienen un riesgo elevado de desarrollar insuficiencia renal años después del inicio de la diabetes. La diabetes es la causa más frecuente de insuficiencia renal.

ALBUMINURIA La etapa precoz de albuminuria se define clínicamente: Como una tasa de excreción de albúmina de 30-300 mg/24 horas = 20-200 μg/min = 30 – 300 mg/ g creatinina.

ALBUMINURIA La pequeña cantidad de albúmina segregada en orina al comienzo de la nefropatía diabética indujo la aplicación errónea del término “microalbuminuria”, que ya no debe ser utilizado.

ALBUMINURIA Clasificación de la albuminuria NORMAL: < 15 mg/24 hs CLINICAMENTE ANORMAL: 30-300 mg/24 hs NEFROPATÍA CLINICA: > 300 mg/24 hs

ALBUMINURIA Medición cuantitativa: Radioinmunoensayo Inmunoensayo unido a enzimas Método inmunoturbidimétrico Método nefelométrico

ALBUMINURIA Medición semicuantitativa : Inmunoensayo Aglutinación con látex Método de transferencia en mancha con plata Método de nigrosina

BIBLIOGRAFÍA Diagnóstico y Monitorización de la Diabetes Mellitus desde el Laboratorio. OMS. 2003. Rev Cubana Med Gen Integr 2006; 22 (1) Diabetes mellitus. Diagnóstico positivoJorge Otero Morales,Ana María Suárez Conejero, Luis Céspedes Lantigua y Waldo Reboredo. www.slideshare.net/Medicorural/diabetes-ada2012 Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la DIABETES. Ministerio de Salud, República Argentina.