Manejo del soplo cardíaco en la consulta del MF Sabrina Cuevas Gerez Tutora: Mª José Monedero Mira CS RAFALAFENA – Castellón

A propósito de un caso…

Paciente varón de 25 años que acude a consulta del MF por disnea y astenia Refiere ser bailador de break-dance y que desde agosto de 2014 ha tenido que dejarlo por la disnea que presenta tras el ejercicio En la actualidad refiere que se fatiga al subir un tramo de escaleras y que precisa detenerse para coger nuevamente aire y seguir Además asocia ligero malestar general y astenia

Niega AP personales de interés Niega abuso de tóxicos Niega AP personales de interés Refiere disminución de la ingesta diaria por falta de apetito Exploración Física: Sat O2: 99 %. FC: 90 lpm Aceptable estado general. C y O. Discreta palidez cutánea AP: MVC, sin ruidos patológicos sobreañadidos Tonos rítmicos. SOPLO PANSISTÓLICO AUDIBLE EN TODOS LOS FOCOS IV/VI

Soplos en la consulta del MF

1.- Introducción Definición: Vibraciones audibles sobreañadidas a los ruidos cardíacos, producidos por fenómenos de turbulencia o comunicación Patológicos o fisiológicos (“inocentes o funcionales”) NO es diagnóstico de una enfermedad, sino un SIGNO que se manifiesta en la auscultación de un paciente

Las características de un soplo se describen por un conjunto de aspectos a tener en cuenta: Intensidad (grado) Localización en el ciclo cardíaco y longitud Topografía e irradiación Cualidad y timbre Influencia de diversas maniobras - Topografía e irradiación: se oyen mejor sobre la zona donde se producen, su transmisión se produce en el sentido del corriente sanguíneo. - Cualidad y timbre: soplos de alta frecuencia se auscultan mejor con el diafragma y los de baja frecuencia mejor con la campana. - Influencia de diversas maniobras: los soplos de origen derecho aumentan su intensidad durante la inspiración, mientras que los de origen izdo se oiran mejor con la espiración. Ej. Maniobra de Valsalva disminuye todos los soples, a excepción de: intensifica el soplo producido por la estenosis subaórtica hipertrófica y, en ocasiones, el soplo del prolapso de la válvula mitral.

1.1- Intensidad Determinada por: la cantidad y la velocidad del flujo sanguíneo en el lugar de origen la característica de los tejidos entre el flujo de sangre y el estetoscopio el foco de auscultación la distancia de la transmisión Disminución de la intensidad en presencia de: obesidad, enfisema y derrame pericárdico Aumento de la intensidad en caso de: niños y personas delgadas

Clasificación de Levine (1933) Grado 1 Soplo muy suave, difícil de oír, que requiere auscultar varios ciclos cardíacos para detectarlo Grado 2 Soplo suave, fácil de auscultar rápidamente Grado 3 Soplo de moderada intensidad, no acompañado de frémito Grado 4 Soplo intenso acompañado de frémito Grado 5 Soplo muy intenso que puede ser auscultado por el solo contacto del borde del estetoscopio sobre el tórax Grado 6 Soplo tan intenso que puede oírse sin apoyar el estetoscopio sobre la pared torácica Valoración SUBJETIVA!!!!!! No obstante, permite el reconocimiento de los cambios en la intensidad del soplo importancia diagnóstica

1.2- Localización y longitud Soplos sistólicos S. mesositólico De eyección Comienzan tras el 1R aumentando hasta la mitad de la sístole, alcanzando su máxima intensidad para luego desaparecer justo antes 2R S. pansistólico De regurgitación Intensidad constante en toda su longitud, desde el 1R al 2R S. sistólico precoz Inicio con el 1R y finalizan antes del la mitad de la sístole S. sistólico tardío No aparecen inmediatamente después del 1R Soplos diastólicos (SIEMPRE PATOLÓGICOS) S. diastólico precoz: Inicio inmediato tras 2R, decreciente y finalizando antes del 1R S. mesodiastólico S. diastólico tardío: Aparecen al final de la diástole Soplos continuos

2.- Etiología Soplos funcionales o inocentes de la infancia - Soplos cuando se produce un aumento del trabajo cardíaco: ejercicio, embarazo, elevación de las cifras de TA, enfermedades infecciosas, anemia o el exceso de hormona tiroidea Soplos secundarios a patología cardíaca: Estenosis valvulares Insuficiencias valvulares

Soplos secundarios a patología cardíaca PATOLOGIA CLINICA LOCALIZACIÓN IRRADIACIÓN CARACTERÍSTICAS SOPLOS SISTOLICOS ESTENOSIS AORTICA Anginas, síncopes e intolerancia al ejercicio 2º espacio intercostal derecho Área mitral y carótida derecha Disminuye ESTENOSIS PULMONAR 2º espacio intercostal izquierdo No irradiación INSUFICIENCIA MITRAL Ortopnea, dificultad respiratoria, diseña paroxística nocturna, edemas en MMII e intolerancia al ejercicio Punta Axila y escápula izquierdas INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA 4º espacio intercostal izquierdo o xifoides Región mamilar derecha Aumenta con la inspiración CIV Borde esternal izquierdo SOPLOS DIASTÓLICOS INSUFICIENCIA AORTICA Aumenta con la espiración INSUFICIENCIA PULMONAR ESTENOSIS MITRAL Dificultad respiratoria, palpitaciones, hemoptisis, intolerancia ejercicio 5º espacio intercostal izquierdo, apical ESTENOSIS TRICUSPIDEA Borde esternal derecho Zona superior derecha abdominal

¿Qué tenemos que hacer?

1.- Anamnesis Antecedentes familiares Antecedentes personales Muerte súbita en familiares jóvenes, Sde de Marfan, cardiopatías congénitas Antecedentes personales Cardiopatías congénitas, fiebre reumática, AR, EA, FRCV, ADVP, antecedentes de toma de anorexígenos o pergolida, radioterapia, etc Enfermedad actual Presencia o ausencia de otros síntomas cardíacos: Síntomas de angina, síncope e intolerancia al ejercicio Palpitaciones Dificultad respiratoria, ortopnea, DPN Edemas en MMII Antecedentes de enfermedad febril o amigdalitis de repetición

2.- Exploración Física General Palpación precordial TA, Tª, FC, Sat O2, presencia de cianosis Palpación precordial Presencia de Thrill precordial ?? SIEMPRE PATOLÓGICO Pulsos (características y frecuencia) Palpación simultánea de pulsos braquial y femoral Auscultación Toda la región precordial !!! Focos: ápex, borde esternal izdo, 2º espacio intercostal a la dcha e izda del esternón Posibles irradiaciones: regiones supraclaviculares, axila izda, carótidas, epigastrio, zona posterior del tórax Explorar en todas las posiciones: decúbito, decúbito lateral izdo, sedestación, bipedestación Explorar características del soplo

3.- Exploraciones Complementarias ECG Presencia de sobrecarga o hipertrofia de las cámaras cardíacas Rx Tórax Presencia de crecimiento de las cámaras cardíacas y la presencia o ausencia de calcificaciones Analítica general Descartar enfermedades asociadas o desencadenantes de síntomas La normalidad de las pruebas NO descarta presencia de valvulopatía significativa, pero su alteración obliga a profundizar en su estudio con un Ecocardiograma Ecocardiografía: prueba de elección ante sospecha de organicidad. Permite: Identificar la lesión Orientar la etiología Establecer la gravedad de la lesión Valorar la función ventricular

4.- ¿Qué propuesta haremos? Tratamiento No farmacológico Medidas higiénico-dietéticas Control de FRCV Evitar realización de ejercicio intenso Farmacológico (si existe o está indicado) Tto de la IC Tto de la FA y anticoagulación oral Profilaxis de Endocarditis infecciosa Derivación Ordinaria Para realización de ecocardiograma Para seguimiento de valvulopatías moderadas-intensas; dudas diagnósticas o terapéuticas; cambios clínicos, electrocardiográficos o radiológicos Urgente Síncope, disnea aguda o rápidamente progresiva, angina, otros síntomas y signos de IC, sospecha de endocarditis, síntomas de embolismo sistémico

Información para pacientes

Volvamos al caso…

Citamos al paciente a consulta nuevamente para realización de: Analítica de sangre: NORMAL Rx Tórax: NORMAL ECG

Rs a 100lpm. Descenso del segmento ST con T negativa asimétrica en DII, DIII, Avf (1mm) y V5-V6 (0.5mm)

Rs a 100lpm. Descenso del segmento ST con T negativa asimétrica en DII, DIII, Avf (1mm) y V5-V6 (0.5mm)

Citamos al paciente y a su familia a consulta para reinterrogar sobre AP Familiares: Soplo cardíaco

Se deriva al paciente (y al resto de familiares de 1r grado afectos a CCEE de Cardiología de manera preferente para proseguir estudio) CCEE Cardiología: Ecocardiograma: Septo de 15mmHg. Ligero incremento del gradiente con Valsalva (máximo 13mmHg). IM ligera. AI de tamaño normal Pendiente de RMN Cardíaca Pendiente de estudio del resto de familiares de 1r grado

MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA Definición: Enfermedad genética que causa aumento de grosor del músculo cardiaco en ausencia de una causa aparente del mismo (tensión arterial elevada o enfermedad de la válvula aórtica) 1 de cada 500 personas Causas: No puede atribuirse a una causa evidente Hereditaria en un alto porcentaje de casos (patrón autosómico dominante) Desarrollo o no de la enfermedad en función de qué genes están afectos Síntomas: Asintomática: diagnóstico casual por ECG o EF Fatiga, sensación de palpitaciones mantenidas, dolor torácico o pérdida de conciencia Manifestaciones clínicas muy diferentes incluso dentro de una misma familia

Muerte súbita en personas jóvenes Tratamiento: Diagnóstico: Exploración física es importante y puede detectarse un soplo en cerca de la mitad de los afectados. El ECG y el Ecocardiograma son fundamentales porque permiten diagnosticar la enfermedad o excluirla en el 100% de los casos Pronóstico: No limita la duración ni la calidad de vida (en la mayoría de los afectados) Descompensaciones provocadas por arritmias (valorar tto anticoagulante) Muerte súbita en personas jóvenes Tratamiento: ½ de los pacientes hacen vida absolutamente normal sin necesidad de tratamiento Evitar esfuerzos físicos extenuantes que puedan desencadenar arritmias Los fármacos que facilitan la relajación del músculo cardiaco son eficaces Algunos pacientes necesitan marcapasos para el control de síntomas Pacientes con riesgo de muerte súbita: DAI Es una de las causas mas importantes de Muerte súbita en personas jóvenes en España. Aunque sea bastante infrecuente, la muerte puede ser incluso la primera manifestación en enfermos de miocardiopatía hipertrófica que no han presentado síntomas previamente. La buena noticia es que en la actualidad existen métodos para identificar a los pacientes con riesgo de muerte súbita y someterlos a un tratamiento preventivo eficaz (desfibrilador, etc.). A pesar de la existencia de un alto número de tratamientos para el control de la miocardiopatía hipertrófica, en la actualidad no se conoce ningún tratamiento absolutamente curativo. Es por ello que este tipo de pacientes necesita controles periódicos y tratamientos crónicos. El diagnóstico precoz correcto, la estratificación del riesgo de complicaciones y el estudio familiar son indispensables en el tratamiento de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica.

Miocardiopatía Hipertrófica Protocolo de Seguimiento en Cardiología del Hospital Provincial de Castellón (Protocolo basado en el documento institucional publicado por la Sociedad Española de Cardiología “Gestión de pacientes ambulatorios en Cardiología”) Miocardiopatía Hipertrófica Pacientes ASINTOMÁTICOS. Revisiones anuales. Clase funcional II estable, sin gradiente intraventricular significativo u otros síntomas. Revisiones cada 6-12 meses. Clase funcional II-III. Revisiones cada 3-6 meses. Valorar Eco Ejercicio si gradiente de reposo no relevantes en ETT reposo. ETT y Holter en estudio inicial (ETT ejercicio). ETT hay cambios en la situación clínica. ______________________________________________________________________ Recomendado estudio genético. Screening de familiares de 1r grado. RM Cardíaca: 1. Sospecha MCH sin confirmación ecocardiográfica 2. Necesidad de información adicional (válvula mitral, papilares, …) SCREENING FAMILIARES de PRIMER GRADO En < 18 años: Eco anual En > 18 años: Eco si inicio de síntomas o cada 5 años hasta los 45 años

2.- Bibliografia Bernard J Gersh, MB, ChB, DPhill, FRCP, MACC. Auscultation of Cardiac murmurs. UpToDate [Internet]. 2015 [citado 23 Apr 2014]. Disponible en: http://www.uptodate.com Elena Herrero Selma, Manuel Batalla Sales. Caso Clínico: soplo cardiaco. Docencia Rafalafena. [Internet]. 2009 [citado 28 Sept 2009]. Disponible en; http://www. rafalafena.wordpress.com SemFYC. Guía de Actuación en Atención Primaria. Volumen I. Cuarta edición. Barcelona. Semfyc ediciones; 2011 SemFYC. Guía de ayuda al diagnóstico en Atención Primaria. Primera edición. Barcelona. Semfyc ediciones; 2009 Servicio de Cardiología. Hospital Provincial de Castellón. Protocolo de Seguimiento en Cardiología del Hospital Provincial de Castellón. Miocardiopatías y cardiopatías congénitas. Consorci Hospitalari Provincial de Castelló; 2015 Imágenes de Internet

Gracias