TROMBOENDARTERECTOMIA CAROTIDEA José Tatay Vivó Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor Sesión de Formación Continuada Valencia 22 de noviembre del 2005 Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

TROMBOENDARTERECTOMIA CAROTIDEA TECNICA QUIRURGICA: resección de la placa ateromatosa realizada a nivel de la porción extracraneal de la arteria carótida (bifurcación) que obstruye la circulación hacia la carótida interna. OBJETIVO: O2 a un cerebro isquémico y prevenir los infartos cerebrales debidos a estenosis carotidea o embolia de la placa de ateroma. RESULTADOS: Claramente beneficiosa en pacientes con sintomatología y estenosis >70% pero sin estar ocluidos.

INDICACIONES QUIRURGICAS Pacientes sintomáticos + Estenosis > 70% no ocluidos EC Claramente beneficiosa Pacientes sintomáticos + Estenosis > 70% casi ocluidos Ligero beneficio a los 2 años e incierto a los 5 años Pacientes sintomáticos + estenosis entre 50-90%. Beneficio discreto: Selección de los pacientes En pacientes con estenosis < 30% no deben ser intervenidos porque la cirugia incrementa el riesgo de ictus ipsilateral a los 5 años (Rothwell PM et al. Lancet 2003; 11;361:107-116). En estesnosis asintomaticas >60% La sociedada de Cirugia Vascular Americana propone cirugia pero con equipos quirurgicos que tengan una mormimortalidad perioperatoria < 3%. No deben ser intervenidos Pacientes con estenosis < 30% Estenosis > 60%: Cirugía Estenosis < 60%: No Cirugía Pacientes asintomático

North American Symtomatic Carotid Endarterectomy Trial MORBIMORTALIDAD North American Symtomatic Carotid Endarterectomy Trial MORTALIDAD: 1.1% ACV DISCAPACITANTE: 0.9% ACV NO DISCAPACITANTE 4.5% PACIENTES ASINTOMATICOS < 2-3% PACIENTES SINTOMATICOS 4-5% INDICES MORBIMORTALIDAD ACEPTABLES PACIENTES SINTOMATICOS + ACV PREVIO < 7% FUNDAMENTENTAL: SELECCIÓN ADECUADA DE PACIENTES

FACTORES DE RIESGO PERIOPERATORIOS - TABAQUISMO. - HTA. - ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA. - CARDIOPATIA ISQUÉMICA. HIPERCOLESTERONEMIA. DIABETES MELLITUS. HIPERTRIGLICERINEMIA. ARRITMIAS PREVIAS. INSUFICIENCIA RENAL CRONICA. CRITERIOS DE EPOC. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA. VALVULOPATIA. 1.- Figueroa et al.Rev Esp Anestesiol Reanim.1998; 45:233-237.

ANESTESIA LOCORREGIONAL TIPOS DE ANESTESIA - INFILTRACIÓN SUBCUTANEA - BLOQUEO CERVICAL SUPERFICIAL - BLOQUEO CERVICAL PROFUNDO - ANESTESIA EPIDURAL CERVICAL ANESTESIA LOCORREGIONAL ANESTESIA GENERAL

INFILTRACIÓN SUBCUTANEA ANESTESIA LOCOREGIONAL Frecuentemente asociada a una anestesia general. Realizada por cirujano. Infiltración plano por plano dosis de anestesico local. Importante en la anestesia de bifurcación aórtica. INFILTRACIÓN SUBCUTANEA INFILTRACIÓN SUBCUTANEA: Importante en la anestesia de bifurcación aórtica para prevenir las modificaciones hemodinámicas que tienen lugar durante las manipulaciones quirurgicas. BLOQUEO CERVICAL SUPERFICIALSolo o asociado al bloqueo cervical profundo, que es lo mas frecuente. Tras la punción cutanea en el boorde externo del musculo esternocleidomastoideo se aplica una inyección subcutanea de 15 ml de AL. BLOQUEO CERVICAL PROFUNDO: complicaciones inyección intraraquidea, intravascular 0.9% cada una THEN aspiraciones frecuentes durante la administración del anestesico local. TB lesiones en la arteria vertebral. Bloqueo N frenico frecuente. Porcentaje de fracasos 20% en pacientes con cuello corto y obesos. Porcentaje de fracasos 20%, disminuye con la experiencia del anestesiologo y la adaptación del cirujano a la tecnica BLOQUEO CERVICAL SUPERFICIAL Bloqueo ramas principales plexo cervical superficial Solo o asociado al bloqueo cervical profundo.

BLOQUEO CERVICAL PROFUNDO ANESTESIA EPIDURAL CERVICAL ANESTESIA LOCOREGIONAL Anestesia de las raíces C2,C3 y C4. Bupi 0.5%. 5 ml/raíz. Complicaciones : 2-3%. Porcentaje de fracasos 20% BLOQUEO CERVICAL PROFUNDO Punción en C6-C7 o C7-D1. 10-15 ml Bupi 0.37 o Bupi 0.4% + 50–100 μ fentanilo. 10-20% necesita anestesia local complementaria. Siempre anestesia local a nivel de bifurcación para disminuir los estímulos del globus carotideo. Compatible con la inyección perioperatoria de heparina(1). ANESTESIA EPIDURAL CERVICAL ANESTESIA EPIDURAL CERVICAL: paciente sentado con cabeza flexionada hacia delante. Tuohy 18G. 10-15 ml Bupi 0.37 o Bupi 0.4% + 50–100 μ fentanilo, mínimo bloqueo motor del frénico y de los nervios intercostales Insuficiencia respiratoiria con bupi 0.5 sin fentanilo en pacientes con bronquitis cronica. Compatible con la inyección perioperatoria de heparina(1). Si aspiración de sangre positiva que prohibida la administración de heparina o hay que suspender intervención 1.-Derosier JP. Ann Fr Anesth Réanim 1985;4:535-536.

- Actualmente técnica de elección ANESTESIA GENERAL - Actualmente técnica de elección - Inducción anestésica rápida - Éxito del 100% - Menos movimientos - Mejor exposición de tejidos - Ventajas técnicas: consumo de O2 - Fármacos anestésicos Protección cerebral Farmacos anestesicos intravenososo y volatiles efecto protección cerebral. ultimos estudios desfluoranao La Valorar efectos cerebrales durante pinzamiento carotideo y asi establecer la indicación de Shunt carotideo intraoperatorio. Desfluorano anestesico volatil de interes: Rapida reveribilidad + efectos Ningun estudio ha demostrado superioridad TIVA sobre la A inhalatoria. TIVA vs. INHALATORIA - No hay grandes diferencias según la técnica anestésica escogida.

ANESTESIA GENERAL PROBLEMA ANESTESIA GENERAL: MONITORIZACIÓN CEREBRAL. Valorar efectos cerebrales durante pinzamiento carotideo Shunt ? - Detección de fenómenos isquémicos intraoperatorios - OBJETIVOS - EEG. - POTENCIALES EVOCADOS SOMESTÉSICOS. - PRESIÓN RESIDUAL CAROTIDEA. - FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL: . DOPPLER TRANSCRANEAL . METODO ISOTOPICO CON XENON 133 - SATURACIÓN REGIONAL DE OXIGENO (rSO2) - TECNICAS

EXAMEN NEUROLOGICO (A. REGIONAL) MONITORIZACION CEREBRAL Monitorización “gold - estándar” - Elevada sensibilidad No necesita especialistas Signos deficitarios: EXAMEN NEUROLOGICO (A. REGIONAL) conciencia, alteración del lenguaje fuerza en brazo contralateral 80% ACVs en el postoperatorio inmediato se asocian a cambios EEG intraoperatorios severos - El enlentecimiento EEG después del clampaje carotideo es indicacion de shunt carotideo - falsos positivos -Elevada sensibilidad: detecta la presencia de isquemia cerebral clinica incluso cuando la monitorizacion EEG intraoperatoria no detecta alteraciones. EEG 1.- Cole DJ. Et al. Anesthesia for carotid surgery 2.- Stoneham MD et al. Br J Anaesth 1999; 82: 910-919. 3-. Redèkop G et al. Neurosurgery 1992; 30: 191-194

MONITORIZACION CEREBRAL POTENCIALES EVOCADOS SOMESTÉSICOS. Limitada sensibilidad (50 – 60%). - Requiere especialistas Fácil de realizar Índice poco fiable de la perfusión perfusión cerebral (1) Insuficiente para indicación de shunt carotideo No detecta episodios embólicos PRESIÓN RESIDUAL CAROTIDEA POSTPINZAMIENTO 1.- Lehot JJ. Et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 499-507. Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

ECO DOPPLER TRANSCRANEAL MONITORIZACION CEREBRAL Permite diferenciar alteraciones neurológicas de origen hemodinámico ó embólico. de la velocidad > 60% tras pinzamiento = mala tolerancia hemodinámica cerebral  Shunt carotideo Limitaciones técnicas (hiperostosis temporal, monitorización continua). ECO DOPPLER TRANSCRANEAL Detecta cambios en la saturación cortical de O2 en la región cubierta por los sensores. Cambios en los valores de rSO2 la reflejan alteración entre el aporte arterial de O2 y el consumo del cerebro. Cambios en rSO2 >20% respecto al valor basal y caída en valor absoluto por debajo del 50 están asociado disminución cognitiva, daños lóbulo temporal y mayor tiempo de hospitalización en UCI. SATURACIÓN REGIONAL DE OXIGENO (rSO2) LIMITACIONES TECNICAS: 4 – 20 % NO ES POSIBLE INTERPRETAR LA SEÑAL DEL DTC POR HIPEROSTOSIS DEL TEMPORAL U OTROS PROBLEMAS TECNICOS. Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

aporte sanguíneo por circulación compensadora PROTECCION CEREBRAL Posición de la cabeza: aporte sanguíneo por circulación compensadora - Hiperextensión - Rotación lateral forzada Evitar - Hiperglucemia: efecto deletéreo en cerebro isquémico. - Evitar aporte glucosa perioperatoria. Normoglicemias Shunt carotideo Respuesta muy variable, gran variabilidad en la velocidad de los flujos sanguineos obtenidos con el shunt. - Indicación: Alteraciones neurológicas o EEG en clampaje. - Respuesta muy variable. - Un shunt carotideo funcionante no asegura una perfusión cerebral adecuada - Hipotensión o bajo gasto cardiaco contrarrestan el efecto beneficioso. Shunt carotideo Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

Hipertensión leve intraoperatoria Neuroprotección farmacológica PROTECCION CEREBRAL Alteración autorregulación FSC dependiente de PPC - Isquemia Recomendable TAM normal o ligeramente elevada. Evidencia reversión de episodios isquémicos TA(1) Hipertensión leve intraoperatoria Hemodilución - Hto óptimo 30%. Mayoría agentes anestésicos. Evidencia efecto neuroprotector del tiopental en AIT previo al clampaje carotideo(2). - Depresión miocárdica - Retraso en el despertar. Neuroprotección farmacológica - Problema Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05 1.- Stoneham MD. Br J Anaesth.2001;87641-644. 2.- Cole DJ. Anesthesia for carotid surgery

Infiltración seno carotideo PROTECCION CEREBRAL Manipulación seno carotideo Infiltración seno carotideo Alteraciones TA - Se recomienda infiltración seno o anestesia tópica Parámetros Ventilatorios Mantener cifras de Pa CO2 de normocapnia Hipertermia consumo O2 Hipotermia riesgo isquemia miocardica Manipulación seno carotideo  Alteraciones TA  FACTOR RIESGO ISQUEMIA Se recomienda infiltración seno (BUPI)o anestesia topica (LIDO). Infiltración tb se asocia a HIpertensión Temperatura NORMOTERMIA Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

Elección técnica anestésica PROTECCION CEREBRAL Valoración individualizada Objetivo Actualmente no evidencia de suficientes. Anestesia combinada Optimizar la perfusión cerebral. el stress miocárdico. Rápida valoración neurológica. Despertar rápido. Elección técnica anestésica Bloqueo cervical superficial Sedación remifentanilo Actualmente no evidencia de suficientes para afirmar que una técnica sea mejor que otra. No existen diferencias en la mortalidad global ni en la incidencia de ACV o infartos de miocardio al comparar ambas tecnicas Buenos resultados Factor determinante técnica anestésica: experiencia equipo anestésico-quirúrgico. Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Deterioro función cerebral en el postoperatorio inmediato - 10-25%. Transitorio. - Causas ; hipoperfusión, microembolias… - súbito del FSC en un cerebro isquémico con alteración de los mecanismo autoregulación - Diagnostico precoz con DTC. - Factor predisponente: HTA. - Clínica: cefalea, TIA, convulsiones, coma. - Control de PPC durante postoperatorio inmediato. Sd hiperperfusión cerebral postoperatoria Control de PPC durante postoperatorio inmediato, donde en un cerebro con ausencia de autorregulación el flujo sanguineo cerebral depende directamente de la PPC. Disfunción de pares craneales (25% cirugias, habitualmente no generan riesgos vitale y se suelen resolver sin problemas. - N. Recurrente homolateral (5-6%). Dificultad toser. - N laringeo superior: (2%), fatigabilidad para hablar. - Otros pares craneales (<2%) :hipogloso, glosofaringeo.. Disfunción de pares craneales Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

Disminución de la función diafragmatica COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Parálisis frenica por bloqueo cervical (65%). Sin relevancia clínica o Pa CO2 Disminución de la función diafragmatica PROBLEMAS VENTILATORIOS Y VIA AEREA - RIESGO VITAL. - Causa: Hematoma. IOT Y VENTILACIÓN EXTREMADAMENTE DIFICIL TRAQUEOSTOMIA URGENTE ? Obstrucción vía aérea alta Disminución de la función diafragamatica SOLO RIESGO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN PACIENTES CON PATOLOGIA PULMONAR O DISFUNCIÓN DIAFRAGMATICA CONTRALATERAL. TRAQUEOSTOMIA URGENTE ? DE ENTRADA ? Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

ESTUDIO PREANESTESICO INTERVENCION QUIRURGICA PROTOCOLO: PREOPERATORIO ESTUDIO PREANESTESICO Amnanesis centrada en factores de riesgo. ACV previo HTA Diabetes Mellitus Enf Cardiaca Insuf Renal COMPENSADOS DESCOMPENSADOS ESTUDIO PREVIO + AJUSTE TERAPEUTICO INTERVENCION QUIRURGICA CAMA REANIMACION TTO MEDICO HABITUAL + ANSIOLITICOS Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

PROTOCOLO: INTRAOPERATORIO MONITORIZACION ESTANDAR ECG (DII + V5) SAT. O2 Et CO2 PAI Tª MONITORIZACION NEUROLOGICA: - HIPERTENSION ARTERIAL LEVE - Hto 30% - NORMOCAPNIA - NORMOTERMIA - ESTABILIDAD HEMODINAMICA - CONTROL NEUROLOGICO rSO2 DETECCION ALTERACIONES NEUROLOGICAS O EEG DURANTE CLAMPAJE CAROTIDEO DIAGNOSTICO PRECOZ FENOMENOS ISQUEMICOS SHUNT CAROTIDEO Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

ANESTESIA LOCOREGIONAL + SEDACION PROTOCOLO: INTRAOPERATORIO TECNICA ANESTESICA CIRUJANO + ANESTESIOLOGO + PACIENTE ANESTESIA LOCOREGIONAL + SEDACION ANESTESIA GENERAL EMPLEO DE FARMACOS DE VIDA MEDIA CORTA DESPERTAR EN QUIROFANO - VALORACIÓN NEUROLOGICA Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

REANIMACIÓN CUIDADOS INTERMEDIOS PROTOCOLO: POSTOPERATORIO QUIRÓFANO REANIMACIÓN CUIDADOS INTERMEDIOS Pacientes >4 factores de riesgo. Tras 8 horas. Sin incidencias Pase a sala convencional.(1) No complicaciones + estabilidad hemodinámicaControl intensivo 4 horas(2) 2.- Stoneham MD. et al. Br J Anaesth 1999; 82:910-919. Intervención sin incidenciasURPA durante 4-8 horas. Reanimación ? Pacientes < 3 factores riesgo. Tras 8 horas. Sin incidencias 1.- Figueroa et al.Rev Esp Anestesiol Reanim.1998; 45:233-237 Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

ESTUDIO RETROSPECTIVO HGUV : 3 (15%) PACIENTES: 20 : 17 (85%) DISTRIBUCION POR EDAD EDAD MEDIA: 70´05 AÑOS FACTORES DE RIESGO: DISTRIBUCION POR EDAD: < 50 AÑOS: 0; ENTRE 50 Y 60 AÑOS: 2 (10%); ENTRE 60 Y 70 AÑOS: 6 (30%); ENTRE 70 Y 80 AÑOS 11 (55%); Y MAYORES DE 80 AÑOS: 1 (5%). Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS: ESTUDIO RETROSPECTIVO HGUV 12 pac. Ingresaron intubados (60%) 8 pac. Ingresaron extubados (40%) DIAS DE INGRESO EN REANIMACION: COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS: Complicaciones leves (no retraso alta sala): 11/20 = 55% Complicaciones moderadas-severas (retraso alta) 1/20 = 5% Sangrado autolimitado 2 casos. 10% HTA postoperatoria de difícil control: 7 casos. 35% Hipotensión mantenida: 1 caso. 5% Cefalea postoperatoria 1 caso. 5% Agitación severa: 1 caso. 5% DIAS DE INGRESO: MENOS DE UN DIA 0 PACIENTES; ENTRE 1 Y DOS DIAS: 19 PACIENTES (95%); MAS DE DOS DIAS : 1 PACIENTE (5%). Sesion SARTD-CHGUV 22-11-05