Utilidad de la biología molecular en el tratamiento del melanoma.

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1 Utilidad de la biología molecular en el tratamiento del melanoma.
Tratamiento actual del melanoma metastásico. Pablo Cerezuela. Sección de Oncología Médica. Hospital General Universitario de Santa Lucía. Cartagena.

2 Necesidad de tratamientos en melanoma
Estadio III Recidivan el 50-80% SV a 5 a: 25-70% Sin avances en los últimos 20 años (IFN) Estadio IV SV no modificada en los últimos 30 años Baja eficacia de la QT o de la IT Duración de las respuestas de unos 6 meses.

3 SV a 5 y 10 años según estado TNM en cohortes de la AJCC y SEER
Pathologic Stage TNM Stage Survival, % (SE) AJCC (N = 17,600) SEER (N = 41,417) 5 Yr 10 Yr IA T1a, N0, M0 97.2 (0.2) 92.7 (0.5) 98.9 (0.17) 97.4 (0.35) IB T1b, N0, M0 93.6 (0.7) 86.5 (1.1) 93.7 (1.2) 90.2 (1.8) T2a, N0, M0 91.3 (0.4) 82.9 (0.7) 90.5 (0.9) 84.1 (1.4) IIA T2b, N0, M0 81.8 (1.2) 67.3 (1.9) 76.6 (5) 65.2 (7.7) T3a, N0, M0 79.0 (0.9) 66.1 (1.2) 77.7 (1.8) 67.3 (2.6) IIB T3b, N0, M0 67.8 (1.3) 55.3 (1.5) 70.5 (4.7) 62.1 (5.9) T4a, N0, M0 70.9 (1.8) 56.9 (2.3) 66.8 (3.4) 56.3 (4.4) IIC T4b, N0, M0 53.3 (1.8) 39.4 (2.1) 55.7 (6.2) 47.5 (7.1) IIIA T1-4a, N1a, M0 78 (2.0) 68 (2.0) -- T1-4a, N2a, M0 IIIB T1-4b, N1a, M0 59 (2.0) 43 (2.0) T1-4b, N2a, M0 T1-4a, N1b, M0 58.6 (6.1) 49.7 (7.6) T1-4a, N2b, M0 49.9 (8.9) 43.6 (10.6) T1-4a, N2c, M0 67.6 (5.3) 59.2 (7.1) IIIC T1-4b, N1b, M0 40 (2.0) 24 (3.0) 52.2 (11) 36.6 (15.7) T1-4b, N2c, M0 32.9 (16.3) Any T, N3, M0 27.3 (6.2) 22.4 (6.7) IV M1a 17.9 (2.5)* 14.1 (3.2)* M1b M1c AJCC, American Joint Committee on Cancer; SE, standard error; SEER, Surveillance, Epidemiology and End Results program; TNM, tumor, node, and metastasis. *Rates are for stage IV M1a-c.

4 Nuevos tratamientos Utilizando características del tumor Utilizando características del paciente Inmunoterapia Biología molecular

5 Inmunoterapia del melanoma
Inmunoterapia específica: vacunas Transferencia celular adoptiva Inmunoterapia inespecífica Citokinas: Interleukina e interferon Proteínas de control inmune: Anticuerpos anti-CLTA-4 Anticuerpos anti-PD-1

6 Proteinas de control inmune
Anticuerpos anti-CTLA-4 Ac monoclonal IgG1: Ipilimumab Ac monoclonal IgG2: Tremelimumab Toxicidad principal de tipo inmunológico Anticuerpos AntiPD-1: Actúan en la interacción del linfocito T y la CPA Actualmente en ensayos en fase I. Otros Anti-CD40, Anti-CD41-BB(CD 137)

7 Mecanismo de acción de Ipilimumab
El linfocito T se activa al contactar con la CPA. La modulación de la respuesta se realiza a través de la interacción B7 de la CPA: Mientras B7 se une a CD18, la respuesta del linfocito T se ve estimulada. Mientras B7 se une a CTLA-4, la respuesta del linfocito T se ve bloqueada. Ipilimumab se une a CTLA-4, continuando así la estimulación del Linfocito T

8 Fase de inducción Fase de mantenimiento. S 24 Ipilimumab 10 mg/kg c/3 s x 4 + DTIC 850 mg/m2 c/3 s x 8 s (n=250) Ipilimumab 10 mg/kg c/12 s Melanoma EIIIC/IV (n=502) Placebo c/3 s x 4 + DTIC 850 mg/m2 c/3 s x 8 s (n=252) Placebo c/12 s

9 IPILIMUMAB + DACARBACINA EN PRIMERA LÍNEA EN MELANOMA METASTÁSICO (Robert C et al)
SV global 11.2% vs 9.1% SV global a 12 meses 47.3% vs 36.3% SV global a 24 meses 28.5% vs 17.9% SV global a 36 meses 20.8% vs 12.2% Hazard ratio para muerte 0.72 (p<0.001) Efectos adversos G3-4 56.3% vs 27.5% (p<0.001) IPILIMUMAB más DTIC mejora SG en pacientes con melanoma en primera línea de tratamiento con respecto a DTIC sólo

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11 Sistema inmune y cáncer
Se investigan procesos inmunes para determinar si pueden inducir actividad antitumoral. En la progresión tumoral surgen evidencias que sugieren que el tumor desarrolla mecanismos de escape inmunes, como la disminución de la presentación de antígenos. Regulando procesos inmunes críticos, como aumentando la respuesta inmune, puede ayudar en el tratamiento del cáncer (inmuno-oncología).

12 Inmunoterapia Tipos de respuesta inmune
Características Inmunidad innata Inmunidad adquirida Especificidad de antígeno Para estructuras compartidas por grupos de microbios relacionados Para antígenos (microbianos o no) Diversidad Limitada Amplia Memoria No Si Componentes Barreras físicas y químicas Piel, mucosas Antimicrobianos Linfocitos AC secretados en superficies epiteliales Proteínas sanguíneas Complemento Anticuerpos Células Fagocitos (macrófagos, neutrófilos) Células NK

13 Inmunología del melanoma
El melanoma es uno de los tumores más inmunógenos La respuesta inmunológica del huésped determina el pronóstico La respuestas mediadas por linfocitos T puede eliminar un tumor establecido Regresiones espontáneas Conocemos algunos mecanismos de escape inmunológico Antígenos del melanoma Principales antígenos del melanoma reconocidos por linfocitos T intratumorales; Genes de las siguientes familias: MAGE, BAGE, GAGE, LAGE y RA Antígenos de diferenciación presentes en las células de melanoma y melanocitos (Tirosinasa, Melan A, MART-1, gp-100, Pmell y gp75 Mutaciones puntuales en genes ubicuos Sobre-expresión de genes en tejido tumoral

14 Utilizando características del tumor
Nuevos tratamientos Utilizando características del tumor Utilizando características del paciente Inmunoterapia Biología molecular “Modelo Molecular de Enfermedad” (MME) Subtipos histológicos tradicionales Subtipos moleculares Mientras que el melanoma avanzado continua siendo uno de los tumores más “retadores”, los recientes avances en la compresión de las rutas moleculares han revelado interesantes oportunidades de tratamiento personalizado. El análisis genético del melanoma ha descubierto diversas vías moleculares claves involucradas en el desarrollo y progresión de la enfermedad, así como en el pronóstico. Estos avances nos hacen ahora posible el crear un “Modelo Molecular de Enfermedad” (MME) que clasifica el melanoma en subtipos moleculares, en contraste con los subtipos histológicos tradicionales, con propuestas de tratamiento específico para cada subtipo, que incluyen determinaciones específicas, fármacos y ensayos clínicos. Se trata de un modelo DINÁMICO: puede ser utilizado por los médicos para la toma de decisiones en cuanto al tratamiento y redefinido por los investigadores basándose en los resultados clínicos y en los hallazgos de laboratorio. Propuestas de tratamiento específico para cada subtipo Determinaciones específicas Fármacos y ensayos clínicos.

15 SUBTIPOS MOLECULARES DE MELANOMA
Se define un subtipo por un grupo de alteraciones moleculares Se considera que se puede trabajar sobre este subtipo si: disponemos al menos de una prueba que nos determina esa alteración molecular y si disponemos de un fármaco dirigido para esa alteración.

16 Alteración genética/biomarcador
Subtipo Vías Alteración genética/biomarcador Tratamiento 1.1 MAPK BRAF Inhibidores de BRAF, de MECK y de Hsp90 1.2 BRAF/PTEN (Inhibidores de BRAF) + (Inhibidores de PI3K o de AKT o de mTOR). 1.3 BRAF/AKT (Inhibidores de BRAF) + (Inhibidores de AKT o de mTOR). 1.4 BRAF/CDK4 Inhibidores de BRAF y de CDK 2.1 c-KIT Imatinib y otros inhibidores de c-KIT 3.1 GNAQ/GNA11 GNAQ Inhibidores de MEK 3.2 GNA11 4.1 NRAS Inhibidores de las vías MAPK/PI3K: Inhibidores de la farnesil transferasa 5.1 MITF Inhibidores de histonas desacetilasas

17 Existen multitud de vías cruzadas, por lo que a efectos de simplificación, se clasifican en 8 VÍAS:
1ª: MAPK en rojo 2ª:c-KIT en rosa 3ª:GNAQ/GNA 11 en marrón 4ª: NRAS en amarillo 5ª: MITF en naranja 6ª: AKT(PI3K en verde) 7ª: CDK en azul 8ª: p53 y BCL: en morado Relación compleja entre BRAF, ARF/INK4A, p16 y p14ARF Es éste un modelo dinámico; diversos tipos constituirán nuevos subtipos (como respondedores y no respondedores). Este modelo se irá definiendo cada vez con mayor especificidad conforme se dispongan de tratamientos específicos

18 Subtipo 1 Alteraciones en BRAF
SUBTIPO 1. Existen 4 subtipos: Subtipo 1.1: Alteraciones en BRAF. Subtipo 1.2: Alteraciones en BRAF/PTEN. Subtipo 1.3: Alteraciones en BRAF/AKT. Subtipo 1.4: Alteraciones en BRAF/CDK4. Subtipo 1: Alteraciones en la vía MAPK (Mitogen–activated protein kinase) combinadas o no con alteraciones de las vías AKT/PI3K y CDK. Pone en marcha señales intracelulares por la unión de factores de crecimiento a la superficie celular. Regula procesos de diferenciación y proliferación celular La vía clásica de MAPK consiste en la activación de RAS que forma un complejo RAF/MEK/ERK Cada componente viene codificado por distintos genes con diferentes papeles en la transducción de señales. Así la familia RAF-kinasa tiene 3 miembros: ARAF, BRAF y CRAF, cada uno de los cuales pueden activar la señalización de MEK/ERK.

19 Subtipo 1.1 Alteraciones en BRAF
Caracterizado por una mutación en el gen BRAF que codifica una proteína que es la más frecuentemente mutada en melanoma (50%). En más del 90% de los casos se sustituye una valina por ácido glutámico en el codón 600 (V600E),lo que lleva a una activación constitutiva de BRAF, obviándose la necesidad de activación por NRAS y ATP. Esta proteína mutada es además 10 veces más potente que BRAF nativo. En algunos melanomas, las mutaciones de BRAF coexisten con otras como las de PTEN y CDK4.

20 En Este subtipo los fármacos contra BRAF, MEK y Hsp90 están desarrollándose
INHIBIDORES DE BRAF El primer inhibidor de RAF testado en humanos fue SORAFENIB. Sorafenib no es específico y bloquea BRAF y CRAF, siendo escasamente eficaz en caso de mutación de BRAF; sin embargo queda por desarrollar su papel en combinación con QT, independientemente del estado de BRAF. Subtipo 1.1 Alteraciones en BRAF PLX4032: VEMURAFENIB. Inhibidor de BRAF mutado (V600E) GSK : Inhibidor de BRAF mutado (V600E) Especial actividad en MTS cerebrales RAF265: Inhibidor de ARAF, CRAF y BRAF nativo y mutado (V600E) XL281: Inhibidor de CRAF y BRAF nativo y mutado (V600E)

21 Subtipo 1.1 Alteraciones en BRAF INHIBIDORES DE MEK AZD6244 (selunetinib) GSK para mutaciones de BRAF y de GNAQ/GNA11

22 Subtipo 1.1 Alteraciones en BRAF INHIBIDORES DE Hsp90 Hsp90: Heat shock protein 90: chaperona que sustenta y estabiliza BRAF En investigación clínica

23 Subtipo 1.2 y 1.3 Alteraciones en BRAF
Subtipo 1.2 (alteraciones en BRAF/PTEN) y 1.3 (alteraciones en BRAF/AKT). Diversos estudios sugieren que el melanoma usa diversas vías de desarrollo y metástasis. Las vías más interrelacionadas parecen ser entre AKT/PI3K y MAPK: 1.- Las mutaciones de BRAF a menudo se acompañan de pérdida de PTEN o de activación de AKT 2.- La transformación maligna de melanocitos BRAF mutados en modelos de ratón requiere el silenciamiento de PTEN. 3.- La inhibición farmacológica de ambas vías (no individualmente) es muy eficaz en la supresión de la enfermedad en modelos preclínicos.

24 Subtipo 1.2 Y 1.3 Alteraciones en BRAF/PI3K o AKT El abordaje inicial sería la combinación de un inhibidor de BRAF con un inhibidor de la AKT/PI3K (inhibidor de m-TOR). Dos ensayos: Combinación de SORAFENIB y de TEMSIROLIMUS Combinación de MK2206 y de AZD6244 (selunetinib)

25 Alteraciones en BRAF/CDK4
Subtipo 1.4 Alteraciones en BRAF/CDK4 Subtipo 1.4 Alteraciones en BRAF/CDK4. La vía CDK parece contribuir a las metástasis de melanoma con BRAF mutado. Ambas alteraciones aparecen en un 15% de los melanomas, siendo resistentes a los inhibidores de BRAF, lo que subraya la importancia del tratamiento combinado. Actualmente sin fármacos o ensayos que bloqueen las 2 vías.

26 Alteración genética/biomarcador
Subtipo Vías Alteración genética/biomarcador Tratamiento 1.1 MAPK BRAF Inhibidores de BRAF, de MECK y de Hsp90 1.2 BRAF/PTEN (Inhibidores de BRAF) + (Inhibidores de PI3K o de AKT o de mTOR). 1.3 BRAF/AKT (Inhibidores de BRAF) + (Inhibidores de AKT o de mTOR). 1.4 BRAF/CDK4 Inhibidores de BRAF y de CDK

27 Vemurafenib 960 mg vo c/12 hs (n=337) Melanoma EIIIC/IV + Mutación BRAF V600E DTIC 1000 mg/m2 c/3 s (n=338)

28 VEMURAFENIB EN MELANOMAS CON MUTACIÓN BRAF V600E (Chapman et al)
SV global a 6 meses 84 vs 64% Disminución relativa de riesgo de muerte con Vemurafenib 63% (p<0.001) Disminución relativa de riesgo de muerte o progresión con Vemurafenib 74% (p<0.001) Respuestas 48% vs 5% Modificación de la dosis por efectos adversos 38% VEMURAFENIB mejora SG y SVLP en pacientes con melanoma en primera línea de tratamiento con la mutación BRAF V600E

29 PET Scans at Baseline and Day 15 after PLX4032
#63 #69 #56 #59

30 Change in tumor size in 32 V600EBRAF mutant
melanoma patients (vemurafenib) -100 -75 -50 -25 25 50 75 100 %Change From Baseline (Sum of Lesion Size) Stage IV subclass: M1a M1b M1c Threshold for RECIST response

31 Change in tumor size in 122 V600EBRAF mutant melanoma patients (vemurafenib)
RECIST 30% Decrease 31

32 Vemurafenib Maximal tumor shrinkage by individual patient in BRIM3
+100 50 -50 -100 Vemurafenib Percent change from baseline in sum of tumor diameters

33 Duration of therapy with vemurafenib
Legend M1a M1b M1c Threshold reached for PR PD Patient remaining in study 2 4 6 8 10 12 Months

34 Progression-free survival in BRIM2
Median PFS 6.7 months (95% CI: 5.5, 7.8 months) PFS at 6 months 54% (95% CI: 45, 63%) 100 90 80 70 60 Probability of progression-free survival (%) 50 40 30 20 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Time (months) No. at risk 132 129 115 93 85 73 62 45 41 33 25 18 11 6 1

35 Phase III BRIM3 Study design
Vemurafenib Screening BRAFV600E mutation Stratification Stage ECOG PS (0 vs 1) LDH level (↑ vs nl) Geographic region 960 mg po bid (N=337) Randomization N=675 Dacarbazine 1000 mg/m2 iv q3w (N=338) Confidential – for internal use only

36 Overall survival (Dec 30, 2010 cutoff)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Vemurafenib (N=336) Est 6 mo survival 84% Dacarbazine (N=336) Est 6 mo survival 64% Overall survival (%) Hazard ratio 0.37 (95% CI; ) Log-rank P<0.0001 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Months No. of patients in follow up Dacarbazine Vemurafenib 336 283 320 192 266 137 210 98 162 64 111 39 80 20 35 9 14 1 6 1 Confidential – for internal use only

37 Reduction from Baseline
Change in tumor size in 26 V600EBRAF mutant melanoma patients (GSK ) Isolated kinase IC50 (nM): B-RAF V600E 0.6 20 C-RAF WT 5 20 B-RAF WT 12 10 10 -10 -10 -20 -20 -30 -30 Reduction from Baseline Maximum % -40 -40 -50 -50 -60 -60 Complete Response Patient 53 year old female Day 1= 21Apr10 M1c V600E Prior anti-cancer therapy: 1-Lupron vaccine protocol-Dec05-Mar06 (SD, 20 weeks) 2-High dose interleukin-2: Mar07-Dec07 (SD, 16 weeks) 2-Alpha interferon: Mar07-Dec07 3-TKI-258: 24Mar08-16Apr08 2 target lesions at baseline (spleen=39mm, pancreas=24mm) on 19Apr10 Cycle 3= PR (spleen=27, pancreas=13) on 28May10 Cycle 6= CR (spleen=0, pancreas= 0) on 04Aug10 AEs to date: Rash (g1) Verruca Vulgaris (g1) Acantholytic dyskeratosis (g1) Hyperkeratosis of feet (g1) Spooning of fingernails (g1) Wart (g1, not related) Fatigue (g1) Nausea (g1) Peripheral neuropathy (g1, not related) Headache (g1, not related) -70 -70 -80 Complete response Progressive disease Partial response Stable disease -80 -90 -90 -100 -100 37

38 Response in Brain Lesions after GSK2118436 (n=10)
40 40 30 20 10 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70 -80 -90 -100 30 20 10 -10 * -20 Change from Baseline Maximum % -30 -40 -50 -60 -70 -80 -90 -100 Patients *V600K Long, G. ESMO Oct 2010 38

39 Most common toxicities
Vemurafenib Adverse Event % of patients with toxicity Rash 68 % Arthralgia 48 % Photosensitivity 42 % Fatigue 32 % Cutaneous squamous cell carcinoma (keratoacanthoma) 23 % / 7 % GSK Adverse Event % of patients with toxicity Pyrexia 43 % Rash 30 % Headache 26 %

40 Keratoacanthoma

41 BRAFi NRAS NRAS CRAF CRAF BRAF BRAF MEK MEK ERK ERK Melanoma
Normal or RAS mutant cell NRAS NRAS CRAF CRAF BRAF BRAF BRAFi MEK MEK ERK ERK Heidorn et al. Cell 2010; Poulikakos et al. Nature 2010; Hatzivassiliou et al. Nature 2010

42 Tumor Response: B-RAF Mutant Melanoma (n=29)
2 CR and 10 PR ~ 90% M1c; 48% history of brain metastases No prior treatment with a BRAF inhibitor 100 100 90 Preliminary RR is 41% (95% CI, 23-61%) 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 Reduction from Baseline Maximum % 20 20 10 10 -10 -10 -20 -20 -30 -30 -40 -40 -50 -50 -60 -60 -70 -70 -80 -80 -90 -90 -100 -100 Subjects Complete response Progressive disease Partial response Stable disease Scans unavailable for 2 patients with clinical PD and 1 WD

43 Preliminary PFS: B-RAF Mutant Melanoma (n=29)
Median PFS 7.4 months [95% CI ( months)] 11 patients are ongoing at time of data cutoff 1.0 0.8 0.6 Progression Free Survival 0.4 0.2 0.0 50 100 150 200 250 300 350 Time (Days) Subjects at Risk

44 Most Common AEs (≥20%) Regardless of Causality at RP2D (n=68)
Events 2 mg QD (%) G1-2 G3 G4 Rash 74 4 Diarrhea 53 1 Fatigue 39 Nausea 37 Peripheral Edema 32 Vomiting 25 Decreased Appetite 21 3

45 MEKi NRAS NRAS CRAF BRAF BRAF CRAF MEK MEK ERK ERK Melanoma
Normal or RAS mutant cell NRAS NRAS CRAF BRAF BRAF CRAF MEKi MEK MEK ERK ERK

46 BRAFi refractory patients
Infante J et al. ASCO 2011 BRAF CRAF GSK squamous cell carcinoma < 1% vs. 7-15% decreased skin toxicity MEK GSK ERK BRAFi refractory patients # of Pts Complete Response Partial Response Stable disease Disease Control 13 2 (15%) 8 (62%) 10 (77%) The observation that the MAP kinase pathway is reactivated at the time of disease progression as well as Dr. Garraway’s identification of a novel mechanism by which signaling could be restored both supported a clinical trial to investigate the combination of a BRAF inhibitor with an MEK inhibitor. In preclinical models, both in vitro and in vivo, the combination of a selective BRAF inhibitor with an MEK inhibitor achieved greater pathway inhibition then either agent alone and more pronounced and durable tumor regressions. In the phase 1 portion of this clinical trial we sought to determine a safe combination of doses for GSK and GSK We were pleasantly surprised to learn that both agents could be administered at their individual maximum tolerated doses without significant toxicity. In fact, the rate of dose limiting toxicities observed was lower than either agent administered alone in other clinical studies. We believe that this phenomenon is likely due to the fact that RAF kinase inhibitors such as part of GSK increase MAP kinase pathway signaling in many normal tissues, while GSK uniformly inhibits the pathway regardless of tissue context. Therefore, we predict that the BRAF and MEK inhibitor have opposing effects on MAP kinase pathway signaling in normal tissues, while both agents should suppress MAP kinase pathway signaling in BRAF mutant tumor cells. We are seeking to prove this hypothesis by analyzing markers of MAP kinase pathway activation in endothelial cells and adjacent normal tissue from cutaneous tumor biopsies being performed currently. Only patients with BRAF mutant cancers could enroll the trial, and nearly all patients accrued had melanoma. This is allowed us to ascertain efficacy even in the phase 1 portion of this trial. At the highest doses investigated we have noted a higher response rate then observed in previous, larger studies with either BRAF or MEK inhibitors alone. We have also observed that all patients treated thus far have at least disease stabilization if not response and thus we have not yet observed a single instance of primarily refractory disease amongst the patients treated with full doses of both agents. A randomized phase 2 portion of the trial is nearly completed, comparing the BRAF/MEK combination to the BRAF inhibitor alone. BRAFi naïve patients # of Pts Complete Response Partial Response Stable disease Disease Control 58 5 (9%) 30 (52%) 20 (34%) 54 (93%)

47 Subtipo 2 Alteraciones en c-KIT Subtipo 2: MUTACIONES EN c-KIT.
C-KIT es un receptor tirosin-kinasa que regula los procesos intracelulares de CRECIMIENTO, DIVISIÓN y MIGRACIÓN CELULAR. Las mutaciones activadores de c-KIT están implicadas en diversos tumores (GIST, LMC) pudiendo detectarse mutaciones de c-KIT en los exones 11 y 13.

48 Subtipo 2 Alteraciones en c-KIT
Subtipo 2.1: MUTACIONES EN c-KIT. No existen subtipos. c-KIT se observa habitualmente mutado en melanoma con daño solar crónico (28%) ,en el 39% de los melanomas de mucosas y en el 36% de los acrales. Las melanomas con mutaciones en c-KIT no suelen tener alteraciones de BRAF ni de NRAS Diversas respuestas a imatinib, lo que sugiere que la respuesta depende de la alteración de c-KIT.

49 Imatinib in c-kit mutant melanoma
Hodi et al. JCO 2008:2046

50 Phase II trial of imatinib in patients with c-kit genetic aberrations
Guo J et al, ASCO 2010

51 Patient characteristics
Patients (N=35) Median age 56 (27-76) Gender (M/F) 17/18 Primary site (Acral: Mucosal: CSD: NSD: MM) 16 : 10: 4: 2: 3 Previous regimen (0: 1: 2: 3) 4: 17: 13: 1 Stage(M1a: M1b: M1c) 7: 2: 26 KIT status (Exon 9:11:13:17:18: amplif) 2:14:8:3:5:3 Abbreviations: CSD: melanoma on skin with chronic sun-induced damage; Non-CSD: melanoma on skin without chronic sun-induced damage; MM: metastatic melanoma with unknown primary Guo J et al, ASCO 2010

52 Change in tumor size compared to baseline
M1a M1b M1c Guo J et al, ASCO 2010

53 Correlations of response and KIT aberrations
KIT Status PR SD PR+SD KIT Amp 1/3 0/3 Exon11 2/12 8/12 10/12 Exon13 3/8 1/8 4/8 Exon17 Exon18 0/4 2/4 Multiple gene aberrations* 3/4 1/4 4/4 70% * 4 patients respectively harbored multiple KIT aberrations as following: (13)K642E+Amplification ; (13) I817T(T2450C); (18)F848L(T2542C) ; (11)L576P+Amplification ; Guo J et al, ASCO 2010

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55 Mutaciones en proteínas G (GNAQ/GNA11)
Subtipo 3 Mutaciones en proteínas G (GNAQ/GNA11) Subtipo 3.1: MUTACIONES EN G-NAQ. Subtipo 3.2: MUTACIONES EN G-NA11. La mutación de GNAQ o de GNA11 podría activar constitutivamente la vía MAPK. Hay mutación de GNAQ en más del 85% de los nevus azul, en más del 50% de los nevus azul malignos y en un 50% de los melanomas uveales. La mutación de G-NA11 se observa principalmente en los melanomas uveales. En desarrollo inhibidores de MEK

56 Subtipo 4 Alteraciones de RAS Subtipo 4: Alteraciones en RAS
Las proteínas RAS son pequeñas GTPasas que regulan el comportamiento celular en respuesta a estímulos extracelulares. A través de las vías MAPK y AKT/PI3K, RAS controla los procesos de integridad del citoesqueleto, proliferación, diferenciación, adhesión celular, apoptosis y migración celular. NRAS y KRAS son las isoformas más relevantes en cáncer humano, mutadas en un 20-30% de todos los tumores. Mientras que las isoformas son funcionalmente similares, su papel parece ser específico de tejido (alteraciones de KRas en cáncer de páncreas y de Hras en el de vejiga).

57 Subtipo 4.1 Mutaciones de NRAS La mutación de NRAS se observa en un 20% de los melanomas. A pesar de los conocimientos sobre RAS, no hay aún un fármaco útil para su bloqueo. Los intentos bloqueando la farnesilación han sido negativos, aunque la población a estudio no se seleccionó en función del estado de NRAS. Un segundo intento está en puertas, bloqueando las vías descendentes (MAPK y AKT/PI3K), tras comprobar su eficacia en modelos preclínicos (uso conjunto de MK2206 y de AZD6244).

58 Subtipo 5 Alteraciones de MITF Subtipo 5: Alteraciones en MITF
Alteraciones del factor de transcripción de melanocitos MITF (factor de transcripción asociado a microftalmia), que regula el desarrollo y diferenciación de los melanocitos. Actualmente los inhibidores de MITF o de su expresión están en estudio.

59 Alteración genética/biomarcador
Subtipo Vías Alteración genética/biomarcador Tratamiento 2.1 c-KIT Imatinib y otros inhibidores de c-KIT 3.1 GNAQ/GNA11 GNAQ Inhibidores de MEK 3.2 GNA11 4.1 NRAS Inhibidores de las vías MAPK/PI3K: Inhibidores de la farnesil transferasa 5.1 MITF Inhibidores de histonas desacetilasas

60 Alteraciones de AKT/PI3K
Subtipo 6 Alteraciones de AKT/PI3K Subtipo 6: Alteraciones en AKT/PI3K Esta vía es fundamental en la regulación de la proliferación, el crecimiento, la supervivencia y el metabolismo en respuesta a señales extracelulares. En presencia de estímulo externo PTEN (homólogo de la fosfatasa -P- y de la TENsina) fosforila PIP2 a PIP3K. Se generan señales de regulación de división celular y apoptosis.

61 Alteraciones de AKT/PI3K
Subtipo 6 Alteraciones de AKT/PI3K Subtipo 6.1: Alteraciones en PTEN (sin alteración de BRAF) La inactivación de PTEN se encuentra en un 20-30% de los melanomas.

62 Alteraciones de AKT/PI3K
Subtipo 6 Alteraciones de AKT/PI3K Subtipo 6.2: Alteraciones en AKT (sin alteración de BRAF) AKT es una familia de kinasas, cuya actividad está elevada en más del 70% de los melanomas metastásicos.

63 Alteraciones de AKT/PI3K
Subtipo 6 Alteraciones de AKT/PI3K Subtipo 6.3: Alteraciones en PI3K (sin alteración de BRAF) La expresión de PI3K está elevada en melanoma y se correlaciona con un peor pronóstico.

64 Subtipo 7 Alteraciones de CDK
Subtipo 7: Alteraciones en CDK (sin alteración de BRAF) Las CDK (ciclina dependiente de quinasas) controlan la proliferación celular interviniendo en mecanismos de crecimiento, replicación del ADN y mitosis.

65 Subtipo 7 Alteraciones de CDK
Subtipo 7.1: Alteraciones en ARF/INK4A (sin alteración de BRAF) ARF/INK4A codifica la proteína reguladora de ciclo p16INK4 y la p14ARF, reguladora de la vía p53. p16 bloquea a CDK4/6 inhibiendo la progresión de la fase G1 a la S. p14ARF bloquea MDM2 que estabiliza a p53.

66 Subtipo 7 Alteraciones de CDK
Subtipo 7.2: Alteraciones en CDK4 (sin alteración de BRAF) CDK4 regula el paso de la fase G1 a la fase S. La ampplificación de CDK4 es relativamente común en melanomas acrales y de mucosas.

67 Subtipo 7 Alteraciones de CDK
Subtipo 7.3: Alteraciones de la Ciclina D (sin alteración de BRAF) La Ciclina D regula el paso de la fase G1 a la fase S en combinación con CDK4 y CDK6 . Las aberrciones de la Ciclina D son muy frecuentes en multitud de tumores. En melanoma son más frecuentes en melanoma lentiginoso acral.

68 Subtipo 8 Alteraciones de p53 Subtipo 8: Alteraciones de p53
Subtipo asociado a aberraciones en la vía de muerte celular intrínseca regulada por p-53. Esta vía se inicia por p53 en respuesta a stres celular como la deprivación de un factor de crecimiento, hipoxia, pérdida de adhesión celular o daño al DNA y ocasiona la activación de Bcl-2. La vía Bcl-2 contiene activadores e inhibidores de apoptosis.

69 Subtipo 8 Alteraciones de p53 Subtipo 8.1: Alteraciones de Bcl-2
Bcl-2 es un inhibidor clave de la apoptosis celular. La familia de proteínas Bcl-2 contiene miembros pro y anti-apoptótico que regulan la apoptosis mediante un delicado balance. La vía Bcl-2 es activada por p53. Bcl-2 está sobreexpresada en melanoma. Factores como N-RAS y MITF pueden aumentar la actividad de Bcl-2. La supresión antisentido de Bcl-2 conlleva una disminución de la supervivencia de la célula del melanoma y un aumento de la sensibilidad a la QT. La sobreexpresión de Bcl-2 reduce la apoptosis y la sensibilidad a estímulos por-apoptóticos.

70 Subtipo 8 Alteraciones de p53 Subtipo 8.2: Alteraciones de p53
El gen supresor p53 está mutado en un 10% de los melanomas. La sobreespresión de p53 se asocia a resistencia a QT. Bcl-2 es un inhibidor clave de la apoptosis celular. La familia de proteínas Bcl-2 contiene miembros pro y anti-apoptótico que regulan la apoptosis mediante un delicado balance. La vía Bcl-2 es activada por p53. Bcl-2 está sobreexpresada en melanoma. Factores como N-RAS y MITF pueden aumentar la actividad de Bcl-2. La supresión antisentido de Bcl-2 conlleva una disminución de la supervivencia de la célula del melanoma y un aumento de la sensibilidad a la QT. La sobreexpresión de Bcl-2 reduce la apoptosis y la sensibilidad a estímulos por-apoptóticos.

71 Alteración genética/biomarcador
Subtipo Vías Alteración genética/biomarcador Tratamiento 6.1 AKT/PI3K PTEN Inhibidores de PI3K o de AKT o de mTOR 6.2 AKT Inhibidores de AKT o de mTOR 6.3 PI3K 7.1 CDK ARF/INK4 Inhibidores de CDK 7.2 CDK4 7.3 CCND1/Ciclina D1 8.1 p53/BL Bcl-2 TBD 8.2 p53

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75 Otros agentes en desarrollo en melanoma mestastásico
Fármaco Fase Melanoma Alteración Comentario Ref Ipilimumab + Fotemustina (NIBIT-M1) II Incluye MTS en SNC TPS230 Giacomo Ipilimumab + Bevacizumab I Actividad clínica Abs 8511 Hodi Ipilimumab + TMZ Abs 8579 Patel Ipilimumab neoadyuvante Estadios IIIB-C Abs 8536 Tarhini Ipilimumab: Guias de tratamiento de efectos 2º Útiles Abs 8554 O’Day Ipilimumab MTS en SNC asintomáticas Seguro y eficaz Abs 8581 Heller

76 Fármaco Fase Melanoma Alteración Comentario Ref Vemurafenib (BRIM-2) II 2ª línea Incluye MTS en SNC Mutación BRAF V600E Rtas 52.3% Abs 8509 Ribas Vemurafenib I En progresión tratada Actividad clínica Abs 8519 Kim Estudios de resistencia Abs 8502 McArthur Abs 8517 Yang Con MTS sintomáticas en SNC Abs 8548 Dummer

77 Fármaco Fase Melanoma Alteración Comentario Ref GSK436 Mutación BRAF V600 Alteraciones en PTEN disminuyen Rtas Abs 8501 Nathanson GSK436 + inhibidor de MEK 1/2 GSK 212 I/II Válido para Fase II randomizado CRA 8503 Infante RAF265 I Mutación BRAF V600E Actividad clínica Abs 8508 Sharfman Inhibidores de histona deacetilasa Revertir resistencia Abs 8516 Hersey

78 Fármaco Fase Melanoma Alteración Comentario Ref Nilotinib (NICAM) II Acral y de mucosas KIT mutado TPS229 Larkin E7080 I Inhibidor kinasa multidiana Pasa a Fase II Abs LBA8526^ Cope Parece más activo en BRAF nativo Abs 8566 Funahashi Axitnib + paclitaxel +carboplatino 2ª linea Inhibidor VEGFR, PDGFR y c-KIT Actividad clínica s/t en nativos para BRAF, NRAS y c-KIT Abs 8528 Algazi MAGE-A3 Validar firma genética Actividad clínica TPS231 Saiag Abs 8535 Kruit

79 Fármaco Fase Melanoma Alteración Comentario Ref Axitnib + paclitaxel +carboplatino II 2ª linea Inhibidor VEGFR, PDGFR y c-KIT Actividad clínica s/t en nativos para BRAF, NRAS y c-KIT Abs 8528 Algazi Decitabina + TMZ I/II Actividad clínica Abs 8530 Beumer DTIC +/- Oblimersen (AGENDA) III LDH normal Pendientes de resultados Abs 8531 Bedikian TMZ + BEV vs nab-p/CBDCA/BEV Se plantea pasar a fase III nab-p Abs 8532 Kottschade nab-p + BEV Se plantea pasar a fase III Abs 8543 Boasberg nab-p + TMZ + oblimersen (ensayo ATG) I Actividad Abs 8545 Chang Docetaxel + VNB + GM-CSF Abs 8546 Fruehauf TMZ + Talidomida + Lomustina MTS en SNC Posible para Fase II Abs 8571 Papadopoulos Poibilidad de determinar mutaciones en BRAF y c-KIT en muestras citológicas Abs 8575 Lozano

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81 GRACIAS