Hyperkinetic movement disorders in children Joseph Jankovic, MD Septiembre 2010 UpToDate

Introducción Desordenes del movimiento Bradicinecia Hiperkinecia: Movimientos involuntarios anormales Tremor: regulares y rítmicos Distonía: sostenidos Corea: breves Tics: se agotan y en sacudidas Coreoatetosis Mioclonus

Anatomía del Ganglio Basal Regula la iniciación, aumento y control de la amplitud y dirección de los movimientos Anormalidades bioquímicas y estructurales Cuerpo estriado (núcleo caudado y putamen), globo pálido y sustancia nigra (pars compacta y reticularis)

Tics Motores: movimientos intermitentes, súbitos y breves Vocales o fónicos: sonidos, palabras, frases Cesan durante el sueño Pueden ser controlados voluntariamente por breves periodos de tiempo 25% niños La mayoría sin tratamiento Síndrome de Tourette Causas secundarias: inicio abrupto, persistentes y de difícil control (agonistas dopaminérgicos, PANDAS)

Síndrome de Tourette Tics motores y vocales Simples o complejos Dx diferencial con tics transitorios

Distonía Movimientos repetitivos, lentos o rápidos Primaria: deformante o torsión idiopática Secundaria: Parálisis cerebral Coexiste con tremor esencial < 20 años: 30% Niños: Inicia distal  generalizado Adultos: Cráneo-cervical  focal o segmental Complicación: mioglobinuria Dx: Estudios de imagen normales

Genéticas Autosómicos dominantes DYT1: mutación en TOR1A. Gen que codifica proteína torsinA. Locus 9q34. Respondedora-Dopa: progresiva, inicia 1ª década de la vida. Piernas  generalizada. Hiperreflexia, rigidez, tremor, Gen DYT5. Tx. Levodopa Disquinesia paroxística con distonía

Otras causas Hemidistonía: distonía unilateral(lesión en el ganglio contralateral) Fármacos: Bloqueadores de receptores de dopamina (haloperidol, clorpromazina, fenotiazinas, fenotiacinas, metoclopramida, levodopa) Síndrome de Sandifer Esclerosis múltiple Tirotoxicosis

Tratamiento Levodopa Toxina botulínica Estimulación cerebral Trihexifenidil

Estereotipos Repetitivos Sin sentido Voluntarios Autismo o retraso mental Edad promedio 8 años 90% primeros síntomas antes de los 3 años 90% al final del día, no durante el sueño Duración del episodio < 10 segundos - 60 segundos

Estereotipos Movimientos: Desencadenantes: 25% TDA Aleteo 48%, Agitación 28%, Entumecimiento 38%, Movimientos rituales 13% Desencadenantes: Excitación Aburrimiento Estrés o ansiedad 25% TDA 20% trastorno de aprendizaje 25 % historia familiar Pronóstico: Resolución 5% Mejoría 33%, Sn cambio 50%, Deterioro 13%

Síndrome de Rett Causa común de retraso mental en mujeres Mutación del gen metil-CpG-unido a proteína 2 (MeCP2) Niñas entre 6 y 18 meses con adecuado crecimiento y desarrollo Retroceso en desarrollo verbal y motor (ataxia y movimientos estereotipados de manos, habla entrecortada, hiperventilación, sin expresión facial, poco contacto visual, brixismo, distonía, convulsiones, insensibilidad al dolor, comportamientos agresivos)

Corea, atetosis y balismo Corea: contracciones continuas, no sostenidas, rápidas y abruptas Atetosis: “corea lenta” Balismo: corea tosca, severa. Unilateral. Lesión del núcleo subtalámico contralateral Corea fisiológica: desaparece a los 8 meses Corea mínima: TDA e hiperactividad Parálisis cerebral: coreoatetosis. 1/3  parálisis espástica o distonía

Corea de Sydenham Fiebre reumática:1-8 meses después de la infección. Inicio insidioso Corea adquirida en la infancia 5-13 años de edad Distal  generalizado Movimientos rápidos, irregulares no estereotipados No durante el sueño 20% hemicorea

Corea de Sydenham Pródromo: cambios emocionales regresiones Diagnóstico clínico Causa desconocida: vasculitis en ganglios basales, corteza y cerebelo Aumento gradual Duración 12-15 semanas Tratamiento: Penicilina 10 días, ácido valproico, fenobarbital, haloperidol, diazepam, carbamazepina y corticoesteroides

Corea post bomba Complicación de cirugía cardiaca Frecuencia: 10% por procedimiento Incidencia disminuyendo 6 semanas a 52 meses de edad Factores de riesgo: tiempo prolongado de bomba, hipotermia profunda (< 36°C) y arresto circulatorio Inicio: 3-12 días postoperatorios Coreoatetosis: incluye boca, lengua y cara EEG y neuroimagen normales Probables causas: pérdida neuronal, astrocitosis reactiva, degeneración de fibras de mielina en globo pálido o medicamentos (fentanil, midazolam y captopril) Duración: semanas o persistente Complicaciones: déficit neurológico: motor, cognitivo  hipotonía, muerte

Otras causas adquiridas Kernicterus: Coreoatetosis, tremor, distonía, rigidez, disartria, pérdida de la audición neurosensorial, limitación de la mirada ascendente MRI: Mayor intensidad en ganglios basales en T2 depósitos de bilirrubina Displasia broncopulmonar: Movimientos similares a corea Labios, cuello, tronco, lengua Pérdida neuronal y astrocitosis en núcleo caudado, putamen, globo pálido y talamo

Corea hereditaria Huntington Benigna: Autosómica dominate Inicia en la infancia y persiste toda la vida Metabolismo cerebral de glucosa alterado en núcleo caudado Cromosoma 14q13 gen TITF1 Tratamiento: levodopa

Síndrome de Lesch-Nyhan Síndrome ligado al X recesivo Mutación del gen para la enzima hipoxantina- guanina fosforibosiltransferasa condicionando deficiencia Aumento de ácido úrico e hiperuricemia Hombres con retraso mental, síntomas motores piramidales y extrapiramidales y automutilaciones Hipotonía, coreoatetosis, balismo, espasticidad y distonía

Tremor esencial Movimientos oscilatorios, rítmicos con frecuencia relativa y amplitud variable de cierta parte del cuerpo Contracción de músculos antagonistas Condición benigna, puede afectar actividades diarias Autosómica dominante 3q13 y 2p22 Disfunción del sistema cerebelar

Tremor esencial Edad promedio de inicio 8.8 años 75% hombres 45% comorbilidad (distonía 28%) Factores exacerbantes: Estrés Ansiedad Actividad física Cafeína Formas hereditarias: Tremor hereditario del mentón Ataques estremecedores

Tremor hereditario del mentón Contracciones rítmicas 3/seg Autosómico dominate Cromosoma 9q13 Asociado a sordera

Ataques estremecedores Temblor rápido de todo el cuerpo Asociado: Giro de cabeza Olfateo Aclaramiento de garganta Pueden ocurrir durante el sueño Más de 100 ataques al día Asintómaticos hasta por 2 semanas Disminuyen con la edad

Otras variantes Tremor postural: Componentes rápidos (manos) y lentos (cabeza y cuello) Cabeceo asociado a nistagmus congénito (ojos de muñeca) Lesión diecencefálica Quistes o tumores de 3er ventrículo Craneofaringioma Hidrocefalia Lesión hipotalámica

Mioclonos Sacudida simple no coordinada o suprimible que es activada por movimientos deliberados Puede estar asociado a convulsiones

Mioclonos benignas neonatales durante el sueño Primer mes de vida Primeros estadíos del sueño Sensible a estímulos Diagnóstico diferencial: Convulsiones neonatales Espasmos infantiles

Mioclonos esencial No asociado a déficit neurológico Asociado a tremor esencial Autosómico dominante Antes de los 20 años de edad

Mioclonos cortical Agitación continua, repetitiva y focal Cambios EEG característicos Causa: corteza sensoriomotora hiperexitable

Epilepsia parcial continua “status epiléptico parcial” Causa: infarto cortical y encefalitis viral

Enfermedad Unverricht-Lundborg Mioclonos Mediterránea o Báltica Forma de epilepsia mioclónica progresiva Inicia entre los 6-15 años Cuadro clínico: disartria, ataxia, tremor, postración (5 años) EEG epileptiforme Tratamiento: acido valproico Fenitoína puede exacerbar Autosómico recesivo Gen 21q22 Cystatina B

Enfermedad de Cuerpos de Lafora Forma de Epilepsia Mioclónica Progresiva Demencia, apraxia, mioclonos, convulsiones desencadenadas por estímulos luminosos y ceguera cortical Inicio entre 11-18 años Biopsia de piel, hígado, músculo o cerebro con inclusiones de poliglucosan (cuerpos de Lafora) Autosómico recesivo Mutación en genes: EPM2A y EPM2B

Otras causas Síndrome de Ramsay Hunt: mioclonos progresiva y ataxia cerebelar Panencefalitis esclerosante subaguda después de encefalitis viral: demencia progresiva, mioclonos lento y alteraciones EEG Síndrome mioclonos-opsoclonos: síndrome paraneoplásico (neuroblastoma) o después de infección viral febril Mejora con esteroides Autoinmune Minipolimioclonos: Asociada a la atrofia muscular espinal crónica