Insulinoterapia Oportuna en pacientes con Diabetes Tipo 2 1/40 Dr. Iván Darío Sierra Ariza M.D, Ph.D Profesor Consultor Permanente División de Lípidos y Diabetes Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia Presidente Pasado Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) Director Ejecutivo Sociedad Latinoamericana de Aterosclerosis (SOLAT)

Insulinas Convencionales 2/40 Indicaciones 1 Insulinas Convencionales 2 Insulinas Analagos 3 Vías de Aplicación y Esquemas 4 Como hacer Insulinoterapia 5 GUIAS ALAD 2013 6 Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

Indicaciones 3/40 Recién Diagnosticado cuando HbA1c > 9% CTEV y HbA1c fuera de Meta CTEV + SU y HbA1c > 7.0 CTEV + Metformina y HbA1c > 7.0 CTEV + IDPP4 y HbA1c > 7.0 CTEV + SU + Metformina y HbA1c > 7.0 CTEV + Metformina + IDPP4 y HbA1c > 7.0 CTEV + Metformina + AGLP1 y HbA1c > 7.0 Emergencia Embarazo Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

Insulinas Convencionales 4/40 Indicaciones 1 Insulinas Convencionales 2 Insulinas Analagos 3 Vías de Aplicación y Esquemas 4 Como hacer Insulinoterapia 5 GUIAS ALAD 2013 6 Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

Insulinas Especie Humana Concentración U100 5/40 Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

Acción Insulinas Convencionales 6/40 2 - 4 RAPIDA ® 1/2 - 1 6 - 8 Comienza Máximo Termina 2 - 4 RAPIDA ® 1/2 - 1 6 - 8 INTERMEDIA (N) 1 - 2 6 - 10 12 - 24 Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

Insulinas Convencionales 8/40 Indicaciones 1 Insulinas Convencionales 2 Insulinas Análogos 3 Vías de Aplicación y Esquemas 4 Como hacer Insulinoterapia 5 GUIAS ALAD 2013 6 Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

Análogos de Insulina Insulina Lispro Insulina Aspartato 9/40 ACCION RAPIDA Comienzo Máximo Termino Insulina Lispro 15 m 1 - 2 4 Insulina Aspartato 1 - 2 15 m 4 Insulina Glulisina 1 - 2 15 m 4 Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

INSULINA 11/40 CADENA A CADENA B 1 2 3 6 29 7 19 S S S S S S 20 7 11 4 GLY 2 ILE CADENA B VAL 3 ASN GLU S CYS 21 4 GLN 20 S TYR 5 CYS ASN CYS 19 PHE 6 GLU 1 7 THR LEU 18 SER VAL ILE GLN CYS 17 8 SER LEU TYR 2 16 S 9 15 S ASN 10 11 12 13 14 3 GLN THR 4 S HIS 30 LYS Lys 5 LEU S LYS ASP 29 6 CYS THR 28 GLY TYR 7 27 PHE SER 8 PHE 26 HIS GLY LEU ARG VAL 10 GLU GLU 24 ALA CYS GLY LEU 23 11 TYR LEU VAL 22 12 13 21 14 20 15 16 17 18 19

INSULINA LISPRO 11/40 CADENA A CADENA B 1 2 3 6 29 7 19 S S S S S S 20 GLY 2 ILE CADENA B VAL 3 ASN GLU S CYS 21 4 GLN 20 S TYR 5 CYS ASN CYS 19 PHE 6 GLU 1 7 THR LEU 18 SER VAL ILE GLN CYS SER TYR 17 8 LEU 2 16 S 9 15 10 S ASN 11 12 13 14 3 GLN THR 4 S HIS PRO 30 LYS Lys 5 LEU S LYS PRO LYS 29 6 CYS THR 28 GLY TYR 7 27 PHE SER 8 PHE 26 HIS GLY LEU ARG VAL GLU GLU 24 10 ALA CYS GLY LEU VAL 23 11 TYR LEU 22 12 13 21 14 20 15 16 17 18 19

INSULINA ASPARTICA 11/40 CADENA A CADENA B 1 2 3 6 29 28 7 19 S S S S GLY 2 ILE CADENA B VAL 3 ASN GLU S CYS 21 4 GLN 20 S TYR 5 CYS ASN CYS 19 PHE 6 GLU 1 7 THR LEU 18 SER VAL ILE GLN CYS 17 8 SER LEU TYR 2 16 S 9 15 S ASN 10 12 13 14 Asp Pro 11 3 GLN THR 4 S HIS 30 LYS Lys 29 5 LEU S PRO LYS 6 CYS THR 28 GLY TYR 7 27 PHE SER 8 PHE 26 HIS GLY LEU ARG VAL GLU 24 10 GLU ALA LEU VAL CYS GLY 23 11 TYR LEU 22 12 13 21 14 20 15 16 17 18 19

INSULINA GLULISINA (APIDRA) 11/40 INSULINA GLULISINA (APIDRA) 1 CADENA A GLY 2 ILE CADENA B VAL 3 ASN GLU S 4 CYS 21 GLN 20 S TYR 5 CYS Lys Asp ASN CYS 19 PHE 6 GLU 1 7 THR LEU 18 SER VAL ILE GLN CYS 17 8 SER LEU TYR 2 16 Glu Lys S 9 15 10 S ASN 11 12 13 14 3 GLN THR 4 S HIS 30 LYS Lys 5 LEU S LYS ASP 29 6 CYS THR 28 GLY TYR 7 27 PHE SER 8 PHE 26 HIS GLY LEU ARG VAL GLU GLU 24 10 ALA CYS GLY LEU VAL 23 11 TYR LEU 22 12 13 21 14 20 15 16 17 18 19

INSULINAS ULTRA RAPIDA 12/40 INSULINAS ULTRA RAPIDA CARACTERÍSTICAS 1. COMIENZO DE ACCIÓN MÁS RÁPIDO. 2. UN EFECTO PICO MÁS TEMPRANO PARA REDUCIR LOS NIVELES DE GLUCOSA EN SANGRE. 3. UNA DURACIÓN DE LA ACCIÓN MÁS CORTA QUE LA INSULINA HUMANA REGULAR. Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

Ventajas de las insulinas de acción ultrarápida 13/40 1. Pueden ser administradas inmediatamente antes, durante o inmediantamentedesspués de comer. 2. Reducen la hiperglucemia posprandial Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

Análogos de Insulina Insulina Glargina (LANTUS) ACCION PROLONGADA 14/40 ACCION PROLONGADA Insulina Glargina (LANTUS) 1 2 Insulina Detemir (LEVEMIR) Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

INSULINA 11/40 CADENA A CADENA B 1 2 3 6 29 7 19 S S S S S S Glic 20 7 GLY 2 ILE CADENA B VAL 3 Glic ASN GLU S CYS 21 4 GLN 20 S TYR 5 CYS ASN CYS 19 PHE 6 GLU 1 7 THR LEU 18 SER VAL ILE GLN CYS 8 SER LEU TYR 17 2 16 S 9 15 Arg S ASN 10 11 12 13 14 Arg 3 GLN THR 4 S HIS 30 LYS Lys 5 LEU S LYS ASP 29 6 CYS THR 28 GLY TYR 7 27 PHE SER 8 PHE 26 HIS GLY LEU ARG VAL GLU 24 10 GLU ALA LEU VAL CYS GLY 23 11 TYR LEU 22 12 13 21 14 20 15 16 17 18 19

EN CADENA B Análogas de acción prolongada. Glargina ( LANTUS) 15/40 Gly x Aspn en posición 21 EN CADENA A Adición de 2 Arg al NH2 terminal EN CADENA B La acción se inicia 2-4 horas post inyección; dura más de 24h ; no produce pico de acción y disminuye el riesgo de hipoglucemias Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

NO tiene picos de acción Para Recordar 16/40 18/57 Insulina Glargina (LANTUS NO tiene picos de acción La acción dura 24 horas UNA SOLA DOSIS DIARIA Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

EN CADENA B Análogas de acción prolongada. Detemir ( LEVEMIR) 17/40 Adición de Acido Miristico El aminoácido Lisina posición 29 EN CADENA B La acción se inicia 2-4 horas post inyección; dura de 16 a 18h ; no produce pico de acción; puede indicarse a personas que no logran un buen control sin que presenten hipoglicemias Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

Análogos de Acción Prolongada NO tiene picos de acción Para Recordar 18/40 20/57 Insulina Detemir LEVEMIR NO tiene picos de acción La acción dura 18 horas UNA a DOS DOSIS DIARIA 30% MAS DOSIS DIARIA MENOR GANANCIA DE PESO Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

Análogos de Insulina COMERCIALIZACIÓN Apidra 19/40 SANOFI Lilly Novo 21/57 COMERCIALIZACIÓN Lilly Novo SANOFI Apidra ULTRARRAPIDA Humalog NovoRapid Humalog Mix25 MEZCLA NovoMix 30 Humalog Mix50 PROLONGADA LEVEMIR LANTUS Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

Insulinas Convencionales 20/40 Indicaciones 1 Insulinas Convencionales 2 Insulinas Análogos 3 Vías de Aplicación y Esquemas 4 Como hacer Insulinoterapia 5 GUIAS ALAD 2013 6 Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

Vías de Administración 21/40 Vías de Administración Subcutánea Intramuscular Endovenosa Peritoneal Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

Esquemas Insulina Basal NPH o LANTUS o LEVEMIR Basal plus 22/40 Insulina Basal NPH o LANTUS o LEVEMIR Basal plus Basal + Bolos Insulina Premezcladas Bomba de Infusión Continua Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

Insulinas Convencionales 23/40 Indicaciones 1 Insulinas Convencionales 2 Insulinas Análogos 3 Vías de Aplicación y Esquemas 4 Como hacer Insulinoterapia 5 GUIAS ALAD 2013 6 Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

0.25 U por Kilo de Peso por dia No mas de 20 U por dia Con Que Dosis de Insulina se Comienza 24/40 0.25 U por Kilo de Peso por dia No mas de 20 U por dia Con Que Dosis de Insulina se Comienza? Se recomienda comenzar con 0.25 unidades por kilo de peso sin sobrepasar la dosis total de 20 unidades por dia. Lo anterior es una medida necesaria para evitar hipoglucemia, recordar que siempre hay tiempo para incrementar la dosis, lo cual, si es necesario, hay que realizarlo lentamente. Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

se aumenta la dosis de Insulina Cuándo y Cuánto se aumenta la dosis de Insulina 25/40 2 Unidades por día Cuando por lo menos en dos días consecutivos la glucemia es similar Cuando y Cuanto se aumenta la dosis de Insulina? La dosis de insulina se aumenta cuando en el monitoreo glucemico en por lo menos dos dias consecutivos las glucemias sean similares. Se recomienda hacer incrementos entre 2 y 4 unidades por dia, incrementos mayores aumentan el riesgo de hipoglucemias. Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

Cuando y Cuanto Insulinas Glucemias 14 14 16 16 16 26/40 AD AA AC AD DD AA DA AC DC LANTUS R R 14 360 280 200 180 160 180 14 220 160 140 160 140 170 16 230 120 130 140 120 130 En este cuadro podemos observar en el primer renglon los valores de las glucemias del primerdia de un paciente que recibia 20 unidades de Insulina de accion intermedia (NPH), cuando hacemos el analisis vemos que la insulina de acci’on intermedia es capaz de producir disminucion de las glucemias. Cuando observamos y analizamos el segundo renglon, vemos que la glucemia antes del desayuno del segundo dia es mas baja pero sigue siendo alta, sin embargo la dosis de insulina que se utilizo fue igual al dia anterior porque ahora la dosis actuaria sobre una cifra menor. Si observamos el tercer renglon vemos que la glucemia antes del desayuno es similar a la del dia anterior y por tal razon aumentamos la dosis a 24 unidades (4 unidades mas) lo que nos permite como se observa en el cuarto renglon conseguir disminuciones de las glucemias, la dosis se mantiene al siguiente dia y observamos en el ultimo renglon glucemias en las metas recomendadas. 16 130 150 100 110 90 110 16 90 120 80 130 100 130 Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

Racional AUTOCONTROL 27/40 31/57 La siguiente pregunta a responder es: Ante la posibilidad de hacer Insulinoterapia Convencional versus Intensiva, Que eligimos? La respuesta a lo anterior es que debemos elegir una Insulinoterapia Racional. AUTOCONTROL Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

Justificación de una Mezcla 28/40 Insulinas Glucemias AD AA AC AD DD AA DA AC DC R N R R N 20 300 160 300 150 100 90 120 6 14 120 140 90 120 100 130 Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

Justificación de Dos Dosis 29/40 Insulinas Glucemias AD AA AC AD DD AA DA AC DC R N R R N 180 160 120 90 180 240 20 6 20 6 120 80 110 110 90 150 Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

Sin exceder 1 unidad por kilo de peso y por día Cuantas dosis de Insulina hay que dar y Que Cantidad de Insulina 30/40 HAY QUE DAR TANTAS DOSIS Y CANTIDAD DE INSULINA COMO SEA NECESARIA PARA LOGRAR LAS METAS Sin exceder 1 unidad por kilo de peso y por día Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

Insulinas Convencionales 31/40 Indicaciones 1 Insulinas Convencionales 2 Insulinas Análogos 3 Vías de Aplicación y Esquemas 4 Como hacer Insulinoterapia 5 GUIAS ALAD 2013 6 Sierra I.D, Mendivil CO y col. Diabetes Mellitus Tipo 2: Abordaje en el Consultorio. 2009

9 al 11de Octubre de 2015 en Barranquilla SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE ATEROSCLEROSIS (SOLAT) www.solatcolombia.org sysco79@gmail.com 13 Congreso Latinoamericano de Aterosclerosis 19 Curso Internacional de Diabetes 9 al 11de Octubre de 2015 en Barranquilla

www.alad-latinoamerica.org www.revistaalad.com.ar presidenciaalad@gmail.com XVI Congreso Latinoamericano de Diabetes 5 al 8 de Noviembre 2016 en Bogotá

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40/40 GRACIAS!