Miguel Paja Servicio de Endocrinología

 SEER: incremento del 6,4% anual en la última década (USA).  Corea 1 - incidencia en 2011=1993 x 15 (sin > mortalidad). Mayor demanda de intervenciones:  Más riesgo de efectos secundarios.  Incremento de recursos dedicados al seguimiento. 1 Ahn HS, Kim HJ & Welch HG. N Eng J Med 2014: 371:

 Usualmente de por vida, basado en esquemas de la segunda mitad del siglo XX en grandes cohortes de pacientes.  Tasa de recidiva en torno al 30%; el 66% en los 10 primeros años de seguimiento 1.  El 32-46% de los CDT tendrán persistencia en el seguimiento tras operarse; y el 1,2-6,8%, recurrencia estructural. 1 Mazzaferri EL & Jhiang SM. Am J Med 1994; 97:

 Recurrencia –previamente considerados libres de enfermedad.  Persistencia – toda evidencia de enfermedad en pacientes que no hayan estado nunca libres de enfermedad.  Local: en lecho tiroideo.  Regional: central o lateral, según compartimento afectado.  A distancia.

 Los ganglios cervicales/mediastínicos son la localización más habitual de recurrencia/persistencia (74%), seguida del lecho tiroideo (20%), la tráquea o el músculo adyacente (6%).  La recurrencia se presenta como M1 en el 25% de los casos, en 2/3 con localización pulmonar exclusiva.  La recurrencia puede ser el primer signo de mala evolución.

La distinción de pacientes con mínimo riesgo de recidiva frente a los de alto riesgo permitiría optimizar los recursos y definir patrones personalizados que abaratarían su coste.

 Cambio de paradigma en los últimos 20 años, con menor empleo del barrido corporal (BCT).  Ecografía de alta resolución, capaz de detectar enfermedad persistente o recurrente en pacientes de bajo riesgo.  Tg sérica, el mejor marcador de la presencia de CDT tras la cirugía y la ablación con I 131, especialmente estimulada por TSH.

 Primera línea para la detección de afectación ganglionar.  Influencia de operador y la cirugía previa (esperar 6 meses).  Protocolo de la técnica: equipamiento (transductor de frecuencia variable), posición del paciente, iluminación.  Compartimento central: del mentón al esternón, de frente y luego rotando el cuello para ver el surco T-E.  Compartimiento lateral niveles II-IV: desde submandibular a la clavícula, y tras ella angulando. Nivel V por detrás del ECM.

 Considerar contexto de patología inicial.  Hasta el 25% de los pacientes con ganglios en informe de cirugía en compartimentos laterales recurrirán en ese lado.  Tumores localmente invasivos - vigilar recurrencia local.  Punción de ADP sospechosas para citología y [Tg].  Puede detectar ADP en pacientes con Tg indetectable.

 El simple crecimiento ganglionar puede ser reactivo.  Criterios predictores de malignidad en adenopatías cervicales:

 Ganglios identificados en el lecho tiroideo tras la cirugía pueden ser controlados con muy bajo riesgo (9/191 en 5 a) 1.  Pequeñas adenopatías laterales sospechosas, el 9 % crecen más de 5mm en 3,5 años 2.  La evaluación repetida puede ser origen de muchos falsos positivos más que de enfermedad 3. 1 Rondeau et al. Thyroid 2011; 21: Robenshtok et al. J Clin Endocr Metab 2012; 97: Peiling Yang SP et al. J Clin Endocrinol Metab doi: /jc

 RECOMMENDATION 45. ATA Guidelines: In low-risk patients who have had remnant ablation and negative cervical US and undetectable TSH-suppressed Tg within the first year after treatment, serum Tg should be measured after thyroxine withdrawal or rhTSH stimulation approximately 12 months after the ablation to verify absence of disease. Recommendation rating: A

 Ensayos inmunométricos de segunda generación ( 2G IMAs) por su mayor sensibilidad funcional (SF: 0,05 – 0,1 ng/ml).  Hasta (x2) de diferencia entre ensayos. No cambiar el ensayo.  Los Ac antiTg infraestiman/negativizan la Tg en 2G IMAs.  Los RIA y la espectrometría de masas en tandem/cromatografía líquida (LC-MS/MS) resisten la interferencia de Ac antiTg.  RIA y LC-MS/MS tienen menor SF (0,5-1 ng/ml), no pueden automatizarse y no están universalmente disponibles.

 Su secreción es dependiente de la estimulación con TSH.  TgS <0.5 ng/mL sin Ac antiTg: % de probabilidad de ausencia de enfermedad en seguimiento.  La aparición de Tg no siempre significa recidiva. La baja especificidad del ensayo puede dar valores bajos detectables. Comprobar con rTSH (solo 25% reales) - Tg entre 0.1 y 0.19, ó entre 0.2 y 0.29, resulta en TgS>1 ng/ml en el 42% y 63% 1 1 Spencer C et al. Serum Basal thyroglobulin measured by a second-generation assay correlates with the rhTSH-stimulated thyroglobulin response in patients treated for DTC. Thyroid 2010; 20 : 587–595.

 Un ensayo con SF de 0.1 ng/mL reduce la necesidad de rhTSH.  TgS >2 ng/mL es muy sensible en identificar persistencia.  Valorar la evolución de la [Tg], su tiempo de duplicación.

 Ha de conocerse la sensibilidad y especificidad del método de determinación de los Ac antiTg.  Cuando se consideran positivos, y por tanto pueden interferir, puede ser preciso remitir a otro método (RIA y LC-MS/MS).

 En tumores invasivos, extensión mediastínica o posterior; en ausencia de ecografista experto. Mejor TAC por respiración.  Con contraste para distinguir vasos de ganglios. Dejar al menos un mes de lavado antes de administrar I 131.  PAAF guiada por TAC en ADP retrotraqueales, retrofaríngeas y mediastínicas.  RNM – ADP patológicas son hiperintensas en T1 por la Tg,  En caso de síntomas sugestivos (disfagia, estridor) o [Tg] creciente sin evidencia ecográfica.

 BCT con I 131 – baja sensibilidad. Mejor con SPECT/TAC.  PET con 18 F-deoxiglucosa – inverso a la avidez por I 131. Mejor PET-TAC y tras rhTSH.  Gammagrafía ósea – para metástasis óseas.

 Individualización para diseñar la terapia inicial, informar al paciente y tabular la posibilidad de persistencia/recurrencia.  Estratificación de riesgo inicial: histología detallada, evidencia preoperatoria de extensión, radicalidad de la resección, afectación ganglionar. Múltiples sistemas.  TNM y MACIS: mejor estimación de mortalidad, pero no de recurrencia/persistencia.

 Guías de las diversas sociedades han creado categorías de riesgo: ATA, ETA y LATS. La de la ETA correlaciona, pero solo explica el 25-34% de la variabilidad en el riesgo de recurrencia/recidiva.  Se precisa información adicional para mejorar esta estimación de riesgo: estratificación de riesgo dinámica.

 Incluye la respuesta al tratamiento realizado.  Crea una nomenclatura diferente de los grupos de riesgo.  Distingue 4 grupos, y el paciente puede cambiar de grupo.  Explica 62-84% de la variabilidad de persistencia/recurrencia.  Sirve como guía para decisiones terapéuticas (supresión de la TSH), la frecuencia y el modo de seguimiento.  Para cirugía total y ablación, para cirugía sin I131 y para cirugía subtotal.

 Respuesta excelente: sin evidencia clínica, bioquímica ni estructural de enfermedad.  Respuesta bioquímica incompleta: Presencia de Tg o Ac antiTg, sin enfermedad localizada.  Respuesta estructural incompleta: enfermedad locorregional o a distancia, persistente o nueva, con o sin Tg /Ac antiTg.  Respuesta indeterminada: hallazgos bq o estructurales no específicos. Niveles bajos de marcadores sin lesiones y pacientes con Ac detectables estables o descendentes.

 Respuesta excelente: TgS<1 con Ac negativos y sin lesión. Del 1 al 4% de recurrencias a los 5-10 años. ◦ Riesgo bajo e intermedio: [TSH]<1, Tg cada m y eco cada 3-5 años. ◦ Alto riesgo (inhabitual): 5-15% de recidiva; [TSH]: 0,1-0,4 y eco anual durante 3-5 años.  Respuesta bq incompleta: Tgb >1 ó TgS >10 ó Ac antiTg crecientes sin lesión. En 11-19% de bajo riesgo; 21-22% de intermedio y 16-18% de alto. Valorar evolución de Tg para imagen. TSH: 0,1 a 0,4 si Tg estable. No terapia empírica.

 Respuesta estructural incompleta: mortalidad del 11% si locorregional y del 57% si a distancia. Difícil curación. TSH < 0,1. I 131 si capta. Depende de evolución.  Respuesta indeterminada: nódulos avasculares en lecho <1cm, ADP atípicas, BCT en lecho, nódulos pulmonares inespecíficos o Tgb <1/TgS <10 ó AcTg estables o descendentes. En % de bajo; 8-23 % de intermedio y 0-4 % de alto riesgo. Evolución intermedia entre excelente e incompleta. El 20 % se reclasifican en incompleta con el tiempo. Control bq anual; TSH: 0,5-1; imagen cada 1-2 años.

 Medir Tg a las 4-6 semanas de la cirugía.  Respuesta excelente: Tgb <0,2/TgS <2, sin lesión ni Ac.  Respuesta bioquímica incompleta: Tgb >5/TgS >10/Ac crecientes.  Respuesta estructural incompleta: enfermedad locorregional o a distancia, persistente o nueva con o sin Tg /Ac antiTg.  Respuesta indeterminada: Tgb: 0,2-2/TgS: 2-10 ng/ml; Ac detectables estables o descendentes o hallazgos estructurales no específicos.

 La Tg creciente tiene un VPP del 22% de recurrencia, y un VPN del 98%. La [Tg] progresa en el 80% de recurrencias y en el 21,5% de los pacientes sin enfermedad.  Considerar una Tg >30 ng/ml como marcador de enfermedad estructural.  Medir Tg a los 6 y 12 meses, con ecografía. Luego espaciar controles.

 Marcadores moleculares: BRAF V600E y promotor de TERT (transcriptasa de la telomerasa reversa, C228T) 1 ; Metilación de promotores (RUNX-3) 2 ; Detección de células epiteliales circulantes 3.  Inmunología en linfocitos tumorales (CD8+ y COX-2) 4.  Marcadores anatomopatológicos: número de ganglios, ratio de afectos/resecados y volumen de ganglios afectos. 1 Xing M et al. J Clin Oncol 2104; 32: Wang D et al. Am J Cancer Res 2014; 4: Sorg S et al. Cancer Lett 2015; 356: Cunha LL et al. Clin Endocrinol 2014; doi: /cen