Influencia de la Familia en la Salud Mental Dr. Manuel Bousoño García Prof. Psiquiatría. Universidad de Oviedo ACTO PROMOVIDO POR: Grupo de Estudio de Familia y Género (EFYGE). ORGANIZADO EN COLABORACIÓN CON: Fundación Aramo. Sociedad Asturiana de Psiquiatría.

Hablaremos de… PRIMERA PARTE: La familia y sus problemas: Divorcio. Violencia doméstica. … SEGUNDA PARTE: Cómo afecta a la salud mental: Estrés. Procesos de enfermedad.

Proceso Biológico Patógeno Hipótesis de la Presentación Disfunción Familiar Divorcios y Conflictos Psicopatología Infantil Patología Mental Desestructuración Social Pérdida de Valores 1ª Parte Proceso Biológico Patógeno 2ª Parte

Divorcio: La ley del divorcio en España se aprobó el 7 de julio de 1981 (UCD). El gobierno socialista de Rodríguez Zapatero la modificó en 2005 (“Divorcio Exprés”).

Número de Divorcios en la U. Europea: Fuente: Instituto de Política Familiar Más de 10,000,000 de divorcios en 10 años que han afectado a > 15.000,000 de niños. Nº de Divorcios en la UE -27

Número de Divorcios: En España Aumentó un 268 % en 10 a. Fuente: Instituto de Política Familiar Alemania Reino Unido Francia España

Tasas de Divorcio (2009-2012) Sigue la tendencia al alza, aunque se va moderando. Fuente INE

Factores que Inciden en la Alta Tasa de Divorcios: Matrimonios precoces. Embarazo prematrimonial. Hijos antes o fuera del matrimonio. Divorcio de la familia de origen. Divorcios previos. Facilidad para los trámites de divorcio.

Impacto del Divorcio en los Niños: Los peores momentos son los primeros 2-4 años tras el divorcio. (Buchanan, Maccoby, & Dornbusch, 1996; Emery, 1999a). Trastornos de Conducta Resultantes: Más problemas de externalización –”Acting out”- (Amato, 2001; Amato & Keith, 1991; Emery, 1999a; Hetherington & Stanley-Hagan, 1995; Wallerstein, Lewis, & Blakeslee, 2000). Mayor riesgo de embarazo en adolescencia. (McLanahan, 1999).

Hijos y Divorcio: Consecuencias Psicológicas: Parentificación – Cambio de roles por el cual el niño asume la responsabilidad habitualmente tomada a cargo por los padres (Hetherington, 1999; Johnston, 1990). Psiquiatrización: Los hijos de padres divorciados tienen 2-3 veces más probabilidad de recibir algún tipo de tratamiento psicológico (Emery, 1999a; Howard et al., 1996; Zill, Morrisen, & Coiro, 1993).

Consecuencias del Divorcio: Resultados Académicos y ocupacionales: Abandono escolar más probable. Mayor dificultad para conseguir o mantener un trabajo. Menor motivación (McLanahan, 1999).

Otras “Disfunciones” Familiares: CAUSAS: Violencia doméstica. Violencia de “género”. Hogares desestructurados por otros factores como el alcoholismo, las drogas etc. Parejas no casadas. CONSECUENCIAS: Delincuencia juvenil. Patología psiquiátrica.

Violencia Doméstica Número de Víctimas Fuente: INE

Violencia de Género La concienciación social, está consiguiendo moderar las cifras. Fuente: INE

Delitos de Menores Años Fuente: INE

Número de Niños y Adolescentes a Trat. Psiquiátrico Fuente: Instituto de Política Familiar

Parejas no Casadas En el año 1998 el 11 % de los niños en EEUU vivían con unos padres que nunca habían estado casados (US Census Bureau, 1998). La mayoría de las consecuencias descritas para los hijos de divorciados se mantienen para los hijos de no casados. La inseguridad financiera, las mudanzas frecuentes y una menor eficacia parental aumentan el riesgo. La implicación activa de los padres disminuye el riesgo . (Lamb, 1999; McLanahan, 1997, 1999).

Cohabitación de Parejas no Casadas 1960-2000 Es una tendencia creciente en el mundo occidental.

Probabilidad de mujeres solteras o casadas de convivir sin casarse antes de los 45 a. España Probabilidad Esperada (%) 15 % Solteras Han estado casadas antes.

Factores Asociados con la Formación de Nuevos Hogares: La tendencia a formar nuevas parejas o volver a ser padres, depende de (González, Viitanen, 2009): Diferencias en la legislación sobre el divorcio. Ser varón. Tener menos de 25 años. Haber tenido una unión en pareja no matrimonial. No haber tenido hijos en la primera unión. Estas tendencias son especialmente manifiestas en Austria, Alemania, Francia, Finlandia y España

Factores Relacionados con el Divorcio: Trasmisión Intergeneracional (Amato, 1996) El divorcio de los padres aumenta un 70 % el riesgo de que un hijo se divorcie en los primeros 5 años de su matrimonio. El riesgo de divorcio está especialmente incrementado si ambos esposos han experimentado el divorcio de los padres. Los efectos son más intensos cuando los padres se divorcian temprano en la vida del niño (Antes de los 12 años).

Aspectos a Considerar: Los hijos de divorciados tenían el doble de riesgo de conflictos que aquellos con familias intactas. SIN EMBARGO: La mayoría de los hijos que experimentaban el divorcio de sus padres, funcionan bien. (Pryor & Rodgers, 1998). Solo una minoría parece sufrir. Estudiaremos en la segunda parte los factores que influyen en esto. 3/15/82 %

Resultados a Largo Plazo: Los hijos de divorciados generalmente funcionan “bien” en cuanto a ausencia de trastornos psíquicos puntuales, PERO, PUEDEN SUFRIR ESTRÉS CRÓNICO COMO ADULTOS Y MALESTAR SUBJETIVO. Un estudio comparó a hijos de familias intactas y de familias divorciadas. No encontraron diferencias en cuanto a Depresion o Ansiedad, pero si hallaron: Mayor nivel de estrés. Sentimientos de pérdida. Dudas acerca de si sus padres los querían. Concluyeron que el contacto con los padres tras el divorcio es especialmente importante para prevenir dichos sentimientos. Laumann-Billings, L. & Emery, R. (2000) Distress among young adults from divorced families. Journal of Family Psychology 14 (4) 671-687.

2ª Parte: La investigación ha encontrado una de las vías por las que la disfunción familiar y los traumas infantiles, abocan a la patología psíquica en el adulto. Y la vamos a describir brevemente.

El Paradigma Actual en Cuanto al Origen de los Trastornos Psíquicos. Genes Trastorno Individuo Ambiente Hay polimorfismos o variaciones genéticas que bajo la influencia ambiental, facilitan (Pero no determinan) la predisposición a ciertas enfermedades o trastornos. La aparición final del trastorno depende también de otros factores (Personales). Pocas enfermedades son solo genéticas o solo ambientales.

Probability of major depression episode EL EFECTO DEL MALTRATO EN LA INFANCIA SOBRE LA VULNERABILIDAD A LA DEPRESIÓN, ESTÁ MEDIADO POR EL GEN 5-HTT. Probability of major depression episode s/s s/l l/l .20 .30 .40 .50 .60 .70 s/s = Alelo corto homocigoto l/l = Alelo largo homocigoto s/l = Heterocigoto Probabilidad de Depresión Mayor No Maltrato Probable Maltrato Maltrato Grave Esto explica porqué solo algunos de los que sufren maltrato desarrollan problemas. Caspi et al 2003

EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-ADRENAL Estrés Ambiental EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-ADRENAL Hipotálamo CRH Hipófisis Cerebro Inervación Simpática ACTH Prolactina y GH Supra-rrenal Corteza Nódulo Linfático Médula Corticoides Citoquinas Catecolaminas

(-) (+) Hipocampo Amygdala Hipotálamo Hipofisis Estrés Suprarrenal Freno (-) (+) Amygdala Hipotálamo CRH Cortisol Citoquinas Cortisol Citoquinas ACTH El estrés intenso o crónico, induce atrofia del hipocampo por el efecto neurotóxico del Cortisol y las Citoquinas pro-inflamatorias.

Atrofia del Hipocampo en la Depresión

Días de Depresión No-Tratada Sheline et al.: Untreated depression and hippocampal volume loss. Am J Psychiatry. 2003 Aug;160(8):1516-8.

Etiopatogenia de la Depresión. En los sujetos con maltrato infantil, las depresiones aparecen antes, tienen un curso más mantenido, con síntomas más graves, neurovegetativos y endógenos, y mas comorbilidad, así como más rasgos psicóticos y mayor riesgo de suicidio. Igualmente responden peor a los tratamientos. Estudio Metanalítico del maltrato como factor de riesgo de enfermedad psíquica en 36 estudios (N= 155,837). El estudio demuestra que el maltrato es un factor de riesgo de enfermedad psíquica. Pero es un factor inespecífico, común a otras patologías… Teicher, MH & Samson, J.A.: Am J Psychiatry. Oct 1, 2013; 170(10): 1114–1133.

Síntomas Depresivos en Función de los Acontecimientos Adversos (ACEs) Riesgo de Depresión en Estudio Poblacional (1985-2002), N = 1,142 El estudio demuestra que a mayor número de acontecimientos adversos en la infancia, mayor riesgo de depresión en la edad adulta. ACE: Eventos Adversos en la Infancia (Adverse Chilhood Events) Mersky JP et al: Impacts of adverse childhood experiences on health, mental health, and substance use in early adulthood: A cohort study of an urban, minority sample in the U.S. Child Abuse Negl. Nov. 2013:37(11): 917-925

Inflamación y Trauma Infantil: Elevación de la IL-6 ante el estrés en sujetos con maltrato infantil Estudio clínico de la IL-6 en 69 adultos sanos. Respuesta de la Interleuquina-6 (IL-6) al Test de Estrés Social de Trier en adultos sanos en función de la presencia o ausencia de maltrato infantil. Maltrato Maltrato Los sujetos con maltrato, presentan una mayor respuesta inflamatoria al estrés. Maltratados Control Controles Estrés Carpenter, LL. Et al: Association between plasma IL-6 response to acute stress and early-life adversity in healthy adults. Neuropsychopharmacology. 2010 Dec;35(13):2617-23.

Esto ya había sido descrito antes… El incremento de los marcadores inflamatorios en la depresión, puede estar asociado con los antecedentes de maltrato en la infancia. (Estudio Epidemiológico de Danese et al, 2007). Carpenter et al. (2010), han descrito un incremento en la respuesta de la Interleuquina-6 (IL-6) al estrés psicosocial en sujetos no-deprimidos que habían sufrido estrés en la infancia (Carpenter et al, 2010). Consecuencias Médicas: Cáncer, ACV, Alzheimer etc. Estrés Precoz Estrés Psicosocial Aumento de Il-6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ..… 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Años

Elevación de Citoquinas en Depresión con Maltrato Infantil Estudio clínico de citoquinas en 22 pacientes con Depresión y exposición a traumas infantiles, 21 con Depresión sin traumas y 22 controles sin depresión ni traumas. Los pacientes con Depresión y Traumas Infantiles tenían niveles más elevados de citoquinas. La gravedad de la depresión se asociaba con la elevación de determinadas citoquinas. Los resultados de la investigación añaden fuerza a la relación entre depresión y cambios en las citoquinas y sugieren que los traumas infantiles pueden jugar un papel vital en la asociación entre citoquinas y depresión. 22 MDD patients with childhood trauma exposures (CTE), 21 MDD patients without CTE, and 22 healthy controls without CTE, and then utilized a novel cytokine antibody array methodology to detect potential biomarkers underlying MDD in 120 peripheral cytokines and to evaluate the effect of CTE on cytokine changes in MDD patients. Depressed individuals with CTE (TD patients) were more likely to have higher peripheral levels of those cytokines. Severity of depression was associated with plasma levels of certain increased cytokines; meanwhile, the increased cytokines led to a proper separation of TD patients from normal controls during clustering analyses. Our research outcomes add great strength to the relationship between depression and cytokine changes and suggest that childhood trauma may play a vital role in the co-appearance of cytokine changes and depression. Lu, S. Et al.: Elevated specific peripheral cytokines found in major depressive disorder patients with childhood trauma exposure: a cytokine antibody array analysis. Compr Psychiatry. 2013 Oct;54(7):953-61.

Asociación de PCR y Depresión Análisis prospectivo de los niveles de PCR. N = 73,131. Mayores niveles de PCR se asociaron a: Mayor riesgo de distrés psicológico y depresión. Mayor riesgo de uso de antidepresivos: O.R 1,38 (95% CI, 1.23-1.55) para niveles de PCR de 1,01 a 3,0 mg/L. OR 2,02 (1,77-2,30) para niveles de 3,01 a 10 mgr/L. OR 2,70 (2,15-3,25) para niveles > 10,0 mgr/L. Mayor riesgo de hospitalización por depresión: O.R 1,30 (1,01-1,67) para niveles de PCR de 1,01 a 3,0 mg/L. O.R. 1,84 (1,39-2,43) para niveles de PCR de 3,01 a 10 mg/L. O.R. 2,27 (1,54-3,32) para niveles de > 10 mgr/L. Wium-Andersen M.K. Et al.: Elevated C-reactive protein levels, psychological distress, and depression in 73, 131 individuals. JAMA Psychiatry. 2013 Feb;70(2):176-84.

La Activación Precoz del Sistema Inmune Modula la Neurogénesis Hipocámpica en el Adulto. Revisión Sistemática de estudios (7): Un número creciente de estudios han demostrado que la exposición precoz a estímulos inflamatorios, modularía la neurogénesis en el hipocampo adulto. Entre estos estímulos estarían: Ansiedad materna Depresión perinatal Eventos vitales traumáticos postnatales. Esto demostraría que los acontecimientos negativos de la primera infancia predispondrían a la depresión a través de la activación del sistema inmune. In depression, early-life factors which are known to increase the risk of the disorder in adulthood, such as maternal anxiety and perinatal depression as well as traumatic postnatal life events, are associated with changes in the immune system [3, 6, 7]. This evidence suggests that environmental factors in early-life predispose individuals to the development of psychopathological conditions in adulthood, potentially via the activation of the immune system. Musaelyan, K.: Modulation of Adult Hippocampal Neurogenesis by Early-Life Environmental Challenges Triggering Immune Activation. Neural Plast. 2014; 2014: 194396.

RESUMEN Y CONCLUSIONES: Las tasas de divorcio y otras disfunciones familiares son elevadas y crecientes en la sociedad actual. La repercusión que esto tiene sobre la salud mental de nuestros hijos es negativa. Hoy en día conocemos algunos de los mecanismos neurobiológicos que intervienen en el proceso de generación de patología mental en los niños que han sufrido maltrato.

¡ Muchas Gracias por su Atención ! La ciencia ha demostrado la importancia que tiene la familia para la futura salud mental de nuestros hijos. Debemos preservarla.