Caso Clínico 25/06/2014 Marta García Salmones (MIR 2) Agustín Estrada (FEA) GRT HCSC

MOTIVO DE INGRESO: Paciente de 84 años derivada desde su residencia por empeoramiento marcado de su estado general con decaimiento y falta de respuesta a estímulos de dos días de evolución. La familia refiere hiporexia en los últimos días y dos vómitos alimentarios postprandiales. No fiebre, no disminución de la diuresis ni disuria, no diarrea, no tos ni ninguna otra sintomatología asociada.

ANTECEDENTES PERSONALES: Alergias medicamentosas: AAS. FRCV: HTA, DM Tipo II. Hepatoma dx Noviembre 2013 quimioembolizado en Diciembre 2013 con hepatopatía crónica e hipertensión portal 2arias. Anemia macrocítica 2aria a hepatopatía y de trastornos crónicos. Demencia de perfil mixto severa (dx hace 6-7 años). ACV derecho con hemiplejia y parálisis facial izquierdas residuales (2008). Patología ostearticular: poliartrosis y osteoporosis. Síndrome de Menière. Herpes zoster miembro superior derecho hace > 10 años. Último ingreso en Diciembre 2013 en MIN por descompensación hidrópica de hepatopatía crónica, candidiasis cutánea, infección respiratoria. Qx: Colecistectomía en 1970, faquectomía bilateral.

TRATAMIENTO HABITUAL: Paracetamol 1 G 1-1-1. Insulina LANTUS OPTISET 20-0-0. Losartán 50mg 1-0-0. Plavix 75mg 0-1-0. Tardyferon 1-1-0. Omeprazol 20mg 1-0-0. Furosemida 40mg 1-0-0. Duphalac sobres si precisa.

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL: FUNCIONAL: No deambula, trasladada en silla de ruedas. Dependiente para todas las actividades básicas (ducha, WC, aseo, vestido) ayuda para comida. Incontinencia urinaria. I. Barthel: 15/100. KATZ G. No realiza actividades instrumentales. Dieta pures y líquidos. COGNITIVO: Deterioro cognitivo de perfil mixto severo (GDS 6-7). Reconoce familiares, episodios de agitación nocturna. Niegan atragantamientos. No AP de trastorno del ánimo. SOCIAL: Viuda, tiene 3 hijos en Madrid. Institucionalizada. SÍNDROMES GERIÁTRICOS: Desnutrición, inmovilidad, estreñimiento, deterioro cognitivo, incontinencia urinaria.

EN URGENCIAS: EXPLORACIÓN FÍSICA: TA: 160/70mmHg, FC: 78lpm, Tª: 36,2ºC. AC: ruidos cardiacos con extrasistoles. AP: leve hipofonesis en ambas bases. Abdomen: Ruidos hidroaereos de timbre normal. No doloroso a la palpación superficial ni profunda. No signos de irritación peritoneal. Hepatomegalia. Extremidades: Sin edemas, no signos de TVP.

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EN PLANTA: EXPLORACIÓN FÍSICA: TA: 130/45 mmHg, FC: 64 lpm, Tª: 36’5ºC. MEG, respiración Kussmaul. Deshidratada. Palidez mucocutánea. Neurológico: Inconsciente, arreactiva, GCS:5/13 AO: 0 RV:0, RM:5. Reflejos oculocefálicos conservados. Pupilas isocóricas, isométricas y normorreactivas, resto de pares craneales no valorables (solo se objetiva paralisis facial izq residual), hipotonía bilateral y simétrica de 4 miembros. Babinsky extensor bilateral. AC: Ruidos cardiacos arrítmicos. Sin soplos. AP: MVC. Abdomen: Ruidos hidroaereos de timbre normal. Blando depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, sin signos de irritación peritoneal. Hepatomegalia dura de 3 traveses de dedo hasta hipocondrio izq. Sin evidente oleada ascítica. Se visualizan heces melenicas. Extremidades: Pulsos pedios conservados. Sin edemas ni signos de TVP. Decorticacion (respuesta en flexión)

No hay focos de isquemia aguda ni de sangrado intra ni extraxial No hay focos de isquemia aguda ni de sangrado intra ni extraxial. Atrofia de predominio supratentorial e infartos lacunares en ganglios basales. No hay desplazamiento de la línea media. Sistema ventricular de calibre normal. Ocupación de celdillas mastoideas dchas. Faquectomia bilateral.

Actividad de fondo en vigilia globalmente enlentecida compatible con afectación cerebral difusa. Se registran trenes breves de onda delta rítmicas intermitentes frontales bilaterales y ondas trifásicas (característico de encefalopatía tóxico metabólica). No se registra actividad epileptiforme. Se descarta estatus epileptico.

Amonio: 80 umol/L (0’1-32)

EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS: HDA CON ANEMIZACIÓN SECUNDARIA: Se trasfunden 2 concentrados de hematíes normalizando niveles de Hb. Tras 72h en dieta absoluta y enemas recupera nivel de conciencia (GCS: 10/15) y se reintroduce tolerancia, presentando de nuevo deposiciones melénicas, por lo que se decide conjuntamente con familiares la realización de gastroscopia para descartar/tratar sangrado activo.

Gastroscopia: Esofago con varices grado II en tercio medio e inferior, sin signos de sangrado. Estomago sin restos hematicos con erosiones en cuerpo y antro sin signos de sangrado. Duodeno normal hasta su segunda porcion.

EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS: ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA E HTP 2ARIA A HEPATOPATÍA CRÓNICA: Al ingreso presenta bajo nivel de conciencia (paciente en coma: encefalopatía Grado IV) por lo que mantenemos en dieta absoluta y con enemas por turno. A las 72 horas recupera nivel de conciencia con respuesta ocular, verbal y motora adecuada al llamado, aunque persiste somnolencia y alteración del ritmo sueño vigilia. Reiniciamos dieta turmix y añadimos lactulosa vía oral.

EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS: HEPATOCARCINOMA: Solicitamos ecografía de control (23/06/14) Masa hepática en los segmentos laterales del lóbulo izquierdo, de unos 10 cm sin cambios significativos respecto a la ecografía previa del 30/12/13. Resto del hígado disminuido de tamaño, con bordes lobulados. Líquido libre perihepático. Hallazgos en relación con hepatopatía crónica. La parte vista de las venas porta, suprahepáticas y cava superior son permeables. Vesícula biliar no valorable. Bazo de 14-15 cm. Riñones sin alteraciones.

EVOLUCIÓN POR PROBLEMAS: ITU POR KLEBSIELLA PNEUMONIAE PRODUCTORA DE BETALACTAMASAS: Se inicia desde urgencias tratamiento empírico con Ceftriaxona que se sustituye por Amoxicilina-Ac clavulánico según antibiograma al recibir resultado del urocultivo.

DIAGNÓSTICOS: HDA. ANEMIA AGUDA TRANSFUNDIDA. ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA E HTP EN PACIENTE CON HEPATOPATÍA CRÓNICA. HEPATOCARCINOMA. VARICES ESOFÁGICAS GRADO II Y GASTRITIS EROSIVA. TROMBOPENIA SECUNDARIA A HIPERESPLENISMO. ITU POR KLEBSIELLA PNEUMONIAE PRODUCTORA DE BETALACTAMASAS. INSUFICIENCIA RENAL LEVE DE PROBABLE ORIGEN PRERRENAL. CANDIDIASIS OROFARÍNGEA. LOS PREVIOS.

TRATAMIENTO: Transfusión de 2 concentrados de hematíes.