HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Dr. Luis Hidalgo Profesor Principal De Ginecologia y Obstetricia Facultad de CCMM UG y UCSG 2014 17/04/2017

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Presencia de sangrado excesivo y prolongado que se presenta durante un ciclo o de manera periódica Todo sangrado que no corresponde a un ciclo menstrual normal, teniendo como elemento clínico guía el algoritmo menstrual del último año. ORGANICA: Cuando existe base orgánica de lesión. DISFUNCIONAL: Cuando el trastorno carece de causa anatómica u orgánica de lesión, y es debida a un trastorno menstrual. 17/04/2017

HUA: FISIOPATOLOGIA 17/04/2017

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL ORGANICA COMPLICACIONES DEL EMBARAZO: Aborto: amenaza de aborto, aborto irreversible Embarazo ectópico Mola INFECCIONES ETS: Vulvovaginitis, cervicitis, endometritis Condilomas, lesiones ulcerativas TRAUMATISMOS Abuso sexual, masturbación, tampones ALTERACIONES ANATOMICAS Miomas uterinos, Tumores funcionales, pólipos 17/04/2017

HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL ORGANICA ENFERMEDADES SISTEMICAS: Discrasias sanguíneas: púrpura trombocitopénica, enf. De Von Willebrand, déficit de protrombina, hiperesplenismo, anemia aplásica, leucemia, déficit de factores de coagulación,sepsis grave. Disfunción tiroidea, suprarrenal, cirrosis, nefropatía (diálisis). FARMACOLOGICAS Anticonceptivos hormonales: inyectables mensuales, ACO (minidosis), ACO a base de progestinas: oral, inyectable, implantes (depoprovera, norplant) Anticoagulantes Fármacos psicotrópicos DIU 17/04/2017

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL OVULATORIA ANOVULATORIA Menstrual disfuncional Cuerpo lúteo persistente Descamación irregular del endometrio Ciclos cortos 17/04/2017

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL ANOVULATORIOS “FISIOLOGICAS”: Perimenarquia Perimenopausia PATOLOGICAS: “CENTRALES”: Inmadurez del eje H-H-O (90%) Alteraciones traumáticas, tóxicas e infecciosas Síndrome de Stein-Leventhal Factores psicógenos: stress, ansiedad, traumas, emocionales Farmacodependencia 17/04/2017

MANEJO DE LA H.U.A. A traves de la historia clinica, examen fisico, y elementos auxiliares de diagnostico, descartar base organica de lesion y de acuerdo a ello instaurar el tratamiento. 17/04/2017

ELEMENTOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO LABORATORIO CLINICO EXAMENES BASICOS Biometria hemática Grupo sanguíneo y factor RH Coagulograma: TP, TTP, Plaquetas, Fibrinógeno Si la hemorragia es grave, persistente o el estudio inicial es anormal Antigeno del factor de V. Willebrand Actividad del factor VIII, XI Estudios de agregación plaquetaria Punción medular Si sospecha enfermedades sistémicas o endocrinopatías Bioquímicos Hepatograma Hormonales 17/04/2017

ELEMENTOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO POR IMAGENES Ecografía bidimensional y tridimensional Histerosonografía Ecodopler TAC Y RMN ENDOSCOPIA Vaginoscopía Histeroscopía Laparoscopia PATOLOGIA Citología Colposcopia y Biopsia dirigida 17/04/2017

EVALUACION DIAGNOSTICA H. U. D. OVULATORIA ASPECTOS CLINICOS BASICOS: El sangrado es de aspecto menstrual. No suele ir precedida de oligomenorrea o amenorrea. Salvo la hemorragia menstrual, el flujo menstrual no suele presentar características hemorrágicas Usualmente va precedida de síntomas premenstruales y/o dismenorrea 17/04/2017

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL HEMORRAGIA MENSTRUAL DISFUNCIONAL FISIOPATOLOGIA Con respecto a la HUAD por alteraciones de factores intrínsecos del endometrio tenemos: 1.- Morfología Vascular Anormal. 2.- Defectos de coagulación locales:           * fibrinólisis aumentada           * síntesis de prostaciclina           * secreción de heparina           * anomalías plaquetarias 3.- Anomalías en la función y número de lisosomas. 4.- Metabolismo alterado del ácido araquidónico.           * secreción de prostaciclina           * secreción de PGE2.           * posible alteración de los leucotrienos. 5.- Alteraciones de la producción local de citoquinas.           * alteraciones de la función migratoria de los leucotrienos.           * alteraciones de citoquinas producidas localmente como interleuquinas, factor de necrosis tumoral, interferon y perforinas 6.- Alteraciones de las proteinasas y antiproteinasa como metalo-proteinasas de matriz. 17/04/2017

MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Hemorragia menstrual disfuncional. Descartar coagulopatía. Se requiere estudios de cribado de la coagulación. Enfermedad de Von Willebrand trastorno más frecuente. Tratamiento: Análogos de la vasopresina: Desmopresina ( 0.3 mcg/kg ): Incremento sustancial de Factor VIII y Factor de Von Willebrand. 17/04/2017

MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Hemorragia menstrual disfuncional. Información; aliento Suplemento de hierro AINES: Disminuyen intensidad del sangrado en 20-40 %. Acido mefenámico, Ibuprofeno, Naproxeno Acido tranexámico: 0.5-1g. cada 8 horas Anticonceptivos orales combinados 3-6 ciclos 17/04/2017

MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL OVULATORIA CUERPO LUTEO PERSISTENTE (Enf. De Halban) Descartar embarazo ectópico Reposo absoluto Primolut- nor ( Nortetisterona ) 10 mg 2/día por 20 días; esperar la menstruación y administrar anovulatorios por 3 ciclos Reposo absoluto 2 semanas Si existe dolor agudo y/o signos de hemorragia interna: cirugía (laparotomía o laparoscopia) 17/04/2017

MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL DESCAMACION IRREGULAR DEL ENDOMETRIO Se confirma por biopsia o eventualmente post presunción clínica Dos fases: primera practicar legrado “hormonal”: Primosiston: una IM, lo cual suspende el sangrado. Terminado el mismo, esperar regla y venida esta fase dos: anovulatorios 3-4 ciclos 17/04/2017

MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL ANOVULATORIA. CARACTERISTICAS CLINICAS DEL SANGRADO GENITAL ANOVULATORIO: La sangre no presenta aspecto menstrual No suelen existir síntomas premenstruales y/o dismenorrea Suelen ir precedidos de oligomenorrea o amenorrea En su mayoría se presentan en edades extremas de la vida reproductiva La hemorragia suele ser abundante, en ocasiones muy severa 17/04/2017

HUA EN LA ADOLESCENCIA Problema clínico frecuente (50% de consultas ginecológicas; segunda luego de las leucorreas). Causa de 10 a 25% (todas HUA). Un estudio realizado en 331 mujeres reportó 15.4 % de trastornos menstruales vinculados a HUA. Otros (Swaky et al.1990 ) informan hasta 52.36 %. Un estudio a 90 niñas sanas durante 5 años postmenarquia encontró que cifras de E2, P, FSH y LH estaban por debajo de las correspondientes a adultas normales en el primer año. Para el 5to año todos los valores normales excepto la P que persistía en 20% anormal. Los ciclos menstruales pueden variar en los 3 años posteriores a menarquia, luego tienden a regularizarse. 55 a 82 % de ciclos anovulatorios en primeros 2 años, hacia el cuarto año solo 20 % persistían como tales. Wagner C et al. Características del ciclo menstrual. 2002. Noriega et al. Med. UNAB. 2005. Minjarez D et al. Temas actuales de Gin. y Obstet. 2000 Chuong CJ et al. Am J Obstet Gynecol 1996.- WHO.J Adolesc Health Care 1986 Gidwani GP. Et al. J Reprod Med 1984 17/04/2017

MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL ADOLESCENTE SIN ACTIVIDAD SEXUAL CON SANGRADO LEVE A MODERADO Estudios hematimétricos, G.S. y coagulograma Soporte psicoemocional Calendario menstrual AINES. Hierro y ácido fólico Progestágenos del 16 al 25 día del ciclo ACO 17/04/2017

MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL ADOLESCENTE SIN ACTIVIDAD SEXUAL CON SANGRADO MODERADO A SEVERO Estudios hematimétricos, G.S. y coagulograma Hematócrito bajo 28%: Internación. Colocación de vía, evaluar signos vitales, transfusión TERAPEUTICA Acido Tranexamico: 500 mg cada 6-8 hors, 2-3/d 17/04/2017

MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL ADOLESCENTE SIN ACTIVIDAD SEXUAL CON SANGRADO MODERADO A SEVERO Premarin (EEC): 1.25-2.5 mg c/6hr primeras 24 hrs; luego disminuir progresivamente; cuando ha disminuido a 1.25 mg diario, MPA (provera) 10 mg simultáneamente por 10 días; esperar la regla y de allí en adelante administrar el progestágeno del 14 al 25vo día del ciclo, y así sucesivamente por 4-6 ciclos y evaluar. ACO: 4 tab cada 6 hasta 24 horas de parar el sangrado ( no mas de 48 hs ), luego 3 diarias por 3 dias, 2 por 2 dias y una por 21 dias; luego deprivación , espera 7 días y continuar con dosis usual 3-6 ciclos o más. Acido tranexamico 17/04/2017

MANEJO DE LA HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL ADOLESCENTE DE CUALQUIER EDAD CON SANGRADO DE SEVERA INTENSIDAD CON O SIN ACTIVIDAD SEXUAL Legrado uterino diagnóstico y terapéutico Enviar muestra a patología y esperar resultado Si el resultado informa hiperplasia de endometrio sin atipias en mujeres con deseo reproductivo: inducción de ovulación: Clomifeno, gonadotropinas Sin deseos reproductivos: anovulatorios Alternativa: aMP 10 mg. del día 14 al 25 por 6 ciclos (día uno = al primer día del legrado) 17/04/2017

EVALUACION Y MANEJO DE LA HUA EN LA EDAD ADULTA DESCARTAR BASE ORGANICA DE LESION A TRAVES DE LA HC, EXAMEN FISICO Y ELEMENTOS AUX. DE DIAGNOSTICO Legrado uterino diagnóstico y terapéutico ( en especial sies mayor de 35 anos ). Enviar muestra a patología y esperar resultado Si el resultado informa hiperplasia de endometrio sin atipias en mujeres con deseo reproductivo: inducción de ovulación: Clomifeno, gonadotropinas Sin deseos reproductivos: anovulatorios aMP 10 mg. del día 14 al 25 por 6 ciclos (día uno = al primer día del legrado) 17/04/2017

EVALUACION Y MANEJO DE LA HUA EN LA EDAD ADULTA SI LA BIOPSIA DE ENDOMETRIO PRESENTA HIPERPLASIA CON ATIPIAS Procedimiento a seguir: Histerectomía. Alternativa: Ablación por Histeroscopia. Deseo reproductivo: Progestágenos en altas dosis: Acetato de megestrol 40 a 80 mg diarios o MPA 40-60 mg. diarios por 3 a 6 meses. 17/04/2017

EVALUACION Y MANEJO DE LA HUA EN LA PERIMENOPAUSIA DEPENDE DE LA ETAPA DEL CLIMATERIO, DE LA INTENSIDAD DEL SANGRADO Y EL ESTADO HEMODINAMICO Y DEL DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO Hemorragia Ovulatoria. AINES, ACO. Hiperplasia sin atipias Sintomática: E/28días, asociado a progestágenos últimos 12 días. No sintomática: progestágenos 12 días ciclo. Necesidades reproductivas: ACO baja dosis DIU con LNG. 17/04/2017

EVALUACION Y MANEJO DE LA HUA EN LA PERIMENOPAUSIA DEPENDE DE LA ETAPA DEL CLIMATERIO, DE LA INTENSIDAD DEL SANGRADO Y EL ESTADO HEMODINAMICO Y DEL DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO Menopausia Endometrio proliferativo o hiperplasia sin atipias. Sintomática: E/28días, asociado a progestágenos últimos 12 días. No sintomática o intolerancia a E.: progestágenos 12 días ciclo. Asociación estrógeno/progestágeno continua. Postmenopausia. Antes de 5 años: Idem menopausia Luego de 5 años. Observación 17/04/2017

EVALUACION Y MANEJO DE LA HUA EN LA PERIMENOPAUSIA DEPENDE DE LA ETAPA DEL CLIMATERIO, DE LA INTENSIDAD DEL SANGRADO Y EL ESTADO HEMODINAMICO Y DEL DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO Hemorragia con atipias: Histerectomia 17/04/2017

EVALUACION Y MANEJO DE LA HUA EN LA EDAD ADULTA Y PERIMENOPAUSIA SI LA BIOPSIA DE ENDOMETRIO PRESENTA ENDOMETRIO SECRETOR Procedimiento a seguir: AINES Anovulatorios. 17/04/2017

EVALUACION Y MANEJO A toda paciente con H.U.A. en la perimenopausia, deberá descartarse base orgánica de lesión a través de una H.C. y E.F. minucioso. La biopsia de endometrio no debe ser omitida. Para no olvidar: 20 % de las HUA en la perimenopausia son causadas por lesiones premalignas o malignas ( Seltzer et al 1990 ) 17/04/2017

MUCHAS GRACIAS 17/04/2017

CASO CLINICO 44 anos, casada, 3 hijos, 2 partos eutocicos, ligadura hace 13, ant, personales y GO no relevantes; hipertensa, toma betadipin una diaria;En 02/012 presenta oligomenorrea y aparente sint. Premenopausica; le prescribieron Gynodian- Depot IM; en 12/2012 consulta por menometrorragia precedido de oligomenorrea; al examen: utero fibroadenomiosico, anexos normales;Hto 25%;Se aplica Primosiston IM y Venofer. Sangrado cede y se medica provera 10 mg 12 dias cad mes 6 ciclos.retorna el 13/01/013 y expresa buena respuesta y decide suspender. En marzo mancha en 3 ocasiones y desde el 27/03 menorragia que no cede. Cual sera la conducta a seguir:; 17/04/2017

CASO CLINICO Conducta a seguir: Legrado uterino diagnostico Premarin 1.25 mg cada 6 horas DIU con levonorgestrel ( Mirena ) Histerectomia Acido Tranexamico: 500 mg cada 6 horas 17/04/2017

CASO CLINICO En caso de no ceder el sangrado le conducta preferible sera: Ablacion endometrial Histerectomia Analogos de GnRH un ano MPG 150 mg casa 3 meses un ano Acetato de Ulipristol 3 meses 17/04/2017