Nutrición y Embarazo Prof. Edith Franco Y. Para comprender el papel de la nutrición en la reproducción humana, es fundamental tener muy presente que el embarazo es un proceso normal en la vida de la mujer, por lo tanto se debe llevar una vida normal, sana, una alimentación equilibrada, variada y que cubra las necesidades de la madre y del feto, que soporte todos los cambios estructurales que significa el embarazo y los ajustes fisiológicos que se producen durante él. Es muy importante además tener claro que las bases de una buena nutrición se establecen durante la gestación y en los primeros años de la infancia. El estado nutricional de la madre no debe ser visto solo en el período relativamente corto del embarazo, si no como resultado de un proceso contínuo, que comienza en vida intrauterina de la propia madre. El peso al nacer, el crecimiento durante la infancia y adolescencia, determinan el estado nutricional materno, antes, durante y después del embarazo. Numerosos estudios demuestran que las mujeres bien nutridas tienen una mejor evolución que las malnutridas ya sea por exceso o por déficit.

PROPÓSITOS DE LA NUTRICIÓN DURANTE EL EMBARAZO Lograr el nacimiento de un niño saludable. Asegurar a la madre la mantención de un óptimo estado de salud físico y mental. Dentro de los propósitos de la nutrición durante el embarazo es lograr el nacimiento de un niño saludable, eso en parte involucra un crecimiento y desarrollo adecuado, con un peso dentro de límites que no tengan riesgos. Y en segundo lugar, asegurar en la madre la mantención de un óptimo estado de salud físico y mental, el cual se logra cuando la madre enfrenta el embarazo normal y ha tenido una historia de peso de nacimiento y crecimiento adecuado. Tanto mujeres desnutridas como aquellas obesas presentan más complicaciones durante el embarazo tales como: Bajo peso al nacer, prematuridad, macrosomía fetal, hipertensión, malformaciones congénitas, y ECNTs. La embarazadas adolescentes constituyen un grupo especialmente vulnerable a los déficits nutricionales, ya que los requerimientos fetales, se le agregan los propios de la madre.

OBJETIVOS DE LA NUTRICION EN EL EMBARAZO Lograr una óptima distribución del peso al nacer, de acuerdo al menor riesgo obstétrico y neonatal posible. (BPN y macrosomía) Asegurar una óptima nutrición de la mujer antes, durante y después de su embarazo. Especialmente reducir las tasas de obesidad por los altos riesgos de ECNT. Disminuir la morbimortalidad obstétrica (materna y fetal) y neonatal relacionada con la obesidad materna y macrosomía fetal. De las variables maternas que tienen impacto sobre el peso de los recién nacidos, las más importantes son el peso preconcepcional, con este sabemos en qué condiciones de nutrición enfrenta la mujer el embarazo, etapa en la cual sus requerimientos son proporcionalmente más altos y los efectos de una malnutrición pueden tener efectos más serios y duraderos. No obstante en la práctica es difícil conocer el peso preconcepcional, por lo tanto se debe usar el peso del primer control del embarazo y así poder evaluar los incrementos ponderales durante el embarazo. El embarazo tiene ajustes fisiológicos que permiten proteger el estado nutricional materno a pesar de las altas demandas, tales como: Mayor absorción de nutrientes, menor excreción de ellos y disminución de la actividad física.

Estado nutricional (%) de mujeres no gestantes Diciembre 2004 < 20 años 20 – 49 años 50 y más Total Obesidad 15.7 56.3 44.5 51.9 Sobrepeso 25.7 22.2 39.8 24.2 Normal 48.2 19.3 12.3 20.9 Enflaquec. 10.7 2.2 3.0 Total mujeres 299 3.059 364 3.722 En esta tabla se puede observar el porcentaje de mujeres no gestantes con sobrepeso y obesidad, especialmente estas últimas sobre los 20 años es muy alto, esto es un indicador del riesgo de ECNT sobre los 20 años. El porcentaje de mujeres enflaquecidas es solo un 3% sobre los 20 años.

En este gráfico se puede ver el estado nutricional de embarazadas según grupo etáreo y vemos la misma tendencia que en las no embarazadas, sobre los 20 años el porcentaje de obesidad es muy alto y tiene su pick sobre los 35 años

Los factores nutricionales maternos no son los únicos determinantes del pronóstico del embarazo, parto y puerperio. Sin embargo pueden ser monitoreados en el control prenatal. Existe consenso que la mujer embarazada requiere un aporte nutricional diferente que la no grávida. Por razones éticas no se ha podido determinar con exactitud, los requerimientos adicionales, son solo estimaciones. Los factores nutricionales maternos no son los únicos determinantes del pronóstico del embarazo, parto y puerperio, sino también la falta de control prenatal, la presencia de infecciones, y otras patologías. Sin embargo pueden ser monitoreados en el control prenatal, por eso este último es fundamental. En el podemos pesquisar y controlar todas estas variables de riesgo. Existe consenso que la mujer embarazada requiere un aporte nutricional diferente que la no grávida. Sin embargo no es el doble, ni la necesidad de comer por dos como a veces se piensa. Los cambios fisiológicos y metabólicos de la madre que implica el embarazo y la gestación del nuevo ser, requieren del aumento de todos los nutrientes y de energía. Por razones éticas no se ha podido determinar con exactitud, los requerimientos adicionales, son solo estimaciones. En solo estudios experimentales con animales, se ha determinado los efectos del déficit de nutrientes. En la segunda guerra mundial, donde Holanda fue bloqueada, y la ración oficial diaria fue de 25 gr, de proteínas y alrededor de 800 calorías para toda la población, se estudió que pasó con las embarazadas y sus recién nacidos. Hubo diferencias del impacto, según la etapa en que habían sufrido la restricción. Las embarazadas que sufrieron la restricción en el último trimestre, tuvieron recién nacidos con la mayor diferencia negativa de peso. Posterior a estas investigaciones que se hicieron a raíz de esta situación forzada de la población, se suplementó a mujeres en el 1º 2º y 3º trimestre del embarazo y se observó el impacto en los recién nacidos. Las mujeres que fueron suplementadas en el último trimestre tuvieron la mayor diferencia de peso de sus recién nacidos, obtuvieron una ganancia de 20 – 80 gr por cada kilo de peso ganado por la madre y aquellas más deterioradas sus recién nacidos ganaron más cercano a los 80 gr. De lo cual se deduce que el mayor impacto de la suplementación se produce en mujeres más enflaquecidas y en el 3º trimestre del embarazo

ROL DE LA ALIMENTACION EQUILIBRADA DURANTE EL EMBARAZO. Lograr un crecimiento y desarrollo óptimo del feto. Asegurar al feto el depósito de nutrientes necesario para la primera infancia. Soporte del organismo materno de los cambios estructurales y metabólicos. Asegurar el adecuado flujo de leche, sin deterioro de las reservas maternas. Mantener la salud de la madre entre un embarazo y otro.

PROBLEMAS ASOCIADOS AL BAJO PESO MATERNO Infertilidad: Falla del crecimiento y amenorrea por alteraciones en la función hipotalámica que repercuten en la producción de gonadotrofinas las que aumentan la prolactina comprometiendo la ovulación. Retardo crecimiento intrauterino (RCIU) y Bajo peso al nacer (BPN). Mortalidad perinatal: producto de RCIU y BPN provocados por una desnutrición severa de la madre. - Infertilidad RCIU El riesgo relativo de RCIU es 70 % mayor en mujeres con bajo peso. El peso de nacimiento menor de 3000 g repercute negativamente en el crecimiento y desarrollo en las primeras etapas de la vida, con mayor riesgo de desnutrición, morbilidad y mortalidad infantil. Mortalidad perinatal: una desnutrición severa de la madre o una ganancia de peso insuficiente produce aumento significativo de la mortalidad en las primeras semanas post parto.

PROBLEMAS ASOCIADOS A LA OBESIDAD MATERNA Infertilidad: obesidad aislada o asociada a síndrome de ovario poliquístico, es un factor de riesgo de anovulación en las mujeres. La reducción de peso induce ovulación y mejora la fertilidad lo que se explica por un descenso de los niveles de andrógenos. Diabetes gestacional: se asocia a IMC > 25 y a ganancia de peso exagerada. Preeclampsia e hipertensión: IMC >25 aumenta el riesgo 2 – 3 veces. Malformaciones congénitas: IMC > 25 aumenta 40–60% en especial los defectos del tubo neural (supone que las obesas tienen > rqto. ácido fólico). Prevención: consumo de 0.4 mg ác. Fólico 2 meses antes y los 3 primeros meses del embarazo Parto instrumentado: cesárea o fórceps aumenta en RN con PN > 4 - 4.5 kg asociado a obesidad materna.. IMC > 30 aumenta 60%. Los días de hospitalización aumentan 5 veces. Mortalidad perinatal: IMC > 25 aumenta riesgo muerte del RN 50 %, y 2 a 4 veces mayor si este es > 30 Enfermedades crónicas no transmisibles: > varias veces diabetes tipo II, riesgo accidentes vasculares cerebrales isquémicos, cáncer de colon, litiasis y cáncer de vesícula, entre otras. -Infertilidad: obesidad aislada o asociada a síndrome de ovario poliquístico, es un factor de riesgo de anovulación en las mujeres. La reducción de peso induce ovulación y mejora la fertilidad lo que se explica por un descenso de los niveles de andrógenos. -Diabetes gestacional: afecta a 3-5% de las embarazadas. Se asocia a IMC > 25 y a ganancia de peso exagerada en etapa temprana de la adultez (más de 5 k entre los 18 y 25 años) -Preeclampsia e hipertensión: con IMC >25 aumenta el riesgo 2 – 3 veces. -Malformaciones congénitas: la obesidad materna aumenta el riesgo de malformaciones en especial los defectos del cierre del tubo neural, caracterizados por alteraciones de la cubierta músculo esquelética que protege el sistema nerviosos central y que son la 2º malformación más importante después de las cardiopatías congénitas (prevalencia 1.7 por 1000 nacidos vivos). Estudios recientes que han controlado el efecto de otros aspectos, señalan un riesgo relativo de 40-60% mayor con IMC > 25 (supone que las obesas tienen > rqto. ácido fólico). Se debe prevenir antes del embarazo ya que la formación y el cierre del tubo neural ocurre entre los 15 y 28 días después de la concepción, cuando la mujer recién está sospechando su embarazo. -Parto instrumentado: cesárea o fórceps aumenta en RN con PN > 4 - 4.5 kg asociado a obesidad materna.. IMC > 30 aumenta 60%. Los días de hospitalización aumentan 5 veces. -Mortalidad perinatal: IMC > 25 aumenta riesgo muerte del RN 50 %, y 2 a 4 veces mayor si este es > 30. -Enfermedades crónicas no transmisibles: la obesidad en la mujer aumenta varias veces la diabetes tipo II, y en edades posteriores también aumenta significativamente el riesgo de accidentes vasculares cerebrales isquémicos, cáncer de colon, litiasis y cáncer de vesícula, entre otras.

FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL EN EL EMBARAZO Adolescentes dentro de los 3 años posteriores a la menarquia, y especialmente durante el primer año. Mujeres que se encuentran muy por encima o por debajo del peso corporal ideal. (< 85% y/o > 120%) Mujeres con ingresos bajos o con problemas para la adquirir alimentos. Mujeres con antecedentes de concepción frecuente (3 o más en 2 años). Mujeres con antecedentes de hijo de BPN.

FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL EN EL EMBARAZO.... Mujeres con antecedentes previos, de incrementos de peso inadecuado durante otros embarazos, con ingestión inadecuada de calorías y proteínas. Mujeres con enfermedades como: diabetes, tuberculosis, anemias, síndromes de malabsorción y otros trastornos metabólicos y/ gastrointestinales. Mujeres que fuman, tienen depresión o son adictas a drogas y/o al alcohol. Mujeres afecta a modas alimentarias : vegetarianas, regímenes hipocalóricos, o ingestiones elevadas de vitaminas.

FACTORES CONDICIONANTES DEL CRECIMIENTO FETAL. Stress sicosocial. Infecciones maternas. Abortos previos. Intervalos interpartos: inferior a 2 años y/o mayor de 6 años. Multiparidad: desde el 5º embarazo adelante, podrían haber problemas de vascularización e insuficiencia placentaria. Embarazos múltiples: sobredistención del útero, que perjudica el riego sanguíneo y existe competencia de nutrientes entre los fetos.

FACTORES CONDICIONANTES DEL CRECIMIENTO FETAL.... Desnutrición materna: Disminución del volumen sanguíneo, menor tamaño de los órganos, menor débito cardíaco, llega menor cantidad de sangre, O2 y nutrientes al feto. Edad materna: menor de 17 años: inmadurez de los vasos sanguíneos y mayor rigidez tisular, madre con demandas nutricionales altas. Mayor de 35 años: esclerosis de los vasos sanguíneos que irrigan la unidad feto-placentaria, llega menor cantidad de sangre, O2 y nutrientes al feto. Talla menor de 1.50 mt.: Por cada 5 cm de talla materna, el peso del recién nacido se puede modificar entre 100-150gr. Órganos de menor tamaño de la madre. Menor débito cardíaco, menor irrigación sanguínea, menor cantidad de nutrientes y O2 al feto.

FACTORES CONDICIONANTES….. Tabaquismo: La nicotina produce vasoconstricción de la irrigación uterina, que lleva a la hipoxia fetal y dura 1/2 hr después de fumado un cigarrillo. Los efectos se observan claramente con 5 cigarrillos y más al día. Alteraciones placentarias: se altera la transferencia normal de nutrientes. Problemas que afecten la alimentación y el estado nutricional de la madre: hiperemésis, náuseas, constipación, pirosis, hiperacidez, reflujo gastro-esofágico y otros. Problemas económicos. que pueden afectar la nutrición y cuidados maternos.

EFECTOS DE UNA RESTRICCION CALORICA Bajo peso al nacer. Carencia de nutrientes indispensables. Imposibilidad de utilizar proteínas, con fines anabólicos, ya que estas pasarían al metabolismo energético. La restricción calórica induce al catabolismo exagerado de grasas, las cuales a su vez originan cetonuria, la embarazada no tolera la acidosis por inanición, ya que se ha comprobado que esta produciría disminución importante del coeficiente intelectual del feto. En la embarazada diabética la cetoacidosis representa un riesgo potencialmente mortal para el feto, con la disminución de la corriente sanguínea al útero.

RESTRICCION DE SODIO Produce hiponatremia en la madre, que pasa al feto produciéndose un grave riesgo de irritabilidad cerebral en él. No mejora la hipertensión arterial, ni tampoco disminuye el edema.

PESO DE NACIMIENTO Y PREMATURIDAD CON RELACION A LA INGESTA CALORICA MATERNA Ingesta calórica Peso Nacimiento Prematuridad (Kcal/día) (kg) (%) < 1800 3.090 8.5 1800 3.200 7.7 2200 3.500 5.7 2600 3.800 4.8 3000 y + 4.000 1.5

RELACION ESTADO NUTRIC RELACION ESTADO NUTRIC. Y GANANCIA PONDERAL DURANTE EL EMBARAZO Y SU INFLUENCIA EN EL PESO DE NACIMIENTO Est. Nutricional Ganancia Ponderal Peso de Al Inicio Embar. Durante el Embar. Nacimiento Obesidad 7.0 kg 3.5 kg Enflaquecidas 7.0 kg 2.7 kg Enflaquecidas 14.5 kg 3.3 kg

Por cada kg de peso ganado por la madre, el feto gana entre 20 – 80 gr y se requiere de 6.000 kcal Es decir que el feto cuya madre está enflaquecida gana alrededor de 80 gr por cada kilo ganado por su madre, y el feto cuya madre está normal u obesa o con sobrepeso, ganara alrededor de 20 grs por cada kilo ganado por la madre.

CONCLUSIONES En el contexto de la salud reproductiva de la mujer, el objetivo final es lograr que durante todas las etapas de su vida (intrauterina, niñez, adolescencia, embarazo, lactancia, menopausia) asuma sin desmedro de su propio estado de salud su trascendental rol durante la reproducción, disminuyendo la carga de enfermedad y discapacidad para la mujer y la sociedad en su conjunto.

CONCLUSIONES Es fundamental una atención integral de la embarazada, a fin de contribuir a un desarrollo intrauterino adecuado, que condicione un R.N. de término, con un peso óptimo.

…CONCLUSIONES Es indispensable el manejo adecuado del estado nutricional de la mujer, con una intervención desde la etapa preconcepcional. Así podrá enfrentar un embarazo y los cambios fisiológicos que él implica, con las reservas suficientes, para llegar a un feliz término y tener un R.N. normal y con un futuro saludable.

…CONCLUSIONES El retardo del crecimiento intrauterino, estaría asociado a enfermedades crónicas del adulto y sería predictor de déficit de crecimiento posterior. Es relevante determinar y cuantificar los factores asociados, a fin de crear modelos de intervención que permitan a la embarazada, llegar a un embarazo de término y dar a luz un R.N. adecuado para edad gestacional.

GRACIAS