PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA Dra. Margarita Dehesa Violante Fundación Mexicana Para la Salud Hepática. FUNDHEPA.

COMPLICACIONES Infección ( PBE )

PBE CUADRO CLÍNICO Ascitis, usualmente de gran volumen Cirrosis avanzada: bilirrubina sérica tiempo protrombina 50% de los casos se detectan en la admisión al hospital: Frecuentemente asintomáticos Ascitis, usualmente de gran volumen

PBE 100 80 60 40 20 Riesgo del primer epidosio ( % ) Ascitis estéril 2 4 6 8 10 12 14 Ascitis estéril Meses

PBE 100 80 60 40 20 Riesgo relativo del primer episodio ( % ) Riesgo alto: proteínas en ascitis < 1 g/dL bilirrubina sérica > 2.5md/dL Riesgo relativo del primer episodio ( % ) Riesgo bajo 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Ascitis estéril Meses

ASCITIS INFECTADA CLASIFICACIÓN Análisis del líquido PMN Organismos Infección espontánea Peritonitis Bacteriana > 250/mm3 único Espontánea ( PBE ) Bacteriascitis monomicro- < 250/mm3 único biana no neutrocítica ( MNNB ) Ascitis neutrocítica con > 250/mm3 negativo cultivo negativo ( CNNA ) Infección secundaria > 250/mm3 múltiples

PARACENTESIS INICIAL Infectada ( 20% ) 80%

ASCITIS INFECTADA FISIOPATOLOGÍA Flora intestinal actividad de complemento sérico Función RE Procedimientos invasivos Buena actividad opsonizante Linfáticos abdominales Traslocación Bacteremia Pobre actividad opsonizante Bacteriascitis PBE Actividad opsonizante intermedia MNNB Resolución CNNA

PBE ( % )

PBE ORGANISMOS % Escherichia coli 43 Klebsiella pneumoniae 8 Streptococcus pneumoniae 8 Alpha-hemolyticus pneumoniae 5 Streptococus Grupo D 5 Otros streptococos 8 Enterobacterias 3 Misceláneo 20

Técnica de Cultivo de Ascitis 100 80 60 40 20 Técnica de laboratorio convencional Inoculación en frascos de hemocultivo Frascos de hemocultivo

TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICOS Iniciar tratamiento si el líquido presenta >250/mm3 Utilizar antibióticos de amplio espectro bactericida Por vía intravenosa. Evitar aminoglucósidos Tratamiento por 5 días

SBP 100 80 60 40 20 No PBE Sobrevida ( % ) PBE Inicio de Ascitis Meses 6 12 18 Meses

PREVENCIÓN Eliminar o reducir la ascitis Diuresis Paracentesis TIPS Profilaxis con Antibióticos Prevención del primer episodio Prevención de la recurrencia

TRATAMIENTO DE LA PERITONITIS BACTERIANA ESPONTÁNEA Se debe iniciar tratamiento empírico con antibióticos si la cuenta de PMN es > 250 mm3 Antibióticos recomendados: Cefotaxima mínimo 2g/12 hrs, mínima duración 5 días. Otros: Ceftizoxime,Cefonicid,Ceftriaxone Ceftaxidime, Amoxicilina-Ácido clavulánico Dosis habituales Ofloxacina oral en quienes no reciben quinolona profiláctica. Los que si: Cefotaxima Quinolonas a los sensibles a beta-lactámicos Evitar aminoglucósidos. Consenso PBE. J of Hepatol 2000.

COMO EVALUAR LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO Valoración clínica periódica Nueva paracentesis después de dos días de tratamiento para nueva cuenta de PMN. SE CONSIDERA FALLA CUANDO Deterioro clínico después del inicio de los antibióticos. Disminución de menos del 25% de PMN en la 2a paracentesis. SI EL TRATAMIENTO FALLA: Modificar antibióticos de acuerdo a la susceptibilidad in vitro o empíricamente. Considerar la posibilidad de peritonitis secundaria. Consenso PBE. J of Hepatol 2000.

RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS DE PBE. EN CIRRÓTICOS CON HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL ALTA. Administración oral de Norfloxacina 400mg c/12 hrs mínimo 7 días. Antibióticos sistémicos: ciprofloxacina, ofloxacina, amoxicilina-ácido clavulánico. Excluir PBE y otras infecciones antes de iniciar profilaxis. Consenso PBE J of Hepatol 2000.

RECOMENDACIONES PARA PROFILAXIS DE PBE. EN PACIENTES QUE SE RECUPERAN DE UN EPISODIO DE PBE. Continuar con la administración de Norfloxacina oral 400mg/dL Considerar trasplante hepático EN PACIENTES SIN HISTORIA PREVIA DE PBE. No es necesario si las proteínas en el líquido de ascitis > 10g/L Opcional si la proteínas en el líquido de ascitis < 10g/L Consenso PBE. J of Hepatol 2000.

Mensajes para llevarse a casa La PBE es una infección frecuente en el cirrótico y un dato de mal pronóstico. A todo paciente de nuevo ingreso y con la presencia de ascitis hay que efectuarle una punción diagnóstica. Todo paciente con hemorragia de tubo digestivo por ruptura de várices esofágicas debe recibir antibióticos profilácticos