Antipsicóticos o Neurolepticos: Aspectos farmacológicos y clínicos. DEFINICIÓN: Grupo heterogéneo de sustancias químicas útiles en el tratamiento sintomático de los distintos tipos de psicosis. Psicosis: Pérdida de contacto con la realidad. Manifestaciones clínicas: Ideas delirantes, Alucinaciones.

Bloqueo de receptores D2 de dopamina. DEL GRIEGO: neuro: nervio y lepto: atar. mecanismo de acción: Bloqueo de receptores D2 de dopamina.

ENFERMEDADES ASOCIADAS A DISFUNCIÓN DOPAMINÉRGICA. Fobia Social. Síndrome de Tourette (1885). Enfermedad de Parkinson (1817). Esquizofrenia. Síndrome neuroléptico maligno. TDAH. Dependencia a alcohol y drogas

INDICACIONES Psicosis Manejo de trastornos de alimentación Esquizofrenia Psicosis por drogas. Agitación. Trastorno afectivo bipolar. Depresiones resistentes. Manejo de trastornos de alimentación Insomnio. Dolor crónico. Tics nerviosos Hipo maligno.

Síntomas positivos: son aquellas manifestaciones que el paciente hace o experimenta y que las personas sanas no suelen presentar. Síntomas negativos: son aquellas cosas que el paciente deja de hacer y que los individuos sanos pueden realizar cotidianamente, como pensar con fluidez y con lógica, experimentar sentimientos hacia otras personas, tener voluntad para levantarse cada día.

Síntomas positivos mentales: ( psicóticos) Alucinaciones: son engaños de los sentidos, percepciones interiores que se producen sin un estimulo externo. No está en condiciones de reconocer que lo percibido surge únicamente de sus vivencias interiores y no está presenta en el mundo externo. , Pueden ser de tipo auditivas, táctiles, visuales, gustativas y olfativas. Delirio: se trata de una convicción errónea de origen patológico que se manifiesta a pesar de razones contrarias y sensatas. El alcance con la realidad está restringido. El paciente ve el delirio como la única realidad válida. Aunque los propios pensamientos son contrarios a las leyes de la lógica, el enfermo es inaccesible a esta objeción. Cuando se advierte de este estado, a veces no hay que pensar el inicio de un tratamiento o la hospitalización, ya que la desesperanza que puede llegar a producir en el paciente hace que haya intentos de suicidio. tipos: persecución, de culpa, de grandeza, religioso, somático, de referencia.

Trastornos del pensamiento: la manera de hablar suele darnos indicios significativos sobre el pensamiento trastornado. Relatan a menudo que han perdido control sobre sus pensamientos, que estos le han sido sustraídos, impuestos o que son dirigido por extraños poderes o fuerzas relacionados con el lenguaje tenemos: descarrilamiento, tangencialidad, ilogicalidad, presión del habla, distraibilidad. En las crisis psicóticas, estos síntomas anteriores descritos pueden ir acompañados de: Síntomas positivos en el ámbito de sentimientos: angustia, excitabilidad Síntomas positivos vegetativos: insomnio, palpitaciones, sudores, mareos, trastornos gastrointestinales, trastornos respiratorios Síntomas positivos de la motricidad: comportamiento, agresivo y/o agitado, inquietud corporal, movimientos extraños y absurdos, conducta repetitiva.

Síntomas Negativos Pobreza afectiva: Se manifiesta como un empobrecimiento de la expresión de emociones y sentimientos, disminuye la capacidad emocional; se manifiesta en aspectos del comportamiento como: Expresión facial inmutable: la cara parece helada, de madera, mecánica. Movimientos espontáneos disminuidos y escasez de ademanes expresivos: no usa las manos para expresarse, permanece inmóvil y sentado. Escaso contacto visual: puede rehuir mirar a los demás, permanece con la mirada extraviada, Incongruencia afectiva: el afecto expresado es inapropiado. Sonríe cuando se habla de temas serios. Risa tonta, Ausencia de inflexiones vocales: el habla tiene una calidad monótona y las palabras importantes no están enfatizadas por medio de cambios de tono de voz o volumen.

Alogia: Se refiere al empobrecimiento del pensamiento y de la cognición. Se manifiesta a través de: Pobreza del lenguaje: restricción de la cantidad del lenguaje espontáneo, las respuestas son breves y raramente hay información adicional, Pobreza del contenido del lenguaje: aunque las respuestas son largas, el contenido es pobre. El lenguaje es vago repetitivo y estereotipado, bloqueo: interrupción del lenguaje antes de que un pensamiento o idea haya sido completado. Después de un periodo de silencio que puede durar unos segundos no puede recordar lo que estaba diciendo o lo que quería decir, Latencia de respuesta incrementada: el paciente tarda más tiempo de lo normal en responder a la pregunta.

EFECTOS SECUNDARIOS: Sedación intensa, indiferencia, falta de iniciativa, retardo psicomotor, Trastornos endocrinos por su acción central y metabólicos. Aumenta la secreción de PRL (prolactina, que induce secreción de leche en mujer), puede aparecer ginecomastia en varones y galactorrea en las mujeres. También disminuye la secreción de gonadotrofina, hipotensión, sequedad de boca, visión borrosa, alteración de la vía extrapiramidal: es una vía descendente que lleva impulsos nerviosos para realizar movimientos INvoluntarios. Al bloquearse la vía, aparece sd. de Parkinson yatrógeno y disquinesias (movimientos anormales de músculo facial y otros músculos), Acatisia. alergias, fotosensibilidad, aumento de peso.

AGUDAS SUBAGUDAS TARDÍAS DISTONÍA 1ª semana Crisis oculógiras y tortícolis Anticolinérgicos SUBAGUDAS En 3-4 semanas PARKINSONISMO Temblor, acinesia, rigidez anticolinérgicos ACATISIA Inquietud interior TARDÍAS DISCINESIAS Tras años de tratamiento. Movimientos bucolinguofaciales. EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES

CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad conocida a esta droga. La relación riesgo beneficio debe ser evaluada en las siguientes patologías: insuficiencia hepática, antecedentes de carcinoma mamario, epilepsia o antecedentes de convulsiones, glaucoma, principalmente de ángulo estrecho, retención urinaria, insuficiencia respiratoria enfermedad de Parkinson. 

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS. Los neurolépticos son depresores del SNC y potencian la acción de otros depresores: alcohol, opiáceos. También interacciona con bloqueantes alfa y otros fármacos de tipo anticolinérgico.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANTIPSICÓTICOS. “Típicos” o de primera generación “atípicos”. O de segunda generación. De alta y de baja potencia. Incisivos o no incisivos.

ANTIPSICÓTICO TÍPICO O CONVENCIONAL: Tiene al menos las siguientes acciones: 1- Bloqueo de receptores D2 de dopamina (DA). 2-Bloqueo de receptores muscarínicos de acetilcolina (M1). 3-Bloqueo de receptores alfa 1 adrenérgicos (α1). 4-Bloqueo de receptores de histamina (H1). Producen saturación (bloqueo de un 90%) de los receptores postsinápticos D2 de dopamina en la vía nigroestriada. Lo que explica la alta posibilidad de generar extrapiramidalismo. La unión al receptor es más fuerte y duradera.

ALTA POTENCIA BAJA POTENCIA Flufenazina (Motival, Siquialine), haloperidol (Haldol, Haloperil) trifluoperazina (Stelazine, Sedisan) y pimozida (Orap) BAJA POTENCIA Clorpromazina (Clormazin), prometazina (Fenergan), tioridazina (Apotio, Melleril) y levomepromazina (Sinogan, Levocina)

ANTIPSICÓTICOS “TÍPICOS”. Fenotiazinas: Alifáticas: Clorpromazina (Largactil®), Levomepromazina (Sinogan®). Piperidínicas: Tioridazina (Melleril®) Piperazinicas: Trifluoperazina (Stelazine®), Perfenazina (Trilafon®), Flufenazina (Anatensol ® decanoato). Tioxantenos: Tiotixeno (Navane ®). Butirofenonas: Haloperidol (Haldol ®).

ANTIPSICÓTICO ATÍPICO Tienen acción dual como antagonista de serotonina (sobre receptor 2A de serotonina: 5HT2A ) Producen el bloqueo de 70- 80% de los receptores postsinápticos D2 de dopamina en la vía nigroestriada. Producen menos síntomas extrapiramidales (por debajo del “umbral”). Conservan el efecto antipsicótico (acción en la vía mesolímbica). La unión al receptor es más laxa (“pisa y corre”).

ANTIPSICÓTICOS: “ATÍPICOS” (SEGUNDA GENERACIÓN). Clozapina (Leponex®, Clozaril®). Quetiapina (Seroquel®). Risperidona (Risperdal®). Olanzapina (Zyprexa®). Ziprazidona (Geodon®). Flupentixol (Fluanxol ®).

“ATÍPICOS” (TERCERA GENERACIÓN). Agonistas parciales de los receptores de dopamina. Sulpiride (Dogmatil®). Aripripazole (Abilify®). Paliperidona (Inveda®).

Síntomas positivos, negativos, cognitivos y afectivos. TÍPICOS ATÍPICOS Mecanismo de acción Bloqueo D2 Bloqueo D2 y 5HT2 Eficacia Síntomas positivos Síntomas positivos, negativos, cognitivos y afectivos. SEP Si Bajo riesgo Discinesias tardías Hiperprolactinemia +/-

Antagonistas competitvos de los receptores D2 de todas las vías APS CLÁSICOS Mejoran síntomas positivos Síntomas extrapiramidales por bloqueo DA Los antipsicóticos clásicos se caracterizan por ser antagonistas competitivos de los receptores competitivos D2 de todas las vías, aunque también actúan, en menor proporción, sobre receptores de otros neurotransmisores (adrenérgicos, muscarínicos, serotoninérgicos, etc). ¿Cuáles son las consecuencias de este bloqueo? Mejoría de los síntomas positivos al bloquear la hiperactividad DA en la vía mesolímbica. Al bloquear los receptores D2 de la vía nigroestriatal producen síntomas extrapiramidales. Al bloquear la vía mesocortical, empeoran la hipofunción DA de esta vía, lo que junto a lo anterior, empeora o crea síntomas negativos. El bloqueo de la vía tuberoinfundibular produce galactorrea. Empeora la hipofunción DA de esta vía Galactorrea Empeoramiento de los síntomas negativos

La vía mesocortico-frontal no tiene NEGATIVOS La vía mesocortico-frontal no tiene receptores D2 por lo que no actúan sobre los síntomas negativos primarios por hipofunción DA POSITIVOS Mejoría consecuente de los síntomas positivos EPS Producen EPS, se interpretan como efectos 2ºs (Parkinson psicológico) AFECTIVIDAD Pueden aumentar o producir síntomas Afectivos (disforia o depresión Post-neurolépticos) Si tomamos como referencia los distintos tipos de s. negativos la administración de dosis terapéuticas de APS clásicos tendrían los siguientes efectos. Al carecer la vía dopaminérgica mesocortico-prefrontal de autorreceptores dopaminérgicos, estos fármacos no actuarían sobre ella y prácticamente no tendrían eficacia terapéutica sobre los síntomas negativos primarios debidos a la hipofunción DA. Mejorarán los consecuentes a los síntomas positivos. Producen síntomas extrapiramidales que se interpretan como síntomas negativos (Parkinson psicológico). Pueden incrementar o producir síntomas afectivos (disforia o depresión post-neurolépticos). Empeoran los déficits cognitivos. Si sumamos los efectos sobre cada tipo de s. negativos en cada paciente y en cada circunstancia, tendremos el efecto global, que generalmente es u incremento d los síntomas negativos aunque mejore algunos de ellos. COGNITIVO Empeoran o producen déficits cognitivos

ANTIPSICÓTICOS ATIPICOS Baja incidencia de EPS. Aspectos generales Mejoran la función cognitiva Eficaces en síntomas negativos. Mejoran el cumplimiento No producen discinesias tardías Se han desarrollado una serie de nuevos fármacos antipsicóticos buscando el aumento de la selectividad antidopaminérgica (por ejemplo, sulpiride) o medicamentos que sean antiserotoninérgicos y antidopaminérgicos (por ejemplo, risperidona, olanzapina, clozapina…). Estos fármacos se llaman antipsicóticos atípicos.

Mejoran claramente los síntomas positivos NEGATIVOS Muestran una relativa eficacia sobre síntomas negativos POSITIVOS Mejoran claramente los síntomas positivos Producen pocos EPS, excepto a dosis elevadas AFECTIVIDAD Mejoran los síntomas afectivos y no producen disforia COGNITIVO Mejoran los déficits cognitivos

¿CÓMO ELEGIR UN ANTIPSICÓTICO? En relación con el paciente Hª médica y psiquiátrica; Hª familiar. Respuesta a tratamientos previos. Cumplimiento En relación con las propiedades del fármaco. Efectos secundarios. Reacciones adversas a medicamentos. Interacciones. Metabolismo. En relación aspectos socioeconómicos Costes directos. Costes indirectos.

FISIOPATOLOGÍA Y MANEJO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS. Bloqueo D2 en vía nigroestriada. Efectos extrapiramidales. Parkinsonismo secundario. Acatisia. Crisis distónicas. Crisis atónicas. Disquinesia tardía.

SÍNDROME AMENORREA GALACTORREA. Por bloqueo a nivel tuberoinfundibular. La Dopamina es el “inhibidor” de liberación de Prolactina. Se genera hiperprolactinemia. Con atraso menstrual o amenorrea franca. Galactorrea en mujeres y ginecomastia en varones. Suele persistir con el paso del tiempo. Se recomienda: Suspender el antipsicótico . Usar (temporalmente) Bromocriptina.

SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO. Poco frecuente (0,2-0,5%). Inicio: 3-9 días tras el inicio del tratamiento. Caracterizado por: Síndrome extrapiramidal progresivo, con rigidez severa, bradicinesia, catatonia, disartria, disfagia. Alteración de la conciencia (estupor, coma). Hipertermia. Hipertensión arterial lábil, taquicardia, diaforesis.

Se puede complicar con: Tromboembolismo pulmonar. Neumonía por aspiración. Coagulación intravascular diseminada. Rabdomiolisis, mioglobinuria, insuficiencia renal aguda. Trastornos hidrolectrolíticos.

Suspender los antipsicóticos. Manejo: Suspender los antipsicóticos. Tratamiento sintomático. Agonistas de dopamina: Amantadina 100 mg bid-tid, Bromocriptina 5-30 mg/día. Unidad de cuidados intensivos. (El cambiar de antipsicótico NO es una medida inmediata).

OTROS EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS. Crisis convulsivas. Somnolencia. Hipotensión arterial. Efectos anticolinergicos (sequedad de boca, estreñimiento, taquicardia refleja) Dermatitis solar. Disfunción sexual. Aumento de peso (resistencia de la acción de la insulina) Disminución de los leucocitos. Arritmias. Hipotermia (depresión de bulbo raquideo)

ANTIPSICÓTICOS DE USO FRECUENTE. HALOPERIDOL Descubierto en 1958 por Janssen. Nombre de patente: Haldol®. Grupo: Butirofenona. Antipsicótico típico de alta potencia. “Neuroléptico”. Presentaciones: Tabletas de 5 mg. Solución 0.1 mg/gota. Ampolletas de 5 mg/ml. Depot: Decanoato de Haloperidol.

Rango de dosificación: 1 a 40 mg/día. Máximo: 60 g/día. Indicaciones: Psicosis Tics en la enfermedad de la Tourette. Trastorno afectivo bipolar. Problemas conductuales en las demencias. Efectos adversos frecuentes: Extrapiramidalismo: Acatisia, disquinesia tardía. Síndrome neuroléptico maligno (raro). Hiperprolactinemia: Síndrome amenorrea galactorrea. Empeoramiento de los síntomas negativos y conductuales (a dosis altas). Aumento de peso, Mareos, sedación, hipotensión por bloqueo α1.

PERFENAZINA Nombres de patente: LEPTOPSIQUE®. Grupo: Fenotiazina piperazinica. Antipsicótico típico de alta potencia (perfil de efectos adversos similares al Haloperidol). “Neuroléptico”. Presentaciones: Tabletas de 4 mg. Rango de dosificación: En psicosis: 12 a 24 mg/día en paciente ambulatorio. 16 a 64 mg en paciente hospitalizado. Indicaciones: Psicosis, Trastorno afectivo bipolar. Otros trastornos psicóticos.

RISPERIDONA Nombres de patente: Risperdal®, Antipsicótico atípico o 2° generación: Mayor control de síntomas negativos. Presentaciones: Tabletas de 1,2.3 mg. Solución 1 mg/ ml. Depot: Risperdal consta®. Rango de dosificación: 1 a 6 mg/día vo. Indicaciones: Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Manía aguda. Depresión bipolar, Mantenimiento en trastorno afectivo bipolar. Problemas conductuales en las demencias, en niños y adolescentes. Trastornos en el control de impulsos.

Efectos adversos frecuentes: Aumento de peso. Aumento de riesgo de diabetes mellitus y dislipidemia. Extrapiramidalismo (dosis dependiente). Disquinesia tardía (raro vs típicos). Se recomienda: Peso/ IMC basal y control del peso. Glicemia, perfil lipídico, toma de presión arterial, medir la circunferencia abdominal.

Rango de dosificación: Indicaciones: INVESTIGAR: Levomepromazina, Olanzapina, Flupentixol. Nombre de patente: Grupo: Presentaciones: Rango de dosificación: Indicaciones: Trabaja sobre síntomas positivos o negativos. Efectos adversos frecuentes: Recomendaciones.

Discinecias. Sd. De Tourette Negligencia hemisférica