RESIDENCIA DE EMERGENTOLOGIA DR. MARIO R. ORTIZ G. RESIDENTE 4to. AÑO DE EMERGENTOLOGIA. DR. Rodrigo Bustamante MEDICINA INTERNA. 2015 RESIDENCIA DE EMERGENTOLOGIA

MANEJO DEL DERRAME PLEURAL

DEFINICION El DERRAME PLEURAL se define como un acumulo excesivo de liquido en el espacio pleural. Los derrames pleurales asociados con la neumonia pueden subdividirse en paraneumonicos simples (generalmente no necesitan drenaje) o complicados ( necesitan drenaje). Un EMPIEMA supone la presencia de pus en la cavidad pleural.

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL Trasudado Causas Comunes: _ Insuficiencia ventricular izquierda. _ Cirrosis Hepatica. _ Hipoalbuminemia. _ Dialisis peritoneal. _Enfermedad critica, fuga capilar general.

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL Trasudado Causas Menos Comunes: _ Hipotiroidismo _ Sindrome nefrotico. _ Estenosis mitral. _ Embolia pulmonar. Causas Poco Frecuentes: _ Pericarditis constrictiva. _ Sindrome de Meig.

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL Exudado Causas comunes: _ Malignidad. _ Derrame paraneumonico. _ Tuberculosis. Causas Menos Comunes: _ Embolo Pulmonar (Con infarto). _ Enfermedades Autoinmunes. _ Pancreatitis. _ Quilotorax. _ Infarto de miocardio posterior. _ Sarcoidosis.

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL Exudado Causas Poco Frecuentes _ Perforacion esofagica. _ Sindrome de las uñas amarillas. _ Farmacos.

SIGNOS Los hallazgos en la exploracion incluyen matidez a la percusion, sonidos respiratorios reducidos, y disminucion de la transmision de las vibraciones vocales. En la Unidad de Cuidados Criticos a menudo resulta dificil evaluar un derrame pleural debido a la colocacion del paciente y el edema de la pared toracica.

PRUEBAS DE IMAGEN RADIOGRAFIA DEL TORAX Radiografia AP: Si hay infiltrados pulmonares y liquido: sospecha de derrame pleural paraneumonico. _ Los signos clasicos en la radiografia en posicion ergida son: -Borramiento del angulo costofrenico. -Opacificacion homogenea sin broncograma aereo y un menisco con el vertice hacia la axila.

RX DE TORAX PA. DERRAME PLEURAL DERECHO.

PRUEBAS DE IMAGEN RADIOGRAFIA DEL TORAX Radiografia en supino ( realizada con frecuencia en la UCI ): -Subestima la cantidad de liquido pleural. Opacidad borrosa de un hemitorax Perdida de la silueta nitida del hemidiafragma.

PRUEBAS DE IMAGEN ECOGRAFIA Mas precisa que la radiografia toracica simple para estimar el volumen de liquido y señalar el punto de aspiracion. Existen dispositivos portatiles que pueden ser utilizados en la UCI por instensivistas entrenados. Los trasudados aparecen como una capa libre en la ecografia entre la pleura parietal y la visceral. Los exudados, mas densos, pueden ser mas ecogenicos .

B. Ecografía. Derrame pleural. 1. líquido hipoecoico en base derecha; 2. refuerzo acústico posterior; 3. atelectasia por compresión

PRUEBAS DE IMÁGENES TC TORACICO Utiles en los casos de dificultad en el diagnostico. Solicitarlo con contraste. Diferencia entre liquido pleural y absceso pulmonar. Util si el drenaje resulta complicado en el caso de derrame loculado.

TAC DE TORAX DERRAME PLEURAL MASIVO

DIAGNOSTICO Todos los pacientes con derrame pleural de tamaño significativo y sepsis o neumonia deberian ser sometidos a una ASPIRACION PLEURAL DIAGNOSTICA. Hay que tener en cuenta el aspecto y olor de cualquier liquido.

DIAGNOSTICO GENERAL Paciente critico en UCI: alta probabilidad de que otros procesos asociados causen el derrame pleural. Si hay bajo riesgo de infeccion y causa que predisponga al derrame actitud expectante. Si se presentan caracteristicas de sepsis: aspiracion pleural mas drenaje con tubo de torax.

DIAGNOSTICO PH: Colocar en un recipiente heparinizado. No medir si hay evidencia de pus (=empiema). Si el PH inferior a 7,2 y el derrame se debe a neumonia recurrente, se requiere a la insercion inmediata de un tubo en el torax. La artritis reumatoides y la malignidad tambien pueden ser la causa de un PH bajo.

DIAGNOSTICO PROTEINAS Trasudado inferior a 30 g/l (si las proteinas sericas son normales). Exudado superior a 30 g/l. Si el valor es 25 – 35 g/l o las proteinas sericas son anormales: Deben llevarse a cabo los criterios de Light. Se medira la LDH del liquido pleural, asi como las proteinas y la LDH sericas.

DIAGNOSTICO CRITERIOS DE LIGHT ( EXUDADO ) SENSIBILIDAD 98 ESPECIFICIDAD 83 PROTEINAS LIQUIDO PLEURAL/PROTEINAS SANGRE mayor a 0,5 86 84 LDH liquido pleural /LDH sangre mayor a 0,6 90 82 LDH liquido pleural mayor a 2/3 limite alto normalidad sangre. 89

DIAGNOSTICO LOS CRITERIOS DE LIGHT PUEDEN ETIQUETAR A ALGUNOS PACIENTES QUE REALMENTE TIENEN TRASUDADOS COMO EXUDADOS. ESTO SUCEDE ESPECIALMENTE PACIENTES QUE HAN RECIBIDO DIURETICOS ANTES DE LA TORACOCENTESIS.

DIAGNOSTICO GLUCOSA Bajas concentraciones de glucosa en el liquido pleural en empiema. Tambien en artritis reumatoide, tuberculosis, lupus eritematoso sistemico y malignidad.

DIAGNOSTICO PRUEBAS MICROBIOLOGICAS Solicitar una tincion de gram urgente y cultivo para aerobios, anaerobios y micobacterias.

DIAGNOSTICO CITOLOGIA PARA CELULAS MALIGNAS PRUEBAS BIOQUIMICAS ADICIONALES (SI ESTAN INDICADAS): Se producen altas concentraciones pleurales de amilasa ( superior a 200 UI /L) en pancreatitis aguda y cronica, neoplasias y rutura esofagica. Quilotorax: trigliceridos altos, colesterol alto. Pseudoquilotorax: colesterol alto, trigliceridos bajos.

MANEJO DEL DERRAME PLEURAL QUE ANTIBIOTICOS DEBEN ADMINISTRARSE ? La eleccion de antibiotico inicial deberia abarcar a los microorganismos probablemente responsables. Si el paciente tiene microorganismos cultivados en cultivos de sangre/esputo previamente adaptar la prescripcion de antibioticos. Las infecciones pleurales asociadas con neumonia adquirida en la comunidad tienen microorganismos distintos a las infecciones pleurales adquirirdad en el hospital.

MANEJO DEL DERRAME PLEURAL QUE PACIENTES NECESITAN DRENAJE POR TUBO INTERCOSTAL ? INDICACIONES INMEDIATAS: Pus/ liquido turbio al aspirar. PH del liquido pleural menor a 7,2. Microorganismos cultivados en el analisis del liquido pleural. Sangre (hemotorax)

MANEJO DEL DERRAME PLEURAL CONSIDERAR EN LOS SIGUIENTES GRUPOS: Sintomatico (puede ayudar al destete del ventilador). Mayor edad (mayor riezgo de formacion de un empiema). Comorbilidad. Derrames loculados Derrames superior a 50% hemotorax. REPETIR LA ASPIRACION PLEURAL SI EXISTE DETERIORO CLINICO

MANEJAO DEL DERRAME PLEURAL DE QUE TAMAÑO DEBE SER EL TUBO INTERCOSTAL A INSERTAR ? Cateres pequeños ( 10 -14F ) son tan eficaces como los tubos de mayor diametro. Inicialmente, insertar un drenaje de diametro interior pequeño( 12- 18F – SELDINGER). Si hay pus espeso, sangre o fallo de drenaje inicial con necesidad de drenaje adicional, insertar un cateter mayor ( 24-32F). Los drenajes pequeños deben lavarse periodicamente ( 30ml de salino normal cada 6 hs.)

MANEJO DEL DERRAME PLEURAL DEBEN ADMINISTRARSE FIBRINOLITICOS INTRAPLEURALES ( ESTREPTOQUINASA) ? No de forma rutinaria. Un gran ensayo controlado aleatorizado reciente sugiere que la estreptoquinasa no mejora la mortalidad ni los indices de hospitalizacion y cirugia.

MANEJO DEL DERRAME PLEURAL SEGUIMIENTO Si el drenaje es menor a 150 ml en 24 hs, repetir la radiografia del torax. Si persiste el debito pleural, considerar el cambio postural (tirar hacia atrás) o sustituir el tubo. Considerar tambien la necesidad de realizar una tomografia computarizada (TAC).

MANEJO DEL DERRAME PLEURAL CUANDO REMITIR AL CIRUJANO TORACICO? NO HAY CRITERIOS DEFINITIVOS: Si el drenaje persiste/se vuelve a tomar, a pesar del drenaje, con el tiempo (7 dias) y el pulmon no se expande completamente en la radiografia. Si la sepsis no responde al drenaje del tubo y a los antibioticos despues de 7 dias. Si hay colecciones loculadas y purulentas, es mas probable que necesite cirugia. El tipo de cirugia depende de muchos factores, incluida la edad del paciente, la comorbilidad y la preferencia del cirujano.

MUCHAS GRACIAS