Manejo del Politraumatizado en la Unidad de Cuidados Intensivos. Dr. Alexis Alvarez Plasencia

MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO Presenta una variedad de retos para el Intensivista. A pesar de la evaluación inicial permanecen en riesgo por: 1. Lesiones no reconocidas 2. Complicaciones iatrogénicas 3. Complicaciones generales de los cuidados intensivos

MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO El reconocimiento precoz y el manejo de complicaciones, junto con el tratamiento agresivo de otras condiciones médicas asociadas = Menor morbilidad y mortalidad en estos pacientes.

Evaluacion Inicial Emergencias- Quirófano Cuidados Intensivos Reevaluacion completa Pautas ATLS

Atención Inmediata de la vía Aerea, Respiración y Circulación. Ruidos respiratorios. Posición del tubo endotraqueal. Estado cardiovascular. Posición de catéteres intravasculares. Total de fluidos administrados desde su presentación. Documentar completamente el estado neurológico. Exposición completa para evaluar lesiones externas.

Historia médica pasada: 1. Enfermedades previas. 2. Medicamentos. 3. Alergias. 4. Uso de drogas y alcohol. Presente en mas del 30% de pacientes admitidos. Soderstrom,CA. JAMA 1997, 277:1769.

PRONOSTICO : La información sobre los antecedentes patológicos son también útiles aquí. Mayor mortalidad en pacientes con una o varias enfermedades crónicas concomitantes pacientes estudiados. Mortalidad 9% v/s 3% Independiente de similar Escala de Coma de Glasgow y del Indice de severidad del Trauma. Milzman,DP. J Trauma 1992, 32:236. La estadía hospitalaria también se ve afectada por este factor.

Exclusión de lesiones no diagnosticadas: Pueden estar presentes en todos los pacientes lesionados. El reconocimiento de toda la extensión del daño traumático requiere de: 1. Una historia exacta. 2. Un exámen físico con habilidad. 3. Uso juicioso y en tiempo de los estudios diagnósticos. 4. Comprensión de las limitaciones de éstos.

Lesiones potencialmente graves que pueden escaparse en la evaluación inicial: 1. Hemorragia intracraneal. 2. Lesiones intraabdominales. 3. Rotura traumática de la aorta. 4. Rabdomiolisis.

Trauma de craneo: La Tomografia resulta muy util para detectar: 1. Fracturas de craneo. 2. Hematomas subdural y epidural. 3. Hemorragia subaracnoidea. 4. Contusión cerebral. 5. Edema y desplazamiento de la linea media. 6. Daño axonal difuso. Lesiones intracraneales severas pueden permanecer indetectables por: 1. Confianza en un inexperto. 2. Se encuentra ausente en el exámen inicial. Olshaker,JS. Emerg Med Clin North Am 2005;11:165

Trauma Intraabdominal Las lesiones omitidas o el diagnóstico tardío constituyen una importante causa de muerte prevenible, particularmente en traumatismos cerrados. Enderson,BL. Surg Clin North Am.1997;71: pacientes con trauma abdominal- 12 con lesiones ocultas que requirieron cirugia. Se atribuyo a: 1. Inexperiencia clinica. 2. Hallazgos radiograficos inadvertidos o atipicos. 3. Dudosa historia de trauma. Sung,CK..J Trauma 1996; 41 :276.

Sospechar lesiones ante la perdida de sangre inexplicable. Como diagnosticarlas? Lavado peritoneal diagnóstico. 90 a 100 % de Sensibilidad 73 a 100 % de especificidad Se necesita conocer sus desventajas. Tomografía computarizada de abdomen. 88 % de sensibilidad 97 % de especificidad Puede cuantificar y localizar la lesion. Sin embargo puede fallar en lesiones diafragmáticas, pancreáticas, de la vejiga e intestinales. Ultrasonido abdominal. 80 a 100 % de sensibilidad 88 a 100 % de especificidad Se puede realizar con inestabilidad hemodinámica. Frecuéntemente no identifica el origen del sangramiento

Contusión Pulmonar. Aparece hasta en 17 % de pacientes politraumatizados. Es la lesión mas común en el trauma cerrado de tórax. Mortalidad de 6 a 25 % debido a neumonía o insuficiencia respiratoria aguda. Allen,GS. Am Surgeon 1996; 62: 895 Cohn,SM. J Trauma 1997; 42 :973 Se puede obviar al inicio por : 1. No evidencia visible de trauma en la pared del tórax 2. Los hallazgos clínicos pueden tardar horas en aparecer. 3. Los hallazgos radiográficos pueden aparecer 4 a 6 horas después del trauma.

Lesión aortica. Es la causa mas común de muerte súbita después de un accidente automobilístico o de una caída desde una altura. Se presenta en los que sobreviven los primeros minutos u horas con pocos síntomas o inespecíficos. Hasta 50 % pueden no tener signos externos de trauma. El diagnóstico generalmente se basa en Imágenes. Si aparece ensanchamiento del mediastino en la radiografía de tórax = 90 % de sensibilidad para rotura o disección aortica; Pero no es específica ( muchos falsos positivos) Chan, D. Emerg Med Clin North Am 1998; 16:191

Radiografía de tórax inicial normal – 7% de los pacientes. Si sospecha clínica marcada y radiografía de tórax no diagnóstica puede solicitar: 1. TAC de tórax 2. Ecografía transesofágica 3. Angiografía 4. Resonancia magnética Todos los estudios tienen sus méritos pero es importante conocer sus limitaciones.

Rabdomiolisis. Es un síndrome resultante de la rotura muscular con liberación del contenido intracelular que puede llevar a insuficencia renal por el efecto de la mioglobina libre y del hierro en los riñones. Causas: 1. Lesiones por aplastamiento 2. Intoxicación por drogas 3. Anomalías en los electrolitos Síntomas clásicos: Dolor muscular, edema, debilidad y orina oscura. De 87 pacientes- Solo 50 % tuvieron dolor muscular y 5 % edema. Gobow, PA. Medicine 1982; 61 : 141. El diagnóstico puede ser clínicamente inaparente. Se puede establecer por el análisis de la concentración sérica de la Creatina de Fosfoquinasa

Otras anomalías séricas que pueden encontrarse: 1. Hiperpotasemia 2. Hiperfosfatemia 3. Hipocalcemia 4. Creatinina sérica elevada 5. Mioglobinuria ( muy variable) Tratamiento: Se centra en la resucitación con fluídos. ( mantener gasto urinario entre 100 y 300 ML/hora.)

Complicaciones Iatrogénicas y generales: 1. Complicaciones asociadas a las transfusiones. 2. Nefrotoxicidad asociada a los medios de contraste. 3. Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar. 4. Ulceras gástrica de estrés.

Complicaciones asociadas a las transfusiones: La transfusión puede jugar un papel importante en la restauración de la perfusión y oxigenación tisular. 1. Hipotermia: Si la sangre no se calienta previamente. 2. Coagulopatia: Resultante de la dilución de factores de la coagulación y plaquetas. 3. Hipocalcemia:Debido a disminución del metabolismo del citrato en la hipotermia y el shock. 4. Daño pulmonar agudo y edema pulmonar no cardiogénico. 5. Mayor riesgo de fallo múltiple de órganos.

Nefrotoxicidad asociada a los medios de contraste. Obedece a : 1. Efecto tóxico directo en las celulas epiteliales tubulares 2. Alteraciones en la hemodinamia renal La creatinina serica comienza a elevarse entre 24 a 48 horas luego de la administración del contraste, alcanza su pico máximo después de 3 a 5 días y regresa a la línea base en un período de 1 a 3 semanas. Puede o no acompañarse de oliguria

Trombosis venosa profunda y Embolismo pulmonar: En el trauma aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos debido a varios factores: 1. Inmovilización prolongada 2. Lesiones pélvicas y en la extremidades inferiores 3. Daño vascular directo Spain,DA. J Trauma 1997; 42 :463.

Sin embargo estos factores varían en los diferentes estudios: 349 pacientes admitidos con ISS > o =9; sin profiláxis para TVP y vigilancia con Plestismografía y Venografía. Se diagnóstico TVP en 201 (58%). Otros 3 pacientes murieron por Embolismo Pulmonar masivo Factores de riesgo independientes identificados para la TVP en un análisis multivariado:Edad avanzada, transfusiones, cirugía, fracturas de fémur y tibia, lesiones de la médula espinal. Geerts,WH. N Eng J Med 1999; 331: Pacientes con trauma, Diagnóstico documentado de EP en 952 (0,3%); Mortalidad de 26%, tres veces mayor. Tuttle-Newball, JE. J Trauma 1997; 42:90

Estrategias para la prevención de complicaciones tromboembólicas: 1. Medias antiembolismo 2. Aparatos de compresión secuencial 3. Pesquizaje con ultrasonido 4. Anticoagulación con heparina de bajo peso molecular o no fraccionada 5. Filtros en la vena cava inferior Evaluar costo- beneficio y contraindicaciones.

Recomendaciones cuando el riesgo es alto: 1. Equipos de compresión neumáticos 2. Heparina de bajo peso molecular 3. Vigilancia con ultrasonido

Ulceras gástricas de estrés: Erosiones mucosas del fondo y el cuerpo del estómago, algunas veces ocurren en el antro, duodeno y esófago distal. El sangramiento gastroduedenal puede aumentar la mortalidad en UCI hasta en 5 veces. Cook,DJ. N Eng J Med 1999; 330:377