Suicidio

Generalidades Las evaluaciones del riesgo de suicidio correctamente documentadas son una medida central de la calidad del cuidado.   La evaluación de suicido, debe identificar, ubicar en orden e integrar los múltiples factores de riesgo y protección en un juicio clínico completo del riesgo. La importancia de lograr diagnósticos psiquiátricos precisos-uno de los indicadores mas importantes del riesgo de suicidio-es esencial para la evaluación competente del riesgo de suicidio.

Antecedentes BROWNE Thomas   En Religio medici, (1642), acuña el neologismo suicidio ( sui: de sí mismo; caedes : asesinato) DURKHEIM Emil Fue el primero en señalar la estacionalidad y contagiosidad del suicidio. Le atribuyó al estado de anomia social una potencialidad suicida. FREUD, Sigmund en el ensayo Duelo y Melancolía (1917) interpretó psicoana- líticamente al suicidio como una agresión dirigida hacia un objeto introyectado al que el sujeto está ligado en forma ambivalente, resultando la conducta autolesiva de un deseo inconciente de matarlo.

Definiciones y conceptos Riesgo suicida:  .Es una estimación a partir de datos epidemiológicos de la probabilidad de morir por suicidio en los dos años siguientes   Urgencia Suicida: .Es una estimación clínica de la probabilidad de morir por suicidio en las 48 horas siguientes. Peligrosidad suicida: .Se basa en el medio elegido para el suicidio, su letalidad y su accesibilidad. Conducta parasuicida: .Alude a un patrón de comportamiento en el que no existe la voluntad expresa de morir, pero cuya ejecución pone en riesgo la vida

Definiciones y conceptos (continuación) Gesto suicida: .Se refiere a la conducta llevada a cabo con el propósito de manipular abiertamente al medio   Intento de suicidio o tentativa de suicidio: .Es el acto realizado con la intención de producirse la muerte a sí mismo, no lográndose porque lo hecho no fue lo suficientemente letal o porque la ayuda oportuna logró evitar la muerte. Autopsia psicológica: .Consiste en hallar e interrogar, con ayuda de entrevistas estructuradas, a los familiares cercanos del sujeto que se quitó la vida. Suicidio altruista: .También llamado homicidio altruista, suicidio-homicidio o suicidio ampliado. El melancólico, antes de suicidarse, mata generalmente a uno o varios seres queridos Para aliviarlos del sufrimiento que siente haberles provocado. La motivación es altruista

Síndrome presuicida   Sentimiento creciente de constricción psicodinámica, disminución de los contactos interpersonales, reducción del sentido y los valores de las cosas. Retorno de la agresividad contra el sujeto Fantasías de suicidio Pérdida de esperanza Rumiaciones mentales Retraimiento social Pobre nivel de actividad

El proceso o crisis suicida Presuicida Acontecimiento desencadenante. Aumento de tensión.En situación de vulnerabilidad. Con escasez de recursos para hacer frente a la situac.  Ansiedad creciente. Agitación. Puede existir inhibición con estupor. Aparece la idea suicida y el planteo de pasar a la acción.   Aumento de la agresividad y del sentimiento de impotencia. Estado de exasperación. Toma de decisión. Con o sin ambivalencia evidente Suicida Post-suicida Puede revestir un carácter resolutivo o catártico, o por el contrario ser el comienzo de una nueva crisis suicida.

Factores de riesgo Inminente ansiedad en pacientes con depresión   Inminente ansiedad en pacientes con depresión Riesgo A largo plazo desesperanza y anhedonía grave Es durante los dos a tres años que le siguen al episodio depresivo cuando el riesgo es mayor Muchos deprimidos comunican sus intenciones suicidas Es en el contexto de una depresión donde mas se puede evitar un comportamiento suicida

Factores de riesgo (continuación)    Es especialmente al comienzo o al final de un episodio depresivo cuando es mas alto el riesgo de una conducta suicida. La reincidencia de las tentativas de suicidio aumenta mucho el riesgo en las sucesivas crisis. El estudio de las condiciones de realización. De una tentativa suicida, que no produjo la muerte permite evaluar el riesgo de una recaída Si bien para algunos individuos la internación tiene un efecto estabilizador de la suicidalidad, para otros, el riesgo no cesa con la internación. La incidencia de suicidio post-alta es de 1:500 externados y se incrementa 16 veces con el cambio de médico.

Factores de riesgo (continuación)   .Goodwin, considerando la relación entre suicidio e impulsividad, postula que la impulsividad podría ser un factor específico independiente, es decir, un factor de riesgo, entre otros, que predispone a la conducta suicida.(Goodwin, Jamison – 2007) .La presencia de rasgos agresivo /impulsivos predisponen al suicidio, cuando una depresión actúa como desencadenante.

Valoración del riesgo suicida Edad   Adolescentes Gerontes : Más en gerontes varones, enfermedad somática, hacia la sexta década. Sexo Mala salud física: enfermedad terminal,enfermedad crónica, dolor crónico, cirugía reciente Primavera y Otoño

Valoración del riesgo suicida (continuación)   Estado civil: solteros y viudos Pérdida de trabajo Aislamiento social Religión: se ha asociado a la afiliación religiosa católica como factor de menor riesgo. Pérdida de un ser querido Pérdida del estatus económico Situaciones conflictivas familiares

Valoración del riesgo suicida (continuación)     Profesión: -Trabajadores desempleados -Trabajadores no calificados -Trabajadores calificados *Policías *Músicos *Abogados *Dentistas *Médicos ~oftalmólogos ~anestesistas ~psiquiatras

Valoración del riesgo suicida (continuación) Psicopatología:   depresión adicción a sustancias: entre el 5 al 25 % de los alcohólicos mueren por suicidio. -psicosis antecedentes suicidas: personales (tentativas, gestos) y familiares.

Valoración del riesgo suicida en situaciones especiales Valoración del riesgo suicida en esquizofrenia   Valoración del riesgo suicida en internación Valoración del riesgo suicida en Post-alta Valoración del riesgo suicida en la ancianidad

Escalas útiles para la valoración del riesgo suicida Escala de Desesperanza de Beck Escala de Ideación Suicida de Beck –SSI  Escala de Intencionalidad Suicida de Beck – SIS Escala de Riesgo de Violencia de Plutchik Escala de Riesgo Suicida de Plutchik VI-Inventario de Razones para Vivir  

Escala de ideación suicida de Beck - SSI .Escala diseñada para evaluar los pensamientos suicidas. Mide la intensidad de los deseos de vivir y de morir, la letalidad del método considerado, la disponibilidad de éste,la sensación de control sobre la acción o el deseo y la presencia de “frenos” (disuasores).   .Escala semiestructurada de 19 ítems, que se valoran en una escala de 3 puntos (0 a 2). .Consta de 4 apartados -Actitud hacia la vida -Características de la ideación o del deseo de muerte -Características del intento planeado -Actualización de la tentativa .Es un instrumento heteroaplicado .Proporciona una cuantificación de la gravedad de la ideación suicida .Puntuación de 0 a 38.

Escala de intencionalidad suicida de Beck - SIS .Es una escala diseñada para evaluar las características de la tentativa suicida.   .Es una escala semiestructurada que consta de 20 ítems, que se valoran en una escala de 3 puntos (de 0 a 2 puntos). .Se aplica a quienes han realizado una tentativa de suicidio .Consta de 3 partes -Parte objetiva -Parte subjetiva -Otros aspectos .Es un instrumento heteroaplicado. .Proporciona una valoración de la gravedad de la tentativa de suicidio. .Puntuación: Se obtiene sumando las puntuaciones de los ítems 1 al 15 (los últimos 5 ítems no puntúan). .No hay puntos de corte, a mayor puntuación, mayor gravedad.

Datos El 90 a 95 % de los suicidios están asociados a patología mental   El índice de suicidios oscila entre el 5 y el 35 por 100.000 habitantes Los pacientes que presentan un trastorno afectivo tienen un riesgo de suicidio multiplicado por 30 con relación a la población general La tasa de suicidio es mas elevada en bipolares que en unipolares Cerca del 10 % de los esquizofrénicos mueren por suicidio. La incidencia de suicidio post – alta es de 1:500 externados y se incrementa 16 veces por el cambio de médico La mayor cantidad de intentos suicidas lo realizan mujeres

Datos (continuación) La mayor cantidad de suicidios consumados lo cometen hombres   La intoxicación medicamentosa es la causa de muerte en el 90 % de los casos de suicidio Los medicamentos mas utilizados para la autoprovocación de intoxicación medicamentosa son los antidepresivos. Entre el 10 % y 20 % de los suicidas harán una recidiva en el año siguiente a una tentativa suicida. Las evaluaciones de riesgo de suicidio por debajo de la norma ocupan el segundo puesto de las causas fundamentales del suicidio, luego de la depresión, y contribuyen con mas del 85 % de los suicidios hospitalarios.

Abordaje terapéutico de riesgo suicida No existe ningún estudio prospectivo randomizado que permita proponer una pertinente y coherente, fácilmente realizable en la práctica y eficaz para prevenir un acto suicida.   Como es imposible la predicción objetiva, de un posible suicidio, la evaluación clínica del riesgo o urgencia suicida es la única posibilidad de establecer una conducta terapéutica que oriente las posibles formas de intervenir.

Abordaje terapéutico de riesgo suicida (continuación) I-Medidas Generales   interrogar sobre suicidio a todo paciente con expresión de desesperanza Los pacientes que opinan que sus problemas no tienen solución Accidentes Los deprimidos que mejoran súbitamente No disuadir Seguridad prematura o inapropiada como falta de empatia o falta de autorización para hablar Escuchar. Evaluar. Implementar una decisión de tratamiento Establecer una relación comunicativa suficiente para que el paciente no retenga información Establecer objetivos terapéuticos por etapas y a corto plazo. Alianza con la familia y allegados para optimizar la contención del paciente Se deberá evaluar cuidadosamente la capacidad de los convivientes para tolerar la situación de crisis y comprender y seguir las indicaciones del médico.

Abordaje terapéutico de riesgo suicida (continuación) II-Elección del dispositivo de tratamiento   .Estará supeditada a los resultados de la evaluación de riesgo suicida .Entrevista amplia y profunda con exploración sistemática de los factores de riesgo y Protección. .Evaluación de la capacidad familiar para tolerar el estrés y brindar apoyo y cuidados.

Abordaje terapéutico de riesgo suicida (continuación)  I)Dispositivo ambulatorio   .Si la evaluación de la capacidad familiar es positiva, asignar la función de cuidado y acompañamiento, con su pleno consentimiento y sin ejercer presión. .Está indicado en ocasiones la instrumentación de acompañamiento terapéutico, para Reforzar el apoyo familiar o reemplazarlo. II)Internación .Se impone en el contexto de una crisis suicida psicótica con ideas delirantes .Ante la reticencia a hablar sobre el tema, hablar tangencialmente o minimizar comentarios sobre temas suicidas realizados en días anteriores. .Una vez decidida la internación se debe ejecutar inmediatamente. .Se impone ante tentativas de alta peligrosidad suicida.

Abordaje terapéutico de riesgo suicida (continuación)   III-Psicofarmacoterapia   I)Ansiolíticos II) Antidepresivos .No es aconsejable la utilización de antidepresivos en el tratamiento agudo de los pacientes Suicidas. .Suicidalidad inducida por antidepresivos -Sobre todo en población adolescente con IRSS -seguimiento cuidadoso en las primeras semanas de tratamiento -Detección precoz de aparición de fenómenos de activación.(agitación, inquietud, acatisia Y disforia) -Algunos autores han relacionado estas respuestas aberrantes a una diátesis bipolar -Mc Elroy, estudiando la suicidalidad por antidepresivos en bipolares, consideró Que esta reacción equivale a la inducción de un estado mixto (Mc Elroy et al. – 2006). .Efecto antisuicida de los antidepresivos,eficacia antisuicida de los antidepresivos. -Especialmente los que tienen acción serotoninérgica

Abordaje terapéutico de riesgo suicida (continuación)     III) Estabilizadores del estado de ánimo . Litio: la administración del litio esta asociada con una alta y sostenida reducción del riesgo suicida. El riesgo es 7 veces menor en las etapas iniciales El riesgo es 8 veces menor luego de 15 años de seguimiento. Hay un altísimo incremento del riesgo en la discontinuación. .Valproato .Carbamazepina IV) Antipsicóticos . Clozapina .Aprobada el 19/12/02 , por la FDA para la indicación: “Prevención de las conductas suicidas en pacientes esquizofrénicos y esquizoafectivos” .Olanzapina .Quetiapina .Aripiprazol

Abordaje terapéutico de riesgo suicida (continuación)      IV- Psicoterapia .Debe focalizarse en las causas de la situación que precipitaron la crisis .Identificación de los conflictos intrapsíquicos e interpersonales .Establecer una alianza terapéutica de manera rápida y de alta calidad. .Evaluar en profundidad la tentativa suicida, si es que ha tenido lugar, en todos sus aspectos Postvención: Es el conjunto de maniobras llevadas a cabo con los supervivientes para disminuir los efectos deletéreos del trauma vivido.

Suicidio y responsabilidad profesional .Adecuada evaluación del riesgo de una tentativa de suicidio, correctamente documentada en la historia clínica.   .Congruencia entre datos de la evaluación y conducta terapéutica .Utilización del consentimiento informado .Registro en la historia clínica de la negativa por parte del paciente y /o familiar o allegado responsable, a seguir las recomendaciones terapéuticas a pesar de decir comprender los riesgos que implica dicha actitud. .Aviso a la autoridad judicial.

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