Caso clínico Noviembre 2009 Niña de 5 años con dolor abdominal y fiebre

No ha presentado vómitos ni otros síntomas. Motivo de consulta Niña de 5 años AP: Sin interés. Refiere cuadro de abdominalgia de 12 horas de evolución, localizada en flanco y fosa ilíaca derecha. En las últimas horas inicia con fiebre y con síntomas miccionales, especialemente disuria. No ha presentado vómitos ni otros síntomas.

Exploración física Peso:20 Kgr. Tª: 38.8 º C. FC:110 lpm TA: 95/60 mmHg Afectada por el dolor. Color normal. Bien nutrido e hidratado. Auscultación cardiopulmonar : normal. Abdomen: blando, doloroso en flanco y fosa ilíaca derecha. Puño percusión derecha positiva. No signos de irritación peritoneal. S.N.C. : meníngeos negativos. O.R.L.: normal. Se obtiene un acceso venoso, se pauta analgésico intravenoso, una carga de suero fisiológico y se le realiza un análisis de orina y de sangre.

Pruebas complementarias Tira reactiva de orina Densidad: 1020, pH: 5, nitritos: positivos, leucocitos: 2+, resto normal. Gram: >1 BGN/campo Analítica de sangre Glucosa, úrea, creatinina e iones: normales Proteína C reactiva: 10 mg/dL, Procalcitonina: 8 ng/mL Hematimetría automatizada Hematíes 5.10 10^6/µL, MCHC 32.9 g/dl, Hemoglobina 13.0 g/dL, Hematocrito 38.4 % Plaquetas 550 10^3/µL Leucocitos 32.0 10^3/µL Morfología leucocitaria Segmentados 72% Cayados 4% Linfocitos 23% Monocitos 1%

¿Qué actitud le parece la más adecuada? 1. Es posible que se trate de una INFECCIÓN URINARIA. Por la afectación del estado general decido dejarla unas horas en observación, pauto Ceftriaxona IV y continúo con cefixima oral si la evolución es buena. 2. Es probable que se trate de una INFECCIÓN URINARIA. Como es una niña mayor inicio tratamiento antibiótico oral con amoxicilina-clavulánico. 3. Como el dolor está localizado en fosa ilíaca derecha, no se puede descartar una APENDICITIS AGUDA. Aunque tenga una infección urinaria, solicito una ecografía.

¿Qué actitud le parece la más adecuada? 1. Es posible que se trate de una INFECCIÓN URINARIA. Por la afectación del estado general decido dejarla unas horas en observación, pauto Ceftriaxona IV y continúo con cefixima oral si la evolución es buena. Esta es la opción correcta, ya que la paciente ha llegado afectada por el dolor, además en la analítica tiene una alteración importante de los reactantes de fase aguda y es conveniente ver la evolución y la respuesta a la antibioterapia y al analgésico en las siguientes horas. Dado que la sospecha clínica es que se trate de una pielonefritis el tratamiento de elección es una cefalosporina.

¿Cuál es su actitud? 2. Es probable que se trate de una INFECCIÓN URINARIA. Como es una niña mayor inicio tratamiento antibiótico oral con amoxicilina-clavulánico. Esta opción es incorrecta, ya que la paciente ha llegado afectada por el dolor, además en la analítica tiene una alteración importante de los reactantes de fase aguda y es conveniente ver la evolución y la respuesta a la antibioterapia y al analgésico en las siguientes horas. Dado que la sospecha clínica es que se trate de una pielonefritis el tratamiento de elección es una cefalosporina.

¿Qué actitud le parece la más adecuada? 3. Como el dolor está localizado en fosa ilíaca derecha, no se puede descartar una APENDICITIS AGUDA. Aunque tenga una infección urinaria, solicito una ecografía. Esta opción es incorrecta, ya que aunque la paciente tiene dolor en flanco y fosa ilíaca derecha, refería síntomas urinarios y la tira reactiva de orina estaba alterada con leucocituria y nitrir¡turia. Los síntomas urinarios ayudados con las pruebas complementarias orientan el diagnóstico y al tratamiento. Si la evolución de la paciente no fuera favorable, se podría indicar la realización de una ecografía, pero más que para descartar apendicitis, se utilizaría para descartar alguna complicación renal.

Evolución Mientras le está pasando la ceftriaxona intravenosa de forma súbita presenta obnubilación, distrés respiratorio con broncoespasmo y cianosis labial. En la exploración física está taquicárdica, taquipnéica, no se registra tensión arterial, sin pulsos periféricos y con un relleno capilar inmediato. A la auscultación pulmonar inicia con sibilancias inspiratorias y espiratorias. Hace una deposición diarréica y está nauseosa.

¿Cuál cree que es la causa y qué tratamiento administraría? 1. Anafilaxia: suspender la administración del antibiótico, administrar oxígeno con FiO2: 1, SSF en bolo, adrenalina intravenosa, 2 agonistas nebulizados, antihistamínico y corticoide intravenoso. 2. Anafilaxia: suspender la administración del antibiótico, administrar oxígeno con FiO2: 100%, adrenalina intramuscular, antihistamínico y corticoide oral. 3. Síncope vasovagal por la administración del antibiótico: administrar oxígeno en gafas nasales, carga de SSF y poner a la paciente en posición de Trendelemburg.

¿Cuál cree que es la causa y qué tratamiento administraría? 1. Anafilaxia: suspender la administración del antibiótico, administrar oxígeno con FiO2: 1, SSF en bolo, adrenalina intravenosa, 2 agonistas nebulizados, antihistamínico y corticoide intravenoso. Esta es la opción correcta. La relación temporal entre la administración del antibiótico y la aparición de la clínica de la paciente es muy importante a la hora de hacer el diagnóstico diferencial. La paciente se encuentra en una situación de shock, está hipotensa, con vasodilatación periférica, además tiene signos de broncoespasmo. En este caso el tratamiento tiene que ser agresivo para estabilizar a la paciente.

¿Cuál cree que es la causa y qué tratamiento administraría? 2. Anafilaxia: suspender la administración del antibiótico, administrar oxígeno con FiO2: 100%, adrenalina intramuscular, antihistamínico y corticoide oral. Esta opción es incorrecta. La relación temporal entre la administración del antibiótico y la aparición de la clínica de la paciente es muy importante a la hora de hacer el diagnóstico diferencial. La paciente se encuentra en una situación de shock, está hipotensa, con vasodilatación periférica, además tiene signos de broncoespasmo. En este caso el tratamiento tiene que ser agresivo para estabilizar a la paciente.

¿Cuál cree que es la causa y qué tratamiento administraría? 3. Síncope vasovagal por la administración del antibiótico: administrar oxígeno en gafas nasales, carga de SSF y poner a la paciente en posición de Trendelemburg. Esta opción es incorrecta. La relación temporal entre la administración del antibiótico y la aparición de la clínica de la paciente es muy importante a la hora de hacer el diagnóstico diferencial. La paciente se encuentra en una situación de shock, está hipotensa, con vasodilatación periférica, además tiene signos de broncoespasmo. En este caso el tratamiento tiene que ser agresivo para estabilizar a la paciente.

Las indicaciones para administrar la adrenalina intravenosa son: Parada cardiorespiratoria Hipotensión profunda Obstrucción respiratoria grave Alteración de conciencia No respuesta a adrenalina intramuscular.

Evolución Después de la primera dosis de adrenalina y el bolo de SSF hubo mejoría del nivel de conciencia y se pudo registrar una primera tensión arterial, sin embargo la mejoría era transitoria, por lo que en total se administraron 3 dosis en urgencias. La auscultación pulmonar mejoraba después de cada nebulización de salbutamol, despareciendo la cianosis y disminuyendo la taquipnea Ingresó en Cuidado Intensivo Pediátrico, manteniéndose estable con una perfusión continua de adrenalina y mejoría en las siguientes horas.