Dra. Coralith García Apac Caso Clínico Dra. Coralith García Apac Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” Universidad Peruana Cayetano Heredia

Historia Clínica Paciente varón de 24 años de edad, procedente de Huaraz, enfermero TE: 2 meses Inicia enfermedad con la aparición de equimosis en el cuerpo ante golpes pequeños. Dx Púrpura Trombocitopénica en Huaraz. Inician corticoides con dosis de PDS 125mg/dia (+/- 2 mg/k/día) Después de 6 semanas de tratamiento: persistencia de trombocitopenia

Historia Clínica Funciones Biológicas: Normales Antecedentes Hepatitis a los 5 años Contacto TBC + Accidentes laborales múltiples RS sin protección RS homosexual (insertivo/receptivo)

Examen Clínico BEG, fascies cushingoide Piel: petequias y equimosis No sangrado en mucosas En zona perianal, condiloma plano 1 cm de diámetro No ganglios Resto normal

Exámenes Hcto 40% Leucocitos: 14,400 (1-76-0-1-02-20) Plaquetas: 5,000 PPD: 0 Aglutinaciones en lámina y en tubo (-) Estudio de Médula Osea Hallazgos compatibles con consumo periférico de plaquetas Evaluación por Oftalmología: Glaucoma secundario a corticoides

Otros Exámenes VDRL (+) 2 diluciones FTA Abs negativo ELISA VIH positivo

Trombocitopenia Asociada a VIH

Mecanismos Incremento de la destrucción de plaquetas. La causa más frecuente es la PTI Disminución de la producción de plaquetas Infección del megacariocito por el VIH

Trombocitopenia Asociada a VIH La púrpura trombocitopénica es una anormalidad común en pacientes VIH + 40% en el curso de la infección VIH Puede ser la primera manifestación de VIH. Primer síntoma o signo de la enfermedad en 10% La incidencia de plaquetopenia en 1 año 8.7% SIDA clínico 3.1% CD4 menos de 200 1.7% sin SIDA y con CD4 mas de 200 Fue asociado con : SIDA clínico o inmunológico, uso de drogas EV, anemia, población afro-americana El riesgo de trombocitopenia aumenta cuanto mayor es el tiempo de infección Remisión espontánea en 10-20% de pacientes

Historia natural Generalmente tienen plaquetas mayores de 20,000 Ocurre en todos los estadíos de inmunodeficiencia También como manifestación inicial de la infección VIH 1.5% : plaquetas menores de 50,000 68 pacientes seguidos por 5 años 3 episodios de sangrado mayor 2 episodios de menorragia 1 episodio de hemorragia digestiva alta 16 episodios de sangrado menor Epistaxis, sangrado de encias, petequias y equimosis Ningún episodio de hemorragia fatal

Historia natural Resolución espontánea 58 pacientes seguidos por 13 meses 19% se logro elevacion de mas de 100,000 30 de 31 que empezaron con menos de 50,000 tuvieron trombocitopenia persistente La trombocitopenia suele ser leve y puede permanecer asintomática o progresar gradualmente en el tiempo Es imposible predecir quienes van a ir bien La diferencia con el PTI clásico es que tiende a responder al uso de AZT

Tratamiento 37 pacientes con plaquetas menos de 100,000 tratados con HAART 24 hombres, promedio de edad 31 años Coinfeccion con HVC 96.4% y HVB 8.1% IP 22 con Indinavir, 10 con Saquinavir, 5 con Ritonavir 14 recibieron AZT como parte del tratamiento TARGA produce un incremento sostenido en la cuenta de plaquetas en pacientes VIH positivos y este incremento es independiente del incremento de niveles de CD4 Arraz J, et al. Effects of HAART on thrombocytopenia in patients with HIV infection The New Engl J of Med 1999;341:1239

Tratamiento Corticoesteroides Efectivos en 60-90% de los pacientes Baja de plaquetas después de la interrupción del tratamiento Efectos colaterales de los corticoides 30-40 mg/dia y después bajar a 5-10mg/día Interferon Alfa 15 pacientes con plaquetas menos de 15,000 refractarios a dosis alta (1,000 mg/día) de AZT Seguro, efectivo Inmunoglobulina Intravenosa (IVIG) 14 adultos Respuesta al dia 8. Efecto transitorio. Util en casos que se quiera una respuesta rápida Gamma Globulina Win Rho Respuesta adecuada, costo menor que IVIG Esplenectomia 11 de 13 pacientes tuvieron una respuesta completa (más de 150,000 al mes)

PDS 30-*60mg/dia y bajarlo a 5-10. Riesgo de IO. Estadío clínico Tratamiento Asintomático HAART Sintomático persistente PDS 30-*60mg/dia y bajarlo a 5-10.   Riesgo de IO. 10-20% respuesta sostenida IVIG 400 mg/k dias 1,2,14, y luego c/2-4 sem Eleva plaq en 4 dias Respuesta pico en 3 semanas Muy caro Win Rho 25-50 ug/k 3-5 min, repetir dia 3-4 PRN luego cada 3-4 sem si es necesario Menos caro Esplenectomia experiencia variable Hemorragia Transfusion de pg/plaquetas + PDS 60-100 mg/dias o IVIG 1g/k dia 1, 2 y 14 *No hay mayor evidencia del beneficio de AZT a dosis altas, ni de AZT como monoterapia Barlett J, et al . 2003 Medical Management of HIV infection