The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE, 25 JUNIO , 2015

Dos estrategias terapéuticas han logrado mejoría en sobrevida en pacientes con melanoma avanzado, en los últimos años: la inmunoterapia con inhibidores de los puestos de control y terapias dirigidas que bloquean vía BRAF y MEK.

Ipilimumab se une y bloquea una proteína de control, llamada CTLA-4, que normalmente actúa como un freno sobre el sistema inmunológico mediante la prevención de la activación de células T. El pembrolizumab es un anticuerpo anti-PD-1, que ejerce un bloqueo de ligando doble en su ruta metabólica. Inhibiendo la interacción del PD-1 en los linfocitos T con sus ligandos PD-L1 y PD-L2.

Estudio aleatorizado, controlado, fase 3, con participación de 83 centros y 16 países. Desde el 18 de septiembre de 2013, al 3 de marzo de 2014, asignaron 834 pacientes con melanoma avanzado a recibir pembrolizumab o ipilimumab Pembrolizumab a una dosis de 10 mg/kg, cada 2 o 3 semanas o cuatro ciclos de ipilimumab a una dosis 3 mg/kg cada 3 semanas

Confirmación histológica Estadio III o IV no resecable Criterios de inclusión Mayores de 18 años de edad Confirmación histológica Estadio III o IV no resecable Que no hayan recibido más de un tto sistémico previo ECOG 0 o 1 Criterios de exclusión Pacientes que habían recibido terapia previa con inhibidores de CTLA-4, PD-1, PD-L1 Pacientes con melanoma ocular Metástasis cerebrales activas Enfermedad autoinmune End points primarios Sobrevida libre de progresión Sobrevida global End points secundarios Tasa de respuesta objetiva Duración de la respuesta

La administración de Pembrolizumab e Ipilimumab continuó hasta progresión de la enfermedad, aparición de efectos secundarios, decisión del investigador para descontinuar tratamiento o la revocación del consentimiento del paciente. La respuesta se evaluó en la semana 12 y luego cada 6 semanas mediante criterios RECIST. La sobrevida se evaluó cada 3 meses después de la interrupción de uno de los fármacos en estudio.

Las tasas de SLP a 6 meses fueron de 47,3% para los pacientes que reciben pembrolizumab cada 2 semanas, el 46,4% de los que lo recibieron cada 3 semanas, y 26,5% para los que recibieron ipilimumab

Estimaciones de un año de sobrevida fueron 74,1% para los pacientes que recibieron pembrolizumab cada 2 semanas, 68,4% para los que lo recibieron cada 3 semanas y 58,2% para los que recibieron ipilimumab

Las tasas de respuesta fueron del 33,7% para pembrolizumab cada 2 semanas (p <0.001 vs. ipilimumab), 32,9% para pembrolizumab cada 3 semanas (p <0,001), y 11,9% para ipilimumab .Las tasas de respuesta completa fueron 5,0%, 6,1%, y 1,4%, respectivamente.

Conclusión Este estudio aleatorizado, controlado, fase 3, nos muestra que los dos regímenes de pembrolizumab, en comparación con ipilimumab, mejoran tanto la SLP como la SG en pacientes con melanoma avanzado. No hubo diferencias en la eficacia entre los dos regímenes pembrolizumab probados.

El riesgo relativo de progresión se redujo en un 42% con los dos regímenes de pembrolizumab que se probaron, y el riesgo relativo de muerte se redujo en un 31 a 37%. Los resultados de SLP y SG fueron superiores con Pembrolizumab en la mayoría de los subgrupos predefinidos. La excepción la constituye el subgrupo PD-L1 el cual fue negativo en el 20% de los pacientes, aquí pembrolizumab no presento ventaja sobre ipilimumab. Regímenes con pembrolizumab mostraron menor toxicidad de alto grado.