Universidad de Guadalajara Centro Universitario de la Costa Licenciatura en Medico Cirujano y Partero CA de Riñón Becerra Villaseñor Ariadna Libertad García Becerra Gabriel Guadalupe Navarrete Nava Zitlaly Urbina Sandoval Julieta Karenina Zagal Esparza Edgar Artemio CA de Riñón Marzo 2010

Antecedentes Históricos CA de Riñón Marzo 2010

Weichselbaum & Greenish 1867 Waldeyer 1883 Grawitz 1883 Weichselbaum & Greenish 1826 Koning 1855 Robin 1894 Lubarchv 1894 Birch-Hirschfeld 1903 Albarran & Imbert CA de Riñón Marzo 2010

Epidemiología CA de Riñón Marzo 2010

3% CA en Adultos 90-95% Tumores de Riñón 51,590 3% 12,890 +100 mil CA de Riñón Marzo 2010

8°-9° Supervivencia* 16:1 Raza CA de Riñón Marzo 2010

Carcinomas Renales Hereditarios CA de Riñón Marzo 2010

CRH CPCRH 30% Met* dx 40% Rec CNPCRH Sx de Von Hippel-Lindau Cromosoma 3p Cell Claras AD CNPCRH Cromosoma 3, como el 8-11-6 CPCRH Trisomia de los cromosomas 7-16-17 Cromosoma 1 30% Met* dx 40% Rec CA de Riñón Marzo 2010

P A T O L O G I A CA de Riñón Marzo 2010

La clasificación de la unión internacional contra el Cáncer (UICC) Carcinoma de células claras Carcinoma papilar Carcinoma cromófobo Carcinoma de conductos colectores Carcinomas no clasificables. CA de Riñón Marzo 2010

Y los tumores no clasificables???? Se incluyen histologías anaplasia pura y sarcomatoide. Agresivos De mediana supervivencia ( 4. 3 meses) CA de Riñón Marzo 2010

90% de los tumores sólidos es de carcinomas de células renales. Al llevarse el corte de carcinoma, se denota un aspecto amarillo por alto contenido de lípidos. CA de Riñón Marzo 2010

FACTORES DE RIESGO CA de Riñón Marzo 2010

ESTROGENOS DIETA FALLA RENAL AGENTES TOXICOS CA de Riñón Marzo 2010

CA de Riñón Marzo 2010

Dx Ca. De riñón Marzo 2010 CA de Riñón

(SOLO SE OBSERVA EN 10% DE LOS CASOS E INDICA ENFERMEDAD AVANZADA) SÍNTOMAS PRINCIPALES HEMATURIA DOLOR EN FLANCO MASA PALPABLE TRIADA TÍPICA (SOLO SE OBSERVA EN 10% DE LOS CASOS E INDICA ENFERMEDAD AVANZADA) OTROS: FIEBRE PÉRDIDA DE PESO VARICOCELE Marzo 2010 CA de Riñón inflamación del escroto por la existencia de venas varicosas

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Marzo 2010 CA de Riñón TODO SOSPECHOSO INTERROGATORIO EXÁMEN FÍSICO LABORATORIALES BH QUÍMICA SANGUÍNEA PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICA FOSFATASA ALCALINA EXÁMEN GENERAL DE ORINA INDISPENSABLE RX. TÓRAX RX. SIMPLE DE ABDÓMEN UROGRAFÍA EXCRETORA BIOPSIA PERCUTÁNEA Y ASPIRACIÓN DE LÍQUIDO PARA ESTUDIO CITOLÓGICO Marzo 2010 CA de Riñón

Marzo 2010 CA de Riñón TOMOGRAFÍA AXIL COMPUTARIZADA UTLRASONOGRAFÍA RENAL – para distinguir masas quísticas de las sólidas RESONANCIA MAGNÉTICA –para valoración de trombos venosos VENOCAVOGRAFÍA Y ECOCARDIOGRAFÍA –para definir extensión del trombo en vena cava y aurícula derecha CENTELLOGRAFÍA ÓSEA –en sospecha de metástasis ósea Marzo 2010 CA de Riñón

CLASIFICACIÓN DE ROBSON ESTADÍO I TUMOR CONFINADO A RIÑÓN ESTADÍO II INVADE GRASA PERINÉFRICA PERO SE CONFINA A LA FASCIA DE GEROTA ESTADÍO III AFECTA GANGLIOS, VENA RENAL O VENA CAVA ESTADÍO IV INVADE ÓRGANOS ADYACENTES O METÁSTASIS DISTANTES. Marzo 2010 CA de Riñón

Sistema de estadificación y factores pronósticos CA de Riñón Marzo 2010

ESTADIO TX T0 T1 T2 T3a T3b T3c T4 EXTENSIÓN DEL TUMOR NO SE PUEDE VALORAR EL TUMOR PRIMARIO T0 NO HAY EVIDENCIA DE TUMOR PRIMARIO T1 TUMOR – 7 cm Y CONFINADO AL RIÑON T2 TUMOR +7 cm Y CONFINADO AL RIÑON T3a T. INVADE GLÁNDULA ADRENAL O T. PERIRRENAL PERO NO MÁS ALLÁ DE LA F. DE GUEROTA T3b T. SE EXTIENDE AL INTERIOR DE LA V. RENAL O V. CAVA INFERIOR POR DEBAJO DEL DIAFRAGMA T3c T. SE EXTIENDE POR LA V. CAVA INFERIOR POR ENCIMA DEL DIAFRAGMA T4 EL T. INVADE MÁS ALLÁ DE LA FASCIA DE GUEROTA CA de Riñón Marzo 2010

ESTADIO NX N0 N1 N2 EXTENSIÓN DEL TUMOR NO SE PUEDE VALORAR LOS GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES N0 NO HAY METÁSTASIS GANGLIONARES REGIONALES N1 METÁSTASIS EN UN ÚNICO GÁNGLIO REGIONAL N2 METÁSTASIS EN MÁS DE UN GÁNGLIO REGIONAL CA de Riñón Marzo 2010

M0 M1 EXTENSIÓN DEL TUMOR ESTADIO NO HAY METÁSTASIS A DISTANCIA PRESENCIA DE METÁSTASIS A DISTANCIA M1 CA de Riñón Marzo 2010

LA TASA DE SUPERVIVENCIA EN PACIENTES NO TRATADOS - DE 5% A LOS 3 AÑOS - AL 2% A LOS 5 AÑOS CA de Riñón Marzo 2010

FACT. PRONÓSTICOS MÁS IMPORTANTES GRADO DEL TUMOR FACT. PRONÓSTICOS MÁS IMPORTANTES LOS FACT. MÁS IMPORTANTES PARA LA SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS: LA EXTENSIÓN LOCAL DEL TUMOR PRESENCIA DE METÁSTASIS GANGLIONAR REGIONAL METÁSTASIS AL MOMENTO DEL DX ESTADIO PATOLÓGICO CA de Riñón Marzo 2010

100 I 96 II III 59 IV 16 ESTADIO T1, N0, M0 T2, N0, M0 EXTENSIÓN DEL TUMOR SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS (%) T1, N0, M0 100 I 96 II T2, N0, M0 III T1-2, N1, M0; T3a, b, c, N0-1, M0 59 IV T4, N0-1, M0; CUALQUIER T N2, M0; CUALQUIER T Y N, M1 16 CA de Riñón Marzo 2010

OCLUSIÓN PEROPERATORIA DE LA ARTERIA RENAL TRATAMIENTO ENFERMEDAD PRECOZ CIRUGÍA NEFRECTOMIA NEFRECTOMIA PARCIAL OCLUSIÓN PEROPERATORIA DE LA ARTERIA RENAL QUIMIOTERAPIA NO TIENEN NINGÚN PAPEL RADIOTERAPIA CA de Riñón Marzo 2010

RESECCIÓN DE METÁSTASIS ENFERMEDAD AVANZADA CIRUGIA NEFRECTOMIA RESECCIÓN DE METÁSTASIS RT NEFRECTOMÍA DETECCIÓN DE METÁSTASIS  - 2 AÑOS METÁSTASIS ÚNICA SANGRADO Y DOLOR SÍNTOMAS (METÁSTASIS) EXPLORACIÓN FÍSICA PRUEBAS DE FUNCIÓN HEPÁTICAS NORMALES RASTREO OSEO TC TORÁCICA TC CEREBRLA TERAPIA FARMACOLÓGICA IL-2, INF ALFA, PROGESTERONA, AGENTES CITOTÓXICOS CA de Riñón Marzo 2010

Pacientes con cáncer localizado Seguimiento: 20% Pacientes con cáncer localizado tienen recurrencia 30% 50% Metástasis en pulmones (2) 1º años 60% Tiempo de enf. sobrevida libre Marzo 2010 CA de Riñón

Telerradiografía de tórax I y II Seg. c/6m * 2 a. Tx. Adyuvante después de nefrectomía 1 c/a * 5a anamnesis EF Telerradiografía de tórax PFH BUN CREATININA CALCIO III Seg. c/4m * 2a c/ 6m * 3a anualmente Marzo 2010 CA de Riñón

Caso clínico CA de Riñón Marzo 2010

Paciente masculino Antecedentes: HTA (SIN TX HABITUAL) 59 Años de edad HOSPITALIZADO P/ESTUDIO *PERDIDA DE PESO Y ASTENIA 74 kg Al efectuarse ecografía abdominal se detectó proceso expansivo renal izquierdo, muy vascularizado con trombo en vena renal de lado izquierdo que penetra en vena cava inferior Ecocardiograma transtorácico: Reveló existencia de una masa homogénea de 2cm * 5.2cm (6.2cm²) CA de Riñón Marzo 2010

El trombo se clasifico de IV GRADO En ecocardiografía transesofágica se especificó la existencia de una masa con bordes bien definidos homogénea y alargada con bandas en su extremo distal, que llega hasta el tabique interauricular. No móvil Toca VCI; pero no evidencia de infiltración. El trombo se clasifico de IV GRADO según Neves y Zincke Creatinina de 151mmol/l Radiografía de tórax normal 1 sem. Antes de la intervención se indico tx. Terapia broncodilatadora y se incentivo a realizar fisioterapia respiratoria para mejorar capacidad residual funcional y disminuir hiperreactividad de la vía aérea (fumador) Electrocardiograma se detectó bradicardia sinusal No hay lesiones de la coronaria Medicación para atenuar ansiedad: 10mg de Diazepam V.O. la noche antes de la cirugía. CA de Riñón Marzo 2010

lidocaína al 0.5% como anestésico local en sitios de punción Quirofano: HTA (200/100mmHg) sin sintomatología acompañante. Se pemedicó por vía I.M. con 3mg de Midazolam y Fentanil 50mcg. 45min. Después la T.A. era de 150/90mmHg lidocaína al 0.5% como anestésico local en sitios de punción Colocaron 2 trocares de grueso calibre para reposición de volumen en venas periféricas trocar nº 18 en arteria radial izquierda para monitorización invasiva de la tensión arterial y toma seriada de muestras para complementarios y se colocó en vena yugular interna derecha un catéter bilumen para administración de drogas en el período transoperatorio Y un introductor de catéter de Swan Ganz 8F por si fuera necesario utilizar el mismo. CA de Riñón Marzo 2010

La profilaxis antimicrobiana se realizó con cefazolina 1 g vía endovenosa El aporte de líquidos para corregir déficit preexistente por ayuno de 10 h se realizó con 500 ml de NaCl 0.9% y 500 ml de Ringer Lactato. Debido al estado clínico del paciente y las características del procedimiento quirúrgico se optimizó el hematocrito (Hto) con reposición gradual de 500 ml de glóbulos postinducción. Además se administraron 8 mg de ácido epsilón amino caproico (EACA), vía EV. La técnica quirúrgica consistió en una laparotomía por incisión subcostal bilateral con ampliación al xifoides (incisión de Mercedes), vía por la cual inicialmente los urólogos realizaron nefrectomía izquierda en un tiempo de 1.40 horas. Posteriormente los cirujanos generales profundizaron los planos de disección y con técnica "piggy-back" al hígado lograron aislar y exponer totalmente la VCI, la vena renal derecha y las venas suprahepáticas, en un tiempo de 2.40 horas. CA de Riñón Marzo 2010

Transesofágico: CA de Riñón Marzo 2010

Se procedió a realizar esternotomía media longitudinal para la exposición del corazón y canulación de vena cava superior (cánula nº 32, Storckert) y raíz aórtica (cánula nº 24, Storckert). Simultáneamente se canalizó vena femoral izquierda (cánula nº 28, Storckert). Se instaló el circuito de circulación extracorpórea (CEC) y oxigenador de membrana. El flujo calculado fue de 2.4 L x min x Superficie corporal. Manteniendo estado de normotermia y sin parada cardíaca se inició CEC. Bajo visión directa los cirujanos liberaron el trombo adherido a las paredes de la AD, el cual pudo extraerse parcialmente por cavotomía inferior, previo clampaje de la vena renal derecha y maniobra de Pringle (clampaje del hilio hepático) de15 minutos. El resto del trombo se extrajo directamente de la aurícula derecha. Antes de culminar el bypass cardiopulmonar el paciente presentaba ritmo sinusal. La FC y la contractilidad eran normales. El tiempo de CEC fue de 30 min. Tras destete de CEC se evidenció la ausencia total del trombo en AD y se confirmó contractilidad normal del ventrículo izquierdo (VI). CA de Riñón Marzo 2010

Transesofágico: CA de Riñón Marzo 2010

El sangrado total en la cirugía fue de aproximadamente 8 L El sangrado total en la cirugía fue de aproximadamente 8 L. El Hto sufrió importantes variaciones disminuyendo en casi 10 vol% durante el TO. Se realizó reposición masiva con sangre de banco (5 L). Se administraron además plasma fresco y concentrado de plaquetas, así como soluciones cristaloideas y coloides sintéticos. Se ayudó incrementar la presión oncótica del plasma con albúmina 20%. En estas condiciones el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) donde realizó el post operatorio. Al cuarto día post cirugía el paciente mostraba evolución clínica satisfactoria. Previo a la salida de quirófano se comprobó: TA: 130/80, FC: 89 lat/min,Temp: 35º, EKG: sinusal y ausencia de gradiente térmico. Se utilizó nueva dosis de EACA de 8 g, vía EV, para completar dosis de 30 g en todo el acto quirúrgico. Se mantuvo infusión de dopamina a 2μcg/kg/min y se continuaba reposición con glóbulos, plasma y plaquetas. CA de Riñón Marzo 2010

Gracias por su atención CA de Riñón Marzo 2010