¿Qué componentes de la exploración clínica son más útiles para el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica? Khan NA, Rahim SA, Anand SS, Simel DL, Panju A. Does the Clinical Examination Predict Lower Extremity Peripheral Arterial Disease? JAMA 2006; 295: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes La enfermedad arterial periférica (EAP) es una enfermedad: –frecuente, –puede no dar síntomas y –frecuentemente está infradiagnosticada. Su reconocimiento puede permitir poner en marcha un plan de tratamiento adecuado. El método diagnóstico de referencia es el índice tobillo-brazo (ITB).

AP al día [ ] Objetivos Identificar síntomas y signos aislados o en combinación que pueden ahorrar tiempo a los profesionales en la selección de los pacientes que requieren una evaluación posterior para el diagnóstico de EAP.

AP al día [ ] Diseño (1) Revisión sistemática. Búsqueda en: –MEDLINE, –Cochrane Database of Systematic Reviews y –4 manuales de exploración

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de inclusión. Estudios publicados en inglés entre 1966 y 2005 sobre el diagnóstico de EAP en la cabecera de la cama –las maniobras de exploración: debían estar claramente explicadas y debían poder llevarse a cabo en la cabecera de la cama, –había una comparación entre la maniobra estudiada y un método de referencia (ITB, angiografía o ultrasonografía Doppler) y –Se podían extraer los datos para construir tablas de 2×2.

AP al día [ ] Diseño (3) Variables de resultado: –presentación de un evento cardiovascular mayor (muerte de causa cardiovascular, IAM no fatal y AVC no fatal), –cada uno de los anteriores por separado (con el tipo de AVC), –mortalidad por todas las causas y –hemorragia mayor. Se valoró la calidad de cada uno de los trabajos.

AP al día [ ] Resultados (1) Se localizaron 51 artículos. Sólo 17 cumplían los criterios de inclusión.

AP al día [ ] Resultados (2) Gravedad/ situación PresenciaAusencia Claudicación intermitente Todas3.30 (2.30 a 4.80)0.89 (0.78 a 1.00) Grave0.57 (0.43 a 0.76) Extremidad fríaTodas5.90 (4.10 a 8.60) Extremidad pálidaTodas2.80 (2.40 a 3.30)0.74 (0.69 a 0.79) ÚlcerasTodas5.90 (2.60 a 13.40) Cambios en la pielGrave/diabetes1.50 (1.20 a 1.70)0.81 (0.72 a 0.92) Algún soplo (ilíaco, femoral o poplíteo) Todas5.60 (4.70 a 6.70)0.39 (0.34 a 0.45) Soplo femoral Todas0.74 (0.70 a 0.78) Asintomáticos4.80 (2.40 a 9.50)0.83 (0.73 a 0.95) Razones de probabilidad (IC95%) de diferentes signos y síntomas de EAP.

AP al día [ ] Resultados (3) Gravedad/ situación PresenciaAusencia Anomalías de los pulsos Todas4.70 (2.20 a 9.90)0.38 (0.23 a 0.64) Asintomáticos3.10 (1.40 a 6.60) Moderada/severa3.00 (2.30 a 3.90)0.44 ( 0.30 a 0.66) Dislipemias2.80 (2.40 a 3.30)0.27 ( ) Diabéticos5.90 (2.60 a 13.40)0.87 ( ) Anomalía del pulso femoral ITB<0, (2.70 a 19.00) Anomalía del pulso poplíteo ITB<0, (5.80 a 11.00) Anomalía del pulso pedio 1.90 (1.30 a 2.50) Razones de probabilidad (IC95%) de diferentes signos y síntomas de EAP.

AP al día [ ] Resultados (4) En los últimos años se han comercializado dispositivos Doppler manuales que permiten la exploración en la cabecera de la cama. Las razones de probabilidad son: –<6 puntos: 7,80 (IC95% 4,80-12,70). –≥6 puntos: 0,20 (IC95% 0,10-0,40). La concordancia interobservador en la exploración de los pulsos fue baja, aunque aumentó con la experiencia.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que los signos clínicos deben utilizarse en el contexto de la probabilidad pretest de tener una EAP, puesto que por sí solos son insuficientes para confirmar o descartar el diagnóstico.

AP al día [ ] Comentario (1) La EAP es una enfermedad frecuente. En un estudio de base poblacional: –Prevalencia (en >40 años): 4%. –No se apreciaron diferencias importantes entre sexos. –La prevalencia aumentaba de forma importante con la edad: en >70 años: 15%. Principales factores de riesgo: –raza negra, –tabaquismo, –diabetes, –disminución del filtrado glomerular –presencia de otras enfermedades cardiovasculares.

AP al día [ ] Comentario (2) 2/3 son asintomáticos. Los signos y síntomas clásicos se asocian con la presencia de EAP. Las razones de probabilidad son moderadas. Por sí solos son insuficientes para confirmar o descartar la enfermedad. Variables cuya presencia aumentaba más la probabilidad de presentar la enfermedad: –presencia de claudicación, –auscultación de algún soplo y –anomalías en los pulsos. La utilización de estos valores con la probabilidad pretest puede aumentar la utilidad de la exploración.

AP al día [ ] Comentario (3) SintomáticosAsintomáticos Edad (13-16) 5 (3-7) (8-16) Sexo masculino12 (10-13)5 (3-6) Cardiopatía isquémica19 (17-21)13 (7-20) AVC26 (20-31)15 (5-25) Hipercolesterolemia15 (12-18)6 (4-8) Diabetes mellitus18 (15-22)11 (3-18) Fumador11 (9-12)7 (4-10) HTA12 (11-14)7 (5-9) Prevalencia en porcentaje (IC95%) de enfermedad arterial periférica según las características de los pacientes.