ANESTESIA EN CIRUGÍA OTORRINOLARINGOLÓGICA. Mª Ángeles Pallardó. Elvira Veiga. Alberto Herranz. Mª Dolores Alonso. Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Sesión de Formación Continuada Valencia 21 de Marzo 2006

Anestesia en cirugía otológica - Consideraciones especiales. - Cirugía del oído medio. - Implantes cocleares. 2. Anestesia en cirugía de nariz y senos paranasales. 3. Anestesia del SAOS en la uvulopalatofaringoplastia. 4. Anestesia de la glándula parótida. 5. Caso clínico.

ANESTESIA EN CIRUGÍA OTOLÓGICA. Consideraciones especiales. Posición proclive de la cabeza. Nervio Facial -monitorización. -ausencia de RNM. Óxido nitroso Más soluble que el N en sangre difunde hacia cavidades cerradas ↑ P. Vómitos postoperatorios. Control de sangrado intraoperatorio PROPOFOL - Infiltración con adrenalina. - Control de la Tart. - Evitar taquicardia. - ↓ P venosa. - Normocapnia. ¿HIPOTENSIÓN CONTROLADA O NO?

HIPOTENSIÓN CONTROLADA: ¿SÍ O NO? Remifentanil-based anesthesia versus a propofol technique for otologic surgical procedures. Scott W. et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:222-7. CONCLUSIONES: - TIVA basada en remifentanilo suplementada con propofol proporciona mejor control hemodinámico (PAM y Fc), reduce el movimiento intraoperatorio y permite un despertar precoz en cirugía otológica de aprox 2 h de duración. Los parámetros de recuperación postanéstesica son similares, incluidos incidencia de nuseas y vómitos, A EXCEPCIÓN DEL DOLOR POSTOPERATORIO INMEDIATO, que fue mayor en el grupo de remifentanilo. Mantener PAM 60-70 mmHg; si < 60 mm Hg, efectos deletéreos sin beneficio sobre campo quirúrgico. Vasodilatadores, β- bloqueantes… hoy en día no se recomiendan. “HIPOTENSIÓN ANESTÉSICA” A.balanceada sevofluorano + fentanilo. TIVA propofol + fentanilo. TIVA propofol + remifentanilo.

Cirugía del oído medio MICROCIRUGÍA DRENAJE TRANSTIMPÁNICO Estapedectomía Osiculoplastia Timpanoplastia Mastoidectomía Use of laryngeal mask airway in otologic surgery. Duff B et al. Laryngoscope 1999; 109 (7 pt 1):10033-6. CONCLUSIONES: - Menor riesgo de tos o laringoespasmo. CON - Menor aparición de molestias de garganta. - No necesario uso de RNM. MASCARILLA - No mayor aparición de vómitos si P vía aérea < 20 mmHg. LARÍNGEA. - Utilizable en niños y adultos. - A.general propofol + remifentanilo. - No RNM si monitorización de n. facial. - ML vs IOT?. A.local/general/tópica con crema EMLA1. Efficacy of EMLA as a topical anesthetic in minor otolgic proce dures. Koutnouyan H et al. Otola ryngol Head Neck Surg 1999;121: 38-42.

Cirugía del oído medio Manejo anestésico: 1. Determinación catecol en orina y plasma. 2. Det serotonina sólo si sínd carcinoide. 3. Corrección hidroelectrolítica. 4. Bloqueo α +/- bloqueo β. 5. Octeotrido o ketanserina si sec. serotonina 6. Valorar compromiso vía aérea. TUMOR GLÓMICO preop Timpánico o yugular. Riesgo anestésico: Secreción de catecol. Sínd. Carcinoide. Aspiración y obstrucción de vía aérea. Retraso en vaciado gas trico. ↑ PIC. Hemorragia intraoperat. Embolismo aéreo. + Posible traqueotomía. + SNG y aspiración. + PAI y PVC para control hemorragia. intraop - Reanimación; no extubación en quirófano. - Valorar afectación de IX, X y XII pares cr. - Nutrición parenteral total. postop

Implantes cocleares Dispositivo transductor que transforma señales acústicas en eléctricas → n. auditivo. Componentes externos: 1- Micrófono. 3- Procesador. 4- Transmisor. Componentes internos: 5- Receptor-estimulador. 6- Electrodos. LOS IMPLANTES COCLEARES NO SON ÚTILES CUANDO HAY DÉFICIT DEL NERVIO AUDITIVO.

INDICACIONES: NIÑOS Y ADULTOS. Sordera profunda o severa neurosensorial bilateral. Imposibilidad de beneficiarse de una prótesis convencional. Deseo de interactuar con el mundo oyente y comunicarse mediante lenguaje hablado. Fracasos y contraindicaciones: osificaciones cocleares. Implantación tardía Retraso mental/plurideficiencias. Mejor resultado en niños postlocutivos/adultos. En niños prelocutivos, se obtienen mejores resultados si implantación a edad temprana. (tendencia actual ≤ 2 años) Realización de pruebas para indicación correcta del implante (examen ORL, audiométrico, psicológico, protésico, etiológico…). E lenguaje hablado.

Fresado de mastoides → ventana oval → cóclea → electrodos. CIRUGÍA Duración: aprox. 2h. Fresado de mastoides → ventana oval → cóclea → electrodos. Colocación del receptor en depresión ósea. Comprobación de funcionamiento y colocación correctos intraoperatorios: Control radiológico. Sistemas telemétricos incorporados en implantes. Estudio de reflejo estapediano. Adultos: a. general vs a. local con MAC. Local + sedación iv con remifentanilo y dexmetomidina ↓ Buena tolerancia a cirugía de ≈ 60 min. sin alteraciones C-V Djalilian HR, el al.Transcanal cochlear implantation under Monitored anesthesia care. Otol Neurotol. 2005 Jul; 26 (4):674-7. ANESTESIA Niños: - a. general +/- a. locorregional. - MAYOR RIESGO ANÉSTESICO EN NIÑOS MENORES DE 1 AÑO.

Manejo anestésico Exploración y pruebas habituales. INTRAOPERATORIO PREOPERATORIO Exploración y pruebas habituales. INTRAOPERATORIO Monitorización habitual. Inducción anestésica habitual. Mantenimiento: No RNM → monitorización del n. facial. No halogenados → valoración del umbral del reflejo estapediano. El EEG intraoperatorio permite valorar de forma adecuada la profundidad anestésica durante la medición del umbral del reflejo estapediano.

INTRAOPERATORIO IOT vs mascarilla laríngea. Control sangrado durante el fresado mastoideo. Bloqueo regional del n. auricular mayor. - Protege de aspiraciones. Menos frecuentes episodios de laringoespasmo y estridor laríngeo en la extubación. Postoperative pain relief in children undergoing tympanomastoid surgery: is a regional block better than opioids? Suresh S et al. Anesth Analg. 2002 Apr;94 (4):859-62. CONCLUSIONES: Reduce la necesidad de opioides postoperatorio sin significación estadística. Reduce la incidencia de vómitos postoperatorios de forma estadísticamente significativa. Does a preemptive block of the great auricular nerve improve postoperative analgesia in children undergoing tympanomastoid surgery? Suresh S et al. Anesth analg. 2004 Feb;98(2):330-3. CONCLUSIONES: No se observan diferencias estadisticamente significativas en cuanto a aparición de 1º episodio de dolor postop No hay ventajas en el control de dolor postop. realizando bloqueo preoperatorio. Complicaciones: Inyección intravascular. Hematoma. Bloqueo del n. laríngeo recurrente. Bloqueo del n. frénico. Bloqueo de ganglio simpático cervical.

Extubación en quirófano. POSTOPERATORIO Extubación en quirófano. URPA: 1. Control analgésico. 2. Control de NVPO. (Propofol + metoclopramida/ondansetrón) 3. Control sangrado. Recuperación y alta domiciliaria en 2-3 días. Complicaciones: la más grave → meningitis bacteriana (vacunación).

ANESTESIA EN CIRUGÍA NASAL Y SENOS PARANASALES. PREOPERATORIO. Polipectomía, sinustomía maxilar, rinoplastia, septoplastia, endoscopia de senos nasales. Relación de la patología nasosinusal con patología sistémica (asma, Sínd. De Widal, fibrosis quística…) Estudio de coagulación imprescindible.

Ventilar con cánula de Guedel. INTRAOPERATORIO. Ventilar con cánula de Guedel. A. local + sedación vs a. general. Tubo anillado u oral preformado vs ML. Esparadrapo ocular excepto en endoscopia nasal. Disminuir sangrado intraoperatorio. Extubación suave. Lidocaína 2% + adrenalina 1/1000 A. balanceada vs TIVA Intravenous anesthesia provides optimal surgical conditions during microscopic and endoscopic Sinus Surgery. Eberhart,L et al. Laryngoscope. 2003 Aug; 113 (8) : 1369-73. Conclusiones: La asociación propofol-remifentanilo consigue - hipotensión controlada sin fárm hipotensores. - mejores condiciones en campo quirúrgico. - condiciones postoperatorias similares. Airway protection and the laryngeal mask airway in sinus And nasal surgery.Kaplan A et al. Laryngoscope. 2004 Apr; 114 (4): 652-5. Conclusiones: - La mascarilla laríngea permite una mejor protección de la glotis y estructuras supraglóticas al sangrado. - El TET proporciona mejor protección en vía aérea traqueal. - La ML permite un despertar de mejor calidad.

ANESTESIA DEL SAOS EN LA UVULOPALATOFARINGOPLASTIA. Integridad de vía aérea: Corteza cerebral. Centro ventilatorio bulbo raquídeo. Quimiorrecept. centrales y periféricos sonsibles a CO2. Mecanorrecept. SAOS: índice apnea/hipopnea >5. Ppal factor implicado: MÚSCULO GENIOGLOSO. Clínica: neuropsicológica + cardiorrespiratorias. MAYOR RIESGO DE ARRITMIAS, IAM Y ACV. Tto:médico: CPAP nasal + medidas higiénicas. quirúrgico: uvulopalatofaringoplastia. uvulopalatofaringoplastia por láser. amigdalectomía. traqueotomía.

Clonidine premedication in patients with Sleep Apnea Valoración vía aérea difícil. Valoración cardiopulmonar: ECOCARDIOGRAFÍA. Valoración de severidad de SAOS: POLISOMNOGRAFÍA. Evitar premedicación con BZDPN. PREOPERATORIO SAOS severo: IAH >70 + Sat O2 mínimas <80%. Clonidine premedication in patients with Sleep Apnea sSyndrome: a randomized, doublr-blind, placebo-controlled Study. Pawlik M et al. Anesth Analg 2005 Nov;101:1374-80. Conclusiones: - La premedicación oral con clonidina estabiliza las variables hemodinámicas durante la inducción, mantenimiento de la anestesia y despertar. - La clonidina preoperatoria reduce la necesidad de anestésicos intraop. y opioides postoperat. sin deterioro de la ventilación. IOT de vía aérea difícil. Utilizar fármacos de acción corta. Extubación con paciente despierto, respiración espontánea y adecuado Vt y sat O2. Metilprednisolona, 250 mg iv en bolo tras la inducción. INTRAOPERATORIO Vigilancia 24h; monitorizar sat O2. No opioides. O2 a Fi O2 bajas +/- CPAP nasal. POSTOPERATORIO

ANESTESIA DE LA GLÁNDULA PARÓTIDA. Consideración fundamental: monitorizar nervio facial en intevenciones de riesgo  evitar uso de relajantes musculares. Utilidad de la monitorización del nervio facial en la ciirugía de la glándula parótida. López M et al. Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52:418-21.

UN AGUILA EN QUIRÓFANO SÍNDROME DE EAGLE Mujer, 77 años. A. P.: miocardiopatía dilatada (FE: 35%), gonartrosis, bocio endotorácico asintomático, hiperuricemia, submaxilitis derecha crónica. No RAM. I.Q.: apendicectomía. Tto: diuréticos, plavix, acovil, diafusor, zyloric. Consulta a ORL por malestar faríngeo recurrente inespecífico → TAC maxilofacial. Hallazgo: OSIFICACIÓN CON AUMENTO DE TAMAÑO DE APÓFISIS ESTILIODES DERECHA Y LIGAMENTO ESTILOHIOIDEO. SÍNDROME DE EAGLE

1.- Preoperatorio :OK. 2.- Manejo anestésico: Monitorización habitual + PAI. 2 vías periféricas. IOT vía aérea difícilimposibilidad para subluxación mandibular + Cormak-Lehane: 3 . Propofol + succinilcolina: IOT OK. Extubada en quirófano sin incidencias traslado a reanimación. Alta en 24h a sala de ORL.