Osteoporosis: otra mirada SAMIG 2014 M.Marcela Botargues Medicina Interna Medicina Interna General Especialista en Medicina Familiar y Preventiva Hospital Italiano de Buenos Aires

Osteoporosis: Entidad prevalente, con alta incidencia y morbimortalidad ocasionadas fundamentalmente por la fractura de cadera

Introducción: Osteoporosis prevalente, con impacto en salud sobre todo por la incidencia y morbimortalidad ocasionadas por la fx de cadera 50 años: 2% 80 años: 25% 9% tienen Fx sintomáticas: 40% cadera 15% vertebral 23% muñeca

Mujer de 55 años de edad que asiste al control de salud No fuma, FUM 51 años, sin ant. personales ni familiares de osteoporosis ni fracturas, no alcohol, peso normal Ud. decide qué hacer 1) DMO cadera 2) DMO lumbar 3) DMO lumbar y cadera 4) Diferir hasta los 65 años

http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=17

Rastreo con DMO: cuándo? Mujeres mayores de 65 años independientemente de los FR Consenso Sociedad argentina de Osteoporosis y la Asociaci{on Arg. De Osteología y Metabolismo Mineral 2013. Hombres >70 Fuerza de tareas canadiense 2010 Fuerza de tareas norteamericana 2010 Sociedad norteamericana de Menopausia Sociedad norteamericana de endocrinólogos National Osteoporosis Foundation 2010 Hombres > 70 National Institute for Health and Clinical Excellence: 2012 ahora no! Hombres > 75 Madrid: de 60 a 75 con >= 2 FR > 75 con 1 FR

Qué sucede al rastrear jóvenes

NO recomiendan un programa nacional de rastreo de la osteoporosis UK NATIONAL SCREENING COMMITTEE Screening for Osteoporosis in Postmenopausal Women March 2013 NO recomiendan un programa nacional de rastreo de la osteoporosis Sugieren revisarlo en 3 años No hay ECCA que demuestren efectividad clínica y costo efectividad Los que hay se publicaron hace 10 años y las guías de tratamiento cambiaron

Motivos NO estudios controlados aleatorizados que demuestren la eficacia clínica ni la costoefectividad La mitad de las fracturas ocurren en mujeres sin osteoporosis En mujeres que ya se fracturaron el rastreo no aporta datos adicionales

Cummings et al., NEJM 332(12):767-773, 1995 FR y Tercilos de DMO Cummings et al., NEJM 332(12):767-773, 1995

Factores de riesgo Indicadores de baja DMO Historia parental de fractura de cadera Consumo de alcohol: 4 u o + por día Artritis reumatoidea Otros: Fx previa, corticoides sistémicos, tabaquismo, caídas, causas 2ª de OP IMC: < 22 Espondilitis anquilosante Enfermedad de Crohn Inmovilización prolongada Menopausia prematura

Indicaciones para la solicitud de una densitometría ósea. Mujer de edad mayor o igual a 65 años. Mujer postmenopáusica menor a 65 años con factores de riesgo para fractura. Mujeres en la transición menopáusica con factores clínicos de riesgo para fractura como bajo peso, fractura previa o uso de medicación de alto riesgo. Hombres de edad mayor o igual a 70 años. Hombres menores de 70 años con factores de riesgo para fractura. Adultos con antecedente de fractura por fragilidad. Adultos con enfermedades y condiciones asociadas a baja masa ósea o a pérdida ósea. En cualquier persona tratada o que se considera la posibilidad de tratamiento farmacológico para monitorear la eficacia del tratamiento. En cualquier persona no tratada si la evidencia de pérdida ósea va a determinar un tratamiento. Las mujeres que interrumpan un tratamiento con estrógenos.

Currently, the National Osteoporosis Foundation recommends treatment be considered for patients who have hadCurrently, the National Osteoporosis Foundation recommends treatment be considered for patients who have had an osteoporotic fracture, patients with a BMD T-score of <-2.5 (2.5 standard deviations below the young adult mean), and patients over age 50 years with low bone mass (T-score -1.0 to -2.5) with a risk probability of >3% for hip fracture or >20% for major osteoporotic fracture as obtained using the FRAX algorithm an osteoporotic fracture, patients with a BMD T-score of <-2.5 (2.5 standard deviations below the young adult mean), and patients over age 50 years with low bone mass (T-score -1.0 to -2.5) with a risk probability of >3% for hip fracture or >20% for major osteoporotic fracture as obtained using the FRAX algorithm

Tabla 2: Resultado del screening de 10 mil mujeres post menopausicas: impacto en las fracturas de cadera a 5 años 11 Grupo de edad (años)50-5455-5960-6465-6970-7475-79Diagnóstico de osteoporosis305445650120020252850Fracturas de cadera prevenidas125143970NNS para prevenir una fractura de cadera744643381856731254143

Datos locales Edad años 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 Dx Op 305 445 650 1200 2025 2850 Fx cad prev. 1 2 5 14 39 70 NNS p prev 1 fx cad 7446 4338 1856 731 254 143

Mujer (otra!.....) 78 años Ant familiares de fx de cadera Nunca se fracturó, no fuma, no toma alcohol, pero se cayó un par de veces…. Qué riesgo de tener una fx tiene (cadera y resto?) Vale la pena hacer una DMO?

NICE (Inglaterra) 2012 Estimar el riesgo utilizando la valoración de FR Evaluar con Frax o Q Fracture Agregar el valor de la DMO sólo en aquellos de riesgo Recalcular Tratar en base al valor umbral o riesgo absoluto En mayores de 80 el Frax puede infraestimar el riesgo a corto plazo

71 años Hepatitis crónica autoinmune en tto con Azatioprima, ant familiares de fractura de cadera a los 86 (madre) y osteoporosis en tratamiento con alendronato 70 mg/sem desde hace 7 años, interrumpido unos años Frax basal: 5% riesgo abs Fx cadera DMO: basal: 2006: -2,8 lumbar, -1.7 femur actual: 2013: -2 lumbar, -1,5 femur Pregunta si debe tomarlo toda la vida a) si; b) puede indicarse una vacación

Por qué se la indicamos? Eficacia: Primaria, secundaria, mortalidad? Seguridad Adherencia Duración del tratamiento?

Para qué sirven los bisfosfonatos? Disminuyen las fracturas ? A) morfométricas vertebrales B) vertebrales clínicas C) no vertebrales D) de cadera Disminuyen la mortalidad?

RRR< 45% RRR< 40% RA 1% RA 2% Prevención primaria Prevención secundaria RRR< 40% RA 1% RA 2%

Seguridad a largo plazo Cuáles son los efectos que preocupan por su posible relación con los bisfosfonatos 1) cancer de esófago 2) fracturas atípicas de cadera 3) osteonecrosis mandibular 4) ninguna 5) 1 2 y 3 son correctas

Fractura de cadera y Fémur Datos de ECCA de Bifosfonatos ECCA (N)   Todas las fracturas de cadera Fracturas de femur (subtrocantéreas) Duración de exposición (meses) Alendronato (Fosamax) 38 227 3 2 - 168 Risedronato Actonel 22 221 14 18 - 48 Ibandronato Boniva 8 60 N/A Zoledrónico Reclast 7 181 2 4 - 9

Estudios longitudinales

Pacientes con Fx estudio basal y extensión placebo vs droga activa . Fase A Ñ O s Alendronato (Pac con Fx osteoporotica) o Risedronato Zoledrónico Core 0-4 10,6% Alendronato 21% Placebo 0-3 20,5% Risedronato 32,1% Placebo 0- 3 9,8% Zoledrónico 20% Placebo Extensión 5-10 17,7% Alendronato 16,9 %Placebo N: 1099 4-5 19,3 %Rise-Rise 32% Placebo N: 164 4- 6 8,6% zole- zole 12% zole- placebo N: 1233 6-7 13,3% Rise-Rise- Rise

Estudios de extensión Flex (alendronato): En el tratamiento activo se observó una Disminución de las fx vertebrales clínicas No disminución de las Fx no vertebrales ni las de cadera El NNT (Nª nec para evitar una Fx vertebral clínica) varía de 17 a 102

Estudios de extensión Los estudios de extensión: Risedronato y Zoledrónico muestran beneficios de continuar el tto activo con respecto al placebo La eficacia a expensas de Fx vertebrales No queda bien discriminado lo que sucede con las Fx de cadera

Estudios de extensión: efecto residual

Revision Cochrane (significativo) Se incluyeron en la revisión 11 ensayos que involucraban a 12 068 mujeres (Alendronato 10 mg/dia). - Para las fracturas vertebrales, hubo una RRR significativa del 45% (RR 0,55; IC del 95%: 0,45 a 0,67). RRA: 2 (prev primaria) y 6% (prev 2°) - Para las fracturas no vertebrales, hubo una RRR significativa del 16% (RR 0,84; IC del 95%: 0,74 a 0,94). Este resultado fue significativo para prevención secundaria, con una RRR del 23% (RR 0,77; IC del 95%: 0,64 a 0,92) y una RRA del 2%, pero no para la prevención primaria (RR 0,89; IC del 95%: 0,76 a 1,04). Hubo una RRR del 40% en las fracturas de cadera (RR 0,60; IC del 95%: 0,40 a 0,92), pero sólo la prevención secundaria fue significativa con una RRR del 53% (RR 0,47; IC del 95%: 0,26 a 0,85) y una RRA del 1%.

Therapeutics Initiative (significativo) En los ECAs realizados principalmente en mujeres en prevención primaria (edad media 68 años), los bisfosfonatos no redujeron las fracturas de cadera, RR 0,75 (0.48-1.17) ni las de muñeca, RR 0,96 (0,72-1,27). En los ECAs básicamente realizados con mujeres en prevención secundaria (edad media 72 años), los bisfosfonatos redujeron las fracturas de cadera, RR 0,60 (0,43-0,83), RRA 1,0%, NNT 100 durante 2,9 años.

Therapeutics Initiative (Revisión sistemática)

Recetas de cocina No hagamos DMO a las mujeres jóvenes de 50 años Utilicemos otras formas de evaluar el riesgo Focalicemos el tratamiento con bisfosfonatos en personas con mayor riesgo: Fracturas previas, T score más bajos (>-2,5), mayores de 65 años o más , etc Aconsejemos técnicas de evitación de caídas y fortalecimiento muscular Recomendemos calcio en los alimentos y algo de sol

No hay droga más insegura y costosa Que aquella que no sirve para tratar lo que deseamos ........... Muchas gracias

Conclusiones Bisfosfonatos Tratar a todas las personas con fracturas OP establecidas En pacientes sin fracturas: No asumir que son drogas de por vida Se puede suspender el tto luego de 3 a 5 años, sobre todo: En pacientes de bajo y mediano riesgo T score > -2,5 En pacientes sin fracturas previas Son drogas con bastantes datos

Los 7 mandamientos de la medicalización Grupo amplio ej. Menopausia Tratamiento farmacológico agresivo para NO síntomas Miedo la estadística Generar la enfermedad a gente sana Efectos beneficiosos de los fármacos, minimizando los secundarios y aumentar la duración del tratamiento Fármacos única solución Ampliar sus indicaciones

Problemas de sobrediagnóstico y tratamiento El efecto demostrado en pob de alto riesgo se generaliza a población general Se confunden beneficios en resultados intermedios con beneficios en resultados duros como mortalidad La duración de tratamiento de por vida Aumenta la exposición a efectos adversos como fx atípicas Aumenta el fenómeno de etiquetamiento Aumentan costos a un beneficio clínico incierto