PRESENTACIÓN RADIOLÓGICA DE LA DISECCIÓN CAROTÍDEA Begoña Cajal Campo, Pedro Seguí Azpilcueta, Simona Espejo Pérez, F.Delgado Acosta, F. Bravo Rodríguez, M.Ramos Gómez Hospital Reina Sofía de Córdoba

Conocer las formas de presentación por imagen de la disección de la arteria carótida en ecografía Doppler, angio-TAC, angio-RM y arteriografía. Revisar la frecuencia y valor diagnóstico de cada uno de los signos radiológicos. OBJETIVOS

La imagen tiene un papel fundamental en el diagnóstico y la evaluación de la extensión de la disección carotídea, tanto espontánea como traumática. El angio-TAC y la angio-RM permiten visualizar el hematoma mural en las imágenes fuente, un importante marcador de disección en estas técnicas. Las estenosis y oclusiones son la forma más común de presentación en todas las técnicas, con características peculiares que ayudan a distinguirlas de las de origen aterosclerótico. El Doppler permite además una evaluación dinámica del flujo. La arteriografía es superior a las demás técnicas en la evaluación de la luz del vaso, y sigue siendo la exploración de referencia.

HEMATOMA INTRAMURAL Irregularidad en luz de la ACI Izquierda (flechas naranjas) por hematoma intramural (flechas amarillas). Las imágenes axiales de TC y RM permiten la visualización del hematoma intramural, que es el marcador patológico de la disección carotídea. Las imágenes de Angio-TC y Angio-RM permiten una visualización no invasiva de la luz del vaso, pudiendo presentarse la disección como irregularidad, estenosis u oclusión de la luz.

Rectificación de la arteria carótida interna (ACI) La rectificación de la arteria carótida y las irregularidades en la luz son hallazgos frecuentes, pero muy inespecíficos, de disección carotídea. Las irregularidades en la luz son muy frecuentes en la patología arterioesclerótica, pero en este caso suelen afectar al origen de la arteria. Las irregularidades secundarias a disección suelen respetar el origen y afectan a la arteria más distalmente. Rectificación de la arteria carótida interna (ACI) Irregularidad en la luz de la ACI sin estenosis significativa

Signos más específicos, aunque menos frecuentes, son la dilatación aneurismática, el signo de la cuerda (Fig.1), la formación de pseudoaneurismas (Fig.2) o el flap intimal (Fig.3) Figura 1 Figura 2 Figura 3

PAPEL DEL ULTRASONIDO/DOPPLER Controles seriados para la detección de recanalización o evolución a oclusión. Proporción de información hemodinámica (velocidad/dirección de flujo).

HALLAZGOS EN MODO B - Normal (la disección está fuera de la ventana del US/los hallazgos son tan sutiles que pueden pasar desapercibidos) - Presencia de una membrana intraluminal o falsa luz - Presencia de trombo hiperecogénico (hematoma mural con o sin estenosis) - Ectasia del vaso más allá del bulbo carotídeo HALLAZGOS EN DOPPLER - Registros espectrales normales - Flujo amortiguado o “de golpeteo” (baja amplitud y patrón bifásico) - Registro espectral de alta resistencia - Ausencia de flujo (oclusión completa)

Son hallazgos no específicos, comunes a las estenosis y oclusiones de otro origen, por lo que deben correlacionarse con los datos clínicos. La combinación de hematoma intramural con flujo de alta resistencia es muy sugestiva de disección. En casos de disección que provoca estenosis de bajo grado la sensibilidad de la ecografía es baja.

Caso 1 (Figuras 1.1, 1.2, 1.3, 1.4) Varón de 17 años que sufre accidente de moto aparentemente banal 15 días antes. Acude por pérdida de fuerza y parestesias en miembro inferior izquierdo. Figura 1.1.- El doppler –color muestra estenosis de la luz (flecha roja) por trombo/hematoma mural hiperecógeno unos 2 cm distal al origen de la ACI. Aumento del calibre del vaso en la zona del hematoma mural (flecha azul).

Caso 1. Figura 1.2.- El registro espectral en la ACI derecha pre-estenosis muestra un flujo de resistencia elevada.

Caso 1. Figura 1. 3. - Flujo de velocidad muy elevada (4 Caso 1. Figura 1.3.- Flujo de velocidad muy elevada (4.5 m/s) en el punto de máxima estenosis de la luz por el hematoma mural

La combinación de un aumento en el calibre externo del vaso (en este caso visualizado en las imágenes ecográficas) junto con una estenosis excéntrica de la luz tiene un 100% de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de disección carotídea Caso 1. Figura 1.4.- Arteriografía. Irregularidad de la ACI Derecha que comienza 2 cm distal al origen.

Caso 2 (Figuras 2. 1, 2. 2, 2. 3, 2. 4, 2. 5). Varón de 57 años Caso 2 (Figuras 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5). Varón de 57 años. Hemiplejia derecha post-sincopal Caso 2. Figuras 2.1 y 2.2.- AngioRM. Oclusión de ACI Izquierda con morfología “en pico”, 1cm distal al origen.

Caso 2. Figuras 2. 3 y 2. 4. - Doppler Caso 2. Figuras 2.3 y 2.4.- Doppler. Oclusión completa de ACI 1 cm distal al origen. Flujo muy débil “de golpeteo” (flechas) justo proximal a la oclusión.

Caso 2. Figura 2. 5- AngioRM. Control a los 5 meses Caso 2. Figura 2.5- AngioRM. Control a los 5 meses. Repermeabilización de al ACI (flecha amarilla) , con menor calibre que la contralateral (no mostrada).

Caso 3. Mujer de 40 años con múltiples episodios de amaurosis fugax en los últimos meses. Figura 3.1. Caso 3. Figuras 3.1 y 3.2.- Doppler-color. Afilamiento progresivo de la luz (flechas azules en Figura 3.1.) llegando a oclusión a los 3-4 cm del origen (flechas amarillas en Figura 3.2.) Figura 3.2.

Caso 3. Figura 3. 3. - Doppler color y espectral Caso 3. Figura 3.3.- Doppler color y espectral. Flujo de alta resistencia en el origen de la ACI

Caso 3. Figura 3. 4. - Doppler color y espectral Caso 3. Figura 3.4.- Doppler color y espectral. Flujo muy amortiguado “de golpeteo” (flechas) inmediatamente proximal a la oclusión.

Caso 3. Figura 3. 5. - Angio-TAC Caso 3. Figura 3.5.- Angio-TAC. Irregularidad de la ACI desde 1 cm del origen, con afilamiento progresivo de la luz (flechas) hasta perderse su visualización.

Caso 3. Figuras 3. 6 y 3. 7. - Doppler color y espectral Caso 3. Figuras 3.6 y 3.7.- Doppler color y espectral. Control al año. Situación similar.

CONCLUSIONES La disección carotídea puede manifestarse de forma muy variable en las pruebas de imagen. Las técnicas de imagen axial permiten una mejor evaluación de la pared del vaso. La arteriografía es superior en la demostración de la luz La ecografía-doppler permite una evaluación dinámica del flujo.

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