Manejo del Dolor en la Emergencia Dra. Ana A Hernández Martínez Coordinadora Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos Policlínica Maracaibo

DOLOR Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular, real o potencial, o bien descrita en términos de dicha lesión. (Según ISAP)

En 2001, la Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization (JCAHO) marcó énfasis en el Manejo del Dolor, en particular, los derechos del paciente al manejo del dolor y la necesidad de los cuidados iniciales y reevaluación del dolor. También incluyó la responsabilidad de los Hospitales en proveer educación a todos los proveedores de cuidados de Salud dos veces al año en el manejo efectivo del dolor.

Se estima que 60 a 90 % de pacientes ingresa a Emergencia con Dolor. El 50% requieren alguna clase de tratamiento para el dolor. Los Dx más comunes (tres de cuatro) para consultas en S. Emergencia vienen asociados con dolor : de tórax, abdominal, por trauma, dolor con fracturas de la extremidad McIntosh S, Leffler S. Pain management after discharge from the ED. Am J Emerg Med. 2004;22(2):98–100. Selbst SM, Clark M. Analgesic use in the emergency department. Ann Emerg Med 1990; 19:99–102. Wilson JE, Pendleton JM. Oligoanalgesia in the emergency department. Am J Emerg Med 1989; 7:620–623.

La infradosis era una práctica muy común. Wilson, y col. en 1989. Solo el 44% de pacientes recibieron analgesia adecuada. La infradosis era una práctica muy común. El término que describe al manejo del dolor en las Salas de Emergencia es oligoanalgesia. Recientemente los estudios todavía revelan que poco ha cambiado en el manejo del dolor en el SE. Wilson JE, Pendleton JM. Oliganalgesia in the emergency department.Am J Emerg Med. 1989;7(6):620–623. Singer AJ, Richman PB. Kowalaka, et al. Comparison of patient and practitioner assessments of pain from commonly performed emergency department procedures.Ann Emerg Med.1999;33(6):652–658.

Analgesia Ineficaz debido a: Temor a provocar adicción. Inadecuado conocimiento de la medicación analgésica. Inadecuada evaluación del dolor. Régimen insuficiente de administración. Ruta inadecuada.

Como medimos el dolor No existe ningún estudio por imágenes. No existe ningún parámetro bioquímico No existe ningún estudio por imágenes. No existe ningún estudio dinámico ni estático. Solo existe lo que manifiesta el paciente El DOLOR es lo que el paciente nos dice, NO lo que el médico cree que dice !!!

ESCALA VISUAL ANALOGA

ESCALERA ANALGESICA OMS 2 1 3 4 DOLOR PERSISTE O AUMENTA OPIOIDES P/DOLOR MEDIO A MODERADO +/- NO OPIOIDES +/- ADYUVANTES NO OPIOIDES +/- ADYUVANTES DOLOR OPIOIDES P/DOLOR MODERADO-SEVERO, +/- NO OPIOIDES, +/- ADYUVANTES LIBRE DE DOLOR VÍA CENTRAL PCA, IV/SC PERIDURAL, VIA TRANSDÉRMICA

CRITERIOS PUNTAJE ESCALA DE ANDERSEN Sin dolor 0 Sin dolor en reposo , 1 sí con leves movimientos o tos Dolor leve en reposo y moderado 2 con movimientos o tos Dolor moderado en reposo y severo 3 Dolor severo en reposo 4

SE DEBE USAR LA MISMA ESCALA EN TODA LA INSTITUCION NO ES NECESARIO DIAGNOSTICAR ANTES DE TRATAR EL DOLOR

TIPOS DE DOLOR DOLOR AGUDO DOLOR CRONICO REAGUDIZACION DEL DOLOR CRONICO

LA ELECCION DEL AGENTE TERAPEUTICO Identificar el tipo de Dolor. Decidir la vía de administración Cuantificar la intensidad del dolor.

Esquema analgésico DOSIS DE CARGA : cantidad de droga que se administra para lograr rápidamente la concentración efectiva que proporcione una rápida analgesia DOSIS DE MANTENIMIENTO : cantidad de droga que se administra , en función del metabolismo y excreción , para mantener una concentración plasmática analgésica estable DOSIS DE RESCATE :cantidad de fármaco que se administra , cuando la concentración plasmática cae por debajo de la analgésica . Es a demanda del paciente hasta calmar el dolor

OPIOIDES - Sin efecto techo. - Ajuste dosis: disminuye efectos colaterales. - Dependencia física y tolerancia. MAYORES Y MENORES.

OPIOIDES MORFINA Potente analgésico Acción sedante Droga titulable Depresión respiratoria Monitoreo continúo De elección en el Dolor Severo en el Servicio de Emergencias. DOSIS 0,5/1 MG/KG MEPERIDINA 1.5mg/ kg hasta 100 mg Dosis de carga. FENTANILO Administrado en forma lenta y en dosis bajas (1 a 2 mcg/kg) produce una excelente analgesia

OPIOIDES TRAMADOL 10 veces menos potente que la Morfina Naloxona lo antagoniza parcialmente Escaso depresor respiratorio Ideal para reemplazar a los AINES cuando están contraindicados Dolor AGUDO leve y moderado. Hasta 250mg en la 1° hora EFECTOS ADVERSOS OPIOIDES Vértigos, mareos. Sobredosis : depresión central Depresión respiratoria Efectos gastrointestinales, náuseas, vómitos. Convulsiones Sequedad de mucosas

NO presentan potenciación analgésica !!! - Efecto techo AINES Analgésico único. NO presentan potenciación analgésica !!! - Efecto techo - Recordar toxicidad, interacciones, patologías previas. - No combinarlos entre si.

AINES KETOROLAC : maximo 90mg en 24 hs DICLOFENAC :máximo 150 mg en 24 hs IBUPROFENO: máximo 1600 mg en 24 hs DIPIRONA: maximo 6g en 24 hs EFECTOS ADVERSOS Gastrointestinales (el 12 % suspende el tto ) Renales ( 5%-20% ) Hematológicos ( 6 x millón )

QUEMADOS MODERADO : Infusión continúa de Aines u opioides débiles. LEVE : Aines v.o MODERADO : Infusión continúa de Aines u opioides débiles. SEVERO: Infusión contínua de opioides ( Morfina ó Meperidina ó Fentanilo )

COLICO BILIAR LEVE : Aines e.v + Hioscina Butilbromuro MODERADO : AINES e.v + rescate con opioides + Hioscina Butilbromuro SEVERO :Opioides e.v. + Hioscina Butilbromuro

MODERADO : AINES e.v + rescate con opioides COLICO RENAL LEVE : Aines v.o. MODERADO : AINES e.v + rescate con opioides SEVERO : Opioides e.v. Cochrane Review: Holdgate A, Polloc T. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) versus opiods for acute renal colic. (25 november 2003. Most recent searchdate: january 2005).

LUMBALGIA LEVE : Aines v.o. MODERADO : AINES e.v + Relajantes musculares y/o opioides debiles SEVERO : AINES e.v + rescate con Morfina

DOLOR TORAXICO Evaluar de la intensidad del DOLOR Tiempo de evolución Síntomas asociados Antecedentes Tratamiento del Dolor MORFINA

Aliviar el dolor, NO suprimirlo Correcta evaluación clínica Localización y progresión del dolor Signos y síntomas asociados Grupos de riesgo Pace S, Burke TF. Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain. Acad Emerg Med. 1996;3:1086-1092. department summary. Adv Data. 1999;304:1-24. Mackway-Jones K: Analgesia and assessment of abdominal pain, J Accid Emerg Med 17:128, 2000.

Analgesia Multimodal RESUMEN Protocolos Registro de Protocolos Intercambio de Experiencias

DESAFIOS ACTUALES DEL MANEJO DEL DOLOR EN EMERGENCIA FORMACION UNIVERSITARIA: DESCONOCIMIENTO DEL MANEJO DEL DOLOR. POCO CONOCIMIENTO DE NUESTRA REALIDAD SOBRE: EL DOLOR EN EMERGENCIA-INVESTIGACION CALIDAD DE ATENCION EN EMERGENCIA: DOLOR COMO SINTOMA DE LA INSATISFACCION NECESIDAD DE CAMBIO FORMULACION DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA CAMBIO EN NUESTRO MODO DE TRATAR EL DOLOR - ENFERMEDAD Dr.Rolando Vásquez Alva Hospital Nacional E.Rebagliati M. Departamento Emergencia

GRACIAS