en Infección por VIH en Pediatría UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Antirretrovirales en Infección por VIH en Pediatría Dr. Roger Hernández Díaz Servicio de Pediatría HNCH Dr. Leslie Soto Arquíñigo HNCH – IMT “AvH”

Caso 1 Paciente mujer de 2 años 3 meses Diagnóstico de VIH a los 18 meses-ELISA Luego de la evaluación, determina UD. La necesidad de iniciar TARGA ¿Qué terapia antirretroviral le iniciaría?

Caso 2 Paciente varón de 6 meses Madre con infección VIH que no ha tomado TARGA ni profilaxis ¿Cómo podemos saber si el niño presenta infección VIH? ¿Qué terapia podríamos brindarle al momento?

Caso 3 Paciente mujer de 3 años 9 meses Diagnóstico de VIH hace 2 meses ¿Qué terapia se le puede brindar? ¿Es la misma terapia para todas las edades?

Caso 4 Paciente mujer de 5 años con diagnóstico de VIH Le han sugerido estas combinaciones de antirretrovirales: ZDV + d4t ó ddc + ddI ó ddc + d4t ó ddc + 3TC ¿Cuál utilizaría? ¿Cambiaría alguna de ellas?

Caso 5 Paciente mujer de 10 años acude a consulta En la evaluación se determina infección por VIH Exámenes auxiliares: Hemoglobina: 7.5 mg %, Plaquetas : 80,000 Presenta neumonía, de la cual hay que estudiar la etiología. ¿Qué categoría clínica le corresponde a esta paciente?

Objetivos Conocer la terapia antirretroviral en niños Diagnosticar VIH en menores de 18 meses y en niños mayores de 18 meses Clasificar clínicamente a los niños portadores de VIH

Guías para el uso de Antirretrovirales en Infección por VIH en Pediatría Los principios del manejo son fundamentalmente similares a todos los pacientes infectados. Hay consideraciones únicas que se deben hacer para los pacientes pediátricos. La adquisición de la infección a través de la exposición perinatal. Requerimientos de test especiales para diagnósticos de HIV en pacientes debajo de los 15 – 18 meses de edad.

Guías para el uso de Antirretrovirales en Infección por VIH en Pediatría Diferencia de los marcadores inmunológicos según la edad (ej. Conteo de CD4) Cambios en los parámetros farmacocineticos con la edad. Consideraciones especiales, asociadas con la adherencia al tratamiento antirretroviral.

Conceptos considerados en la Elaboración de esta Guía de Tratamiento La identificación de la mujer infectada con VIH antes o durante el embarazo es critica para proveer una óptima terapia tanto a la mujer como para los hijos. El estándar de cuidado para toda mujer embarazada debe contener una consejería prenatal sobre HIV y un test de D/C HIV Debe tenerse un registro de todas las mujeres embarazadas infectadas con HIV, así como de los recién nacidos expuestos.

Conceptos considerados en la Elaboración de esta Guía de Tratamiento Registro de todos los infantes, niños y adolescentes a los que se debe ofrecer las terapias mas seguras y efectivas. Las compañías farmacéuticas y los gobiernos federales deben colaborar en asegurar que la formulación de la medicina sea adecuada para infantes y niños.

Conceptos considerados en la Elaboración de esta Guía de Tratamiento El manejo debe hacerse en lo posible por especialistas. El manejo de los complejas y diversas necesidades de los pacientes y sus familiares requieren de un equipo multidisciplinario. La determinación de los niveles de RNA HIV y CD4 son esencial para monitorizar y modificar el tratamiento antirretroviral.

Conceptos considerados en la Elaboración de esta Guía de Tratamiento Los proveedores de salud deben considerar los factores que influencian en la adherencia terapéutica incluyendo: Sabor y disponibilidad de las presentación. Horarios, número y frecuencia de los medicamentos. Disponibilidad de los recursos. Interacciones potenciales. El régimen escogido debería incluir o considerar factores asociados con posibles limitaciones; o futuras opciones de tratamiento, incluyendo el desarrollo potencial de resistencia.

Identificación de la Exposición Perinatal al HIV La identificación temprana de la mujer infectada con HIV es crucial para el cuidado de las madres y la salud del paciente HIV expuesto o infectado.

Importancia del conocimiento de la infección durante al periodo antenatal Posibilita una adecuada terapia antirretroviral además de una apropiada profilaxis. Permite la quimioprofilaxis (ZDV) durante el embarazo. Permite orientar sobre los riesgos de la transmisión del HIV a través de la lactancia. Iniciación de profilaxis contra Pneumocystis carinii. El diagnóstico temprano permite la iniciación de tratamiento agresivo en los infantes infectados.

DIAGNOSTICO DE HIV

Diagnóstico de Infección por HIV en Infantes Diagnóstico Virológico: Los test para anticuerpos de HIV no establecen la presencia de infección por HIV (transferencia de anticuerpos de la madre) El diagnóstico se hace a través de pruebas virológicas (cultivo de HIV, PCR ADN o ARN) Una prueba positiva indica posible infección por VIH y debería confirmarse por una repetición de la prueba tan pronto como sea posible después de obtener el primer resultado. Las pruebas diagnosticas deberían tenerse antes de las 48 horas en la edad de 1 a 2 meses y a la edad de 3-6 meses.

Diagnóstico de HIV con PCR ADN VIH Tiempo Test 48 hrs. 14 días 28 días Prueba (+) HIV DNA PCR 38% 93% 96%

Diagnóstico de Infección por VIH en Infantes Diagnóstico Virológico: PCR ARN VIH, también permite el diagnóstico tempranamente. 1ra semana 25-40% 2-3 meses, 90-100% La especificidad es similar para ambos, sin embargo, la detección de niveles bajos de HIV ARN < 10,000 copias/ml podrían no ser reproducibles y deberían ser interpretadas con precaución. El uso combinado de PCR ADN VIH y ARN VIH no ha sido estudiados. Algunos clínicos confirman el VIH ADN PCR con ARN VIH

Cultivo de HIV El cultivo de VIH para el diagnóstico de infección tiene una sensibilidad similar a PCR ARN VIH Es más complejo y costoso. Los resultados pueden no estar disponibles antes de las 2-4 semanas.

Antigeno P24 El uso del antígeno P24 es altamente específico pero su sensibilidad es menor que para otros test. No se recomienda el uso de Antígeno p24 para la exclusión de infección o para diagnóstico de infección en infantes menores de un mes (alta frecuencia de falsos positivos)

Diagnóstico de HIV Las pruebas para diagnóstico dentro de las 48 horas son recomendables ya que alrededor de 40% de los infantes infectados pueden ser identificados. Los infantes que tienen test (+) en las primeras 48 horas tienen infección temprana (intrauterina) Los que tiene prueba negativa en la primera semana y posteriormente prueba (+) son considerados como infección tardía (intraparto)

Diagnóstico de HIV Los infantes expuestos que han tenido test negativo al nacimiento deberán repetirse el test entre el 1er mes o el segundo mes de edad. Los infantes expuestos con test (-) al 1 mes de edad deberán repetirse test entre 3 y 6 meses.

Diagnóstico de HIV Se diagnostica infección por HIV cuando se tiene dos pruebas virológicas (+) de dos muestras separadas, independientemente de la edad. Se excluye de ser positivos, los niños sin lactancia materna con dos o más pruebas virológicas negativas tomadas en mayores de 1 mes de edad y en una de estas repetidas a los 4 meses de edad. En mayores de 6 meses se excluye de ser positivos, aquellos niños que tengan dos ELISA IgG HIV negativos, con intervalos de al menos 1 mes entre cada prueba y sin evidencia clínica de infección por VIH

Diagnóstico de VIH La serología después de los 12 meses es recomendable para confirmar la desaparición de anticuerpos transferidos por la madre. Si los anticuerpos aun salen (+) deberían ser repetidos a los 15-18 meses. La disminución de anticuerpos VIH con previo PCR ADN VIH (-) definitivamente confirma que el niño no esta infectado. Test (+) de anticuerpos VIH en mayores de 18 meses indica infección por VIH.

Monitoreo de la Infección por VIH Pediátrico Parámetros inmunológicos en Niños: La interpretación del recuento de CD4 debe considerarse según la edad. El conteo de CD4 en los infantes es más alto que en los adultos. Alcanza los niveles del adulto a los 6 años. Aunque el valor absoluto que identifica al nivel de inmunosupresión cambia con la edad. El porcentaje de CD4 que define la condición de inmunosupresión en cada categoría no varia.

Categorías Inmunológicas Según Edad y Recuento de CD4 < de 1 año 1 a 5 años 6 a 12 años N° de CD4/ml % Sin supresión > 1500 > 25% > 1000 >25% >500 Cin supresión moderada 750-1499 15-24 500-999 200-499 Con supresión severa < 750 <15 <500 <200

Monitoreo de la Infección por VIH Pediátrico La cuantificación del porcentaje de CD4 es el mejor marcador para identificar la progresión de la enfermedad. El conocimiento del estatus inmune es esencial. Se debe obtener tan pronto se tenga una prueba (+) para VIH, posteriormente se hará un control cada 3 meses. El porcentaje de CD4 y el número de copias sirven para dar una valoración pronóstica.

Log10 RNA HIV Número de copias Porcentaje de Desarrollo de SIDA Probabilidad de Desarrollar SIDA o muerte dentro de los 12 meses por edad y porcentaje de células CD4 y carga viral Año Porcentaje de CD4 Log10 RNA HIV Número de copias 10% 20% 30% 40% 6.0 5.0 4.0 Porcentaje de Desarrollo de SIDA 6 Meses 51 (45-57) 31 (27-35) 20 (18-23) 16 (14-17) 24 (16-27) 14 (10-16) 11 (7-16) 1 Año 40 21 13 (12-14) 9.9 (8.5-11.4) (12-24) (8-12) 7.8 (4.4-12.1) 2 Años 29 (26-31) 12 (11-14) 7.2 (6.4-8.2) 5.9 (4.9-7.1) 19 (8-22) 8.1 (6.5-9.3) 5.3 (3.2-8.5) 5 Años 15 12-18 4.7 (3.9-5.7) 3.1 (2.5-4.0) 2.9 (2.1-3.8) 17 (5-21) (4.5-8.0) 3.2 (2.1-4.9) 10 Años 7.4 (5.0-10.8) 2.2 (1.6-2.8) 1.8 (1.2-3.0) 1.7 (1.1-3.1) (3-20) 5.1 (3.0-7.7) (1.4-3.2)

Porcentaje de Mortalidad Probabilidad de Desarrollar SIDA o muerte dentro de los 12 meses por edad y porcentaje de células CD4 y carga viral Año Porcentaje de CD4 Log10 RNA HIV N° de copias 10% 20% 30% 40% 6.0 5.0 4.0 Porcentaje de Mortalidad 6 Meses 30 (26-35) 12 (10-15) 6.4 (5.3-7.8) 4.6 (3.8-5.5) 9.7 (8.1-12) 4.1 (2.9-5.4) 2.7 (0.9-4.1) 1 Año 20 (18-23) 6.8 (5.6-8.4) 3.3 (2.8-3.9) 2.5 (2.0-3.1) 8.8 (7.2-11) 3.1 (2.4-4) 1.7 (0.8-2.8) 2 Años (11-14) (2.6-3.7) 1.5 (1.2-1.9) 1.2 (0.9-1.6) 8.2 (6.4-10.4) (1.8-3.1) 1.1 (0.6-1.8) 5 Años 4.9 (3.8-5.9) 0.9 (0.7-1.2) 0.5 (0.3-0.7) 7.8 (5.9-10.2) 2.1 (1.4-2.9) 0.7 (0.4-1.0) 10 Años (1.3-3.0) 0.3 (0.2-0.5) 0.2 (0.1-0.4) 7.7 (5.7-10) 2.0 (1.2-2.9) 0.6 (0.3-0.9)

Monitoreo de la Infección por VIH Pediátrico El valor de CD4 es usado en conjunto con otras medidas como guía para tomar acciones en el tratamiento antirretroviral y profilaxis primaria para PCR después de un año. Las enfermedades intercurrentes y la aplicación de vacunas pueden alterar los resultados en el momento de la medición. El cambio debe ser comprobado al menos por una segunda determinación, con un mínimo de una semana entre medidas.

Consideraciones generales para iniciar terapia Se debe considerar algunos factores: Severidad de la enfermedad y riesgo de enfermedad. Progresión determinada por una historia de compromiso severo por VIH Disponibilidad de las drogas apropiadas. Interacción con otros drogas que pudieran necesitar el paciente.

Consideraciones generales para iniciar terapia Potenciales efectos adversos a corto y largo término. Presencia de comorbilidad que podría afectar el régimen terapéutico establecido. Posibilidad de adherencia a los regímenes establecidos.

Consideraciones generales para iniciar terapia Un punto importante asociado con la adherencia es considerar en que paciente y cuando inicio la terapia antirretroviral. Se debe considerar que la falta de adherencia puede llevar a un aumento en la probabilidad de fracaso en el control virológico. Antes de iniciar la terapia los potenciales problemas deben contemplarse y/o solucionarse.

Inicio de terapia en menores de doce meses Consideraciones previas: El riesgo de progresión de enfermedad es inversamente correlacionado con la edad. En el primer año de vida entre el 15 y 25% de los pacientes infectados progresan a enfermedad o muerte. El valor predictivo en los niveles de carga viral y CD4 son más difíciles de interpretar en los infantes menores de 12 meses.

Inicio de terapia en menores de doce meses El tiempo de progresión a SIDA o muerte es más frecuente en infantes con niveles de copias superiores a la media; sin embargo, existe super posición entre valores que progresan rápidamente a enfermedad y en las que tienen progresión lenta. La progresión de enfermedad a infección por gérmenes oportunistas puede darse en el contexto de pacientes con CD4 normales.

Inicio de terapia en menores de doce meses Dado al alto riesgo de rápida progresión de enfermedad por VIH muchos expertos tratarán a todos los infectados menores de doce meses. Hay potenciales problemas con la terapia universal para los infantes ya que no existen estudios que documenten este enfoque.

Inicio de terapia en menores de doce meses La información de las dosis apropiadas en infantes menores de 6 meses es limitada. Dado a que la función renal y hepática experimentan grandes cambios en los primeros meses puede llevarse a una considerable diferencia entre los requerimientos de los fármacos.

Inicio de terapia en menores de doce meses Al no contar con dosis adecuadas podríamos tener dosis suboptimas (mayor riesgo de resistencia) o dosis tóxicas con mayor riesgo de falta de adherencia. Terapia muy prolongada tienen mayor posibilidad de toxicidad (lipodistropia, dislipidemia, osteopenia, disfunción mitocondrial, etc.)

Inicio de terapia en menores de doce meses Entre los pediatras expertos en el manejo de VIH existe acuerdo en que los infantes con síntomas clínicos o evidencia de inmunocompromiso deberían ser tratados. Permite la controversia con respecto al tratamiento de los infantes asintomáticos con normal estatus inmunológico.

Plasma HIV RNA N° Copias Indicaciones para iniciación de terapia antirretroviral en niños < 1 año Categoria Clínica CD4+ % Cel. Plasma HIV RNA N° Copias Recomendación Sintomatico (categoria clínica A, B o C) O < 25% (categoria inmune 2 o 3) Cualquier valor Tratamiento Asintomatica (Categoria Clínica N) Y 25% (categoria inmune 1) Considero tratamiento

Categorias Clínicas para Niños Menores de 13 años con Infección por HIV Categoría N: Asintomático Niños sin signos o síntomas a infección VIH o que tienen sólo una de las condiciones listadas en la categoría A Categoría A: Signos y síntomas leves. Dos o mas de las condiciones siguientes y ninguna de B y C

Categorias Clínicas para Niños Menores de 13 años con Infección por HIV Categoría A: Linfadenopatía (mayor o igual a 0.5cm en mas de una región o bilateral en una región) Hepatomegalia Esplenomegalia Dermatitis Parotiditis Infección respiratoria alta persistente o recurrente (sinusitis u otitis media)

Categorías Clínicas para Niños Menores de 13 años con Infección por HIV Categoría B: Signos y síntomas moderados Anemia (Hb menor a 8gr/dl), neutropenia (menor a 1,000/mm3) o trombocitopenia (menor de 100,00/mm3) persistente (por mas de 30 días) Meningitis, neumonía o sepsis bacteriana (episodio único) Candidiasis orofaringe persistente (por mas de 60 días en mayores de 6 meses) Cardiomiopatía Infección por citomegalovirus de inicio durante el primer mes de edad

Categorias Clínicas para Niños Menores de 13 años con Infección por HIV Categoría B: Signos y síntomas moderados Diarrea recurrente o crónica Hepatitis Estomatitis recurrente a virus herpes simplex (más de 2 episodios en 1 año) Bronquitis, neumonitis o esofagitis herpética de inicio durante el primer mes de edad. Infección por herpes simplex. Ulcera mucocutánea que persiste más de un mes o bronquitis, neumonía o esofagitis en niños mayores de un mes.

Categorías Clínicas para Niños Menores de 13 años con Infección por HIV Categoría B: Signos y síntomas moderados Sarcoma de Kaposi. Linfoma primario del cerebro Linfoma de Burkitt, o inmunoblástico, o de células gigantes , o de células B, o con fenotipo inmunológico desconocido Tuberculosis diseminada o extrapulmonar. Otras especies de mycobacterium diseminadas (en lugar diferente a pulmones, piel, ganglios cervicales o biliares o en adición a ellos) Neumonía a Pneumocystis carinii

Categorías Clínicas para Niños Menores de 13 años con Infección por HIV Categoría B: Signos y síntomas moderados Leucoencefalopatia multifocal progresiva. Sepsis recurrente a salmonella no tifica. Toxoplasmosis cerebral de inicio en edad mayor de un mes. Síndrome conjuntivo en ausencia de otra enfermedad que lo explique. Pérdida de peso persistente mayor del 10% del basal o Caída en dos percentiles en la tabla de peso / edad en mayores de un año o Peso / talla menor al 5to percentil en 2 mediciones consecutivas (mayor o igual a 30 días) mas diarreas crónica (durante 30 o mas días) o fiebre documentada por 30 o mas días intermitente o constante.

Categorías Clínicas para Niños Menores de 13 años con Infección por HIV Categoría B: Signos y síntomas moderados Herpes zoster, por lo menos 2 episodios distintos o que toma más de un dermatoma. Leiomiosarcoma. Neumonitis intersticial linfoide o hiperplasia pulmonar linfoide Neuropatía Nocardiosis Fiebre persistente mayor de un mes. Toxoplasmosis de inicio durante el primer mes de edad. Varicela diseminada o complicada. Tuberculosis pulmonar (no incluida en la clasificación de la CDC de 1994)

Categorías Clínicas para Niños Menores de 13 años con Infección por HIV Categoría C: Signos y síntomas severos Infecciones bacterianas severas, múltiples o recurrentes. Cualquier combinación de por lo menos 2 infecciones confirmadas por cultivo en un periodo de 2 años de las siguientes: sepsis, neumonía, meningoencefalitis, osteomielitis, artritis, absceso de órganos internos o cavidades corporales (excluyendo la otitis media, abscesos superficiales de piel o mucosas e infecciones relacionadas a catéteres) Candidiasis esofágica, traqueal,. Bronquial o pulmonar (bronquios, tráquea, pulmones)

Categorías Clínicas para Niños Menores de 13 años con Infección por HIV Categoría C: Signos y síntomas severos Coccidioidomicosis diseminada (en lugar diferente a pulmones o a ganglios cervicales o biliares o en adición a ellos) Encefalopatía: Pérdida o falla para alcanzar el desarrollo neurológico, o pérdida de habilidad previamente adquirida verificada por escalas de desarrollo estandard o pruebas neuropsicológicas.

Categorías Clínicas para Niños Menores de 13 años con Infección por HIV Categoría C: Signos y síntomas severos Encefalopatía: Detención del crecimiento cerebral o microcefalia adquirida demostrada por medición del perímetro cefálico o atrofia cerebral demostrada por tomografía o resonancia. Déficit motor simétrico: paresia, reflejos patológicos, ataxia o trastornos de la marcha.

Inicio de tratamiento en pacientes infectados por HIV mayores de 12 meses El riesgo de progresión es menor en niños mayores a 1 año. Los niños con categoría clínica C o inmunológica 3 están en alto riesgo de progresión y muerte. El tratamiento en este grupo esta indicado independientemente de un estatus virológico.

Inicio de tratamiento en pacientes infectados por HIV mayores de 12 meses Los niños mayores de 12 meses con categoría clínica A o B o categoría inmunológica 2 tienen menor riesgo de progresión. Los niveles de copia ARN VIH mayores de 100,000 tienen > riesgo de progresión y muerte.

Indicaciones para iniciación de terapia antirretroviral en niños > 1 año Categoria Clínica % Cel CD4 N° Copias RNAHIV Recomendación SIDA (Categoría Clínica C) O < 15% (Categoria Inmune 3) Cualquier valor Tratamiento Sintomas Leves a Moderado 15-25% (Categoria Inmune 2)  100,000 copias mL2 Considera tratamiento Asintomático (Categoria Clínica N) Y >25% (Categoria Inmune 1) < 100,000 copias mL2 Muchosexpertos consideran diferir la terapia con seguimiento estrecho de parámetros clinicos y virales

Elección de la terapia antirretroviral inicial Consideraciones generales: El objetivo de la terapia antirretroviral es maximizar la supresión de la replicación viral y tener niveles indetectables por largo tiempo. El uso de la ZDV como única droga es apropiada en la prevención de la transmisión perinatal de VIH. La terapia combinada disminuye la progresión de la enfermedad.

Elección de la terapia antirretroviral inicial Mejora la sobrevida, retrasa el desarrollo de mutaciones virales y de la progresión de la enfermedad. En los pacientes en los que se confirman infección por VIH se debe cambiar el tratamiento a la combinación estándar o el AZT debería ser discontinuado hasta tomar una conducta terapéutica.

Elección de la terapia antirretroviral inicial Al momento de escoger la terapia antirretroviral se debe considerar los potenciales interacciones, el horario, el sabor (determinantes de la adherencia) Las pruebas de resistencia para los infantes menores de los 12 meses se debe realizar en las que se conoce o se sospecha resistencia en la madre.

Drogas Antirretrovirales De los 20 antirretrovirales aceptados hasta enero del 2004 para adultos, 12 tienen aprobación para su uso en pediatría. Dentro del TARGA la combinación de 2 INTR es la base de tratamiento en los pacientes pediátricos.

Drogas Antirretrovirales Las combinaciones que han sido estudiadas, incluye: ZDV + Zalcitabine (ddc) ZDV + ddI (didanosine) ZDV + 3TC Estavudina + ddI Estavudina + 3TC ABC + ZDV, 3TC, d4T, ddI

Drogas Antirretrovirales La mejor experiencia pediátrica es con la combinación de: ZDV + 3TC ZDV + ddI d4T + 3TC

Drogas Antirretrovirales Estas combinaciones se basan en: Extensa experiencia pediátrica. Potencia de la combinación. Disponibilidad de las formulaciones pediátricas Potenciales interacciones Toxicidad a corto y largo término Son fuertemente recomendados como regímenes de terapia inicial.

Drogas Antirretrovirales Alternativas: ZDV + ABC 3TC + ABC ddI + 3TC Los regímenes que contienen ABC son posiblemente mejores que ZDV + 3TC, pero están relacionadas a reacciones de hipersensibilidad en una pequeña porcentaje de pacientes.

Drogas Antirretrovirales No recomendados ZDV + d4t ddc + ddI ddc + d4t ddc + 3TC

Inhibidores no nucleótidos de la transcriptasa inversa Efavirenz Es fuertemente recomendados para niños mayores de 3 años. La formulación líquida esta en estudio. Nevirapina Esta recomendada para niños < 3 años (tiene formulación liquida) Aprobado para niños > de 2 meses Esta asociada a reacciones de hipersensibilidad incluyendo síndrome de Steven-Jhonson y en forma rara a hepatitis fulminantes.

Inhibidores de Proteasa La combinación de 2 INTR y un inhibidor de proteasa puede reducir la carga viral, a niveles indetectables (menos que la observada en adultos) El Nelvinafir, Ritonavir o Lopinavir/Ritonavir son altamente recomendados para uso conjunto con 2 INTR como terapia de inicio en niños.

Inhibidores de Proteasa Una alternativa es el uso conjunto de INTR + Indinavir o Amprenavir. La incidencia de hematuria y nefrolitiasis con Indinavir puede ser superior que en adultos. El Amprenavir no debe usarse en menores de 4 años (no datos para este grupo) La terapia doble de inhibidores de la proteasa como componente inicial no es recomendada (insuficientes datos)

Recomendaciones Para el inicio de terapia antirretroviral Se tiene tres tipos de regímenes disponibles: 2 INTR + 1 inhibidor de proteasa 2 INNTR + 1 INTR 3 INTR Los regímenes basados en un inhibidor de proteasas son potentes, pero se requiere elevado número de píldoras. Hay cambios en la aceptabilidad de los niños.

Recomendaciones Para el inicio de terapia antirretroviral Los regímenes basados en INNTR son efectivas pero puedan tener rápida resistencia cuando no hay una completa supresión de la replicación viral. Entre los miembros de esta clase puede haber resistencia cruzada. Los regímenes basados en un INTR tienen menos potencia.

Clasificación según datos inmunológicos y virológicos Se clasifican en: Fuertemente recomendados. Regímenes alternativos. Para uso en especiales circunstancias. Insuficientes datos para su recomendación. No recomendadas.

Fuertemente Recomendados Incluye la combinación de 2 INTR + 1 inhibidor de las proteasas. 2 INTR + 1 INNTR. Efavirenz para niños sobre los 3 años o Nevirapina para menores de 3 años o quienes no puedan tomar las cápsulas.

Inhibidores de proteasas fuertemente recomendados Nelfinavir Ritonavir y Lopinavir / ritonavir Se tiene experiencia en poblaciones pediátricas y tiene bajo porcentaje de toxicidad.

Inhibidores de proteasas fuertemente recomendados Nelfinavir: sus efectos adversos son infrecuentes excepto por las diarreas. Las tabletas son mejor toleradas que en la presentación de polvo. La dosis óptima en niños pequeños no ha sido bien definida. Altas dosis del Nelfinavir son necesarios para lograr niveles adecuados en infantes.

INNTR Altamente Recomendado 2 INTR efavirenz en niños mayores de 3 años. Nevirapina para niños que requieran formulación liquida o para menores de 3 años.

Recomendación Alternativa Combinación de 2 INTR + 1 inhibidor de las proteasas (indinavir o amprenavir) 2 INTR + nevirapina. Triple INTR ZDV / 3TC / ABC

Inhibidor de la Proteasa Alternativo Indinavir Se tiene buena respuesta virológica e inmunológica. No se tiene formulación líquida y se tiene mayor porcentaje de hematuria, leucocituria y nefrolitiasis en pacientes pediátricos.

Inhibidores No Nucleótidos No esta claramente establecido la diferencia de eficacia entre Efavirenz y Nevirapina (aparentemente igual) La toxicidad fue más frecuente en Nevirapina.

Uso en Especiales Circunstancias Uso de 2 INTR excepcionalmente cuando no hay viabilidad de esquemas mas complejos. Esta combinación no da supresión viral sostenida. Se puede desarrollar resistencia cruzada con las otras drogas que se están usando.

No Recomendado Monoterapia Zalcitabine + Didanosina Zalcitabine + Estavudina Zalcitabine + Lamivudina Zidovudina + Estavudina Estas drogas son potencialmente antagónicas, tienen menor respuesta virológica y tiene sobre posición de toxicidad.

Insuficientes Datos Regímenes que contengan Delavirdine (no estudiada en niños). Régimenes con doble inhibidor de proteasas, (Excepción Lopinavir / Ritonavir) Regimenes que contengan 1 INTR + 1 INNTR + 1 inhibidor de las proteasas, Regimenes que contengan Atazanavir, Tenofovir, Enfuvirtide o Fonsamprenavir (no estudiada).

Indicaciones para el Cambio de la Terapia Antirretroviral Falla en el esquema actual con evidencia de progresión de la enfermedad, basados en parámetros clínicos, virológicos o inmunológicos. Toxicidad o intolerancia al esquema terapéutico actual. Nuevos datos que demuestren que una droga o régimen es superior al que se recibe en ese momento.

Indicaciones para el Cambio de la Terapia Antirretroviral Consideraciones virológicas El tiempo requerido para alcanzar la máxima respuesta virológica a la terapia, puede variar dependiendo del valor basal al momento del inicio de la terapia. Si la carga viral es mayor de 1´000,000 de copias/ml la respuesta virológica se observará a las 8 ó 12 semanas

Indicaciones para el Cambio de la Terapia Antirretroviral Si los niveles de la carga viral son menores de 100,000 la respuesta viral se observara dentro de las 4 semanas siguientes al inicio de la terapia. Para considerar un cambio terapéutico se debe tener al menos dos mediciones con por lo menos una semana de diferencia.

Indicaciones para el Cambio de la Terapia Antirretroviral La respuesta virológica mínima aceptada después de 8 a 12 semanas de tratamiento para niños que reciben dos análogos nucleósidos más un inhibidor proteasa debe ser una disminución de 1.0 log 10 del nivel basal de carga.

Falla Virológica Carga viral detectable después de 4 a 6 meses de tratamiento. Detección repetida de carga viral en niños quienes inicialmente tenían niveles indetectables en respuesta a la terapia antirretroviral. Un incremento del número de copias en niños que habían tenido una sustancial respuesta a su carga viral, pero que todavía tenían niveles detectables (<0.5 log 10 en < 2 años y > 0.7 log 10 en > 2 años)

Consideraciones Inmunológicas Antes de considerar el cambio de la terapia por el descenso de los Linfocitos CD4 deben repetirse el conteo al menos una semana después de la muestra inicial. Cambios en la clasificación inmunológica. Niños con CD4 < de 15% (categoría 3) que disminuyen en 5 percentiles o mas el porcentaje de CD4 (de 15% a 10% o de 10% a 5%). Una disminución rápida y sustancial en el conteo absoluto de Linfocitos CD4 (disminución mayor del 30% en 6 meses)

Consideraciones Clínicas Deterioro progresivo del neuro desarrollo Falla de crecimiento (disminución de la velocidad de crecimiento a pesar de un adecuado soporte nutricional y sin ninguna otra explicación) Progresión de la enfermedad definida como el avance de una categoría clínica a otra.

Dosis de Antirretrovirales en Neonatos La ZDV es la mejor estudiada en este grupo. Básicamente tiene un metabolismo hepático. El tiempo de vida media y el aclaramiento es prolongada en neonatos. Requiere de un ajuste.

Dosis de Antirretrovirales en Neonatos Neonatos a término: Las dosis de AZT es 2mg/kg c/6h o 1.5mg/kg EV c/6h En prematuros: La dosis de AZT es 2mg/kg c/12h o 1.5mg/kg c/12h

Dosis de Antirretrovirales en Neonatos El 3TC tiene un aclaramiento prolongado: La dosis en RN es 2,g/kg c/2h (mitad de la dosis) Nelfinavir: > 3 meses reciben una dosis de 30mg/kg 3v/d. Las primeras 6 sem. la es 40mg/kg c/12h