Reconocer los hallazgos radiológicos de la arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL). Alexandre Lüttich, Xavier Perich, Jose Maria Maiques, Jaume Roquer*, Itziar Fuertes, Ana Rodríguez*. Hospital Universitario del Mar. IDIMAS. CRC-Mar. Barcelona. Servicios de Radiodiagnóstico y Neurología (*).

Reconocer los hallazgos radiológicos del CADASIL. OBJETIVOS

Reconocer los hallazgos radiológicos del CADASIL. Reconocer los hallazgos radiológicos de la arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL). Hemos revisado 3 pacientes con CADASIL diagnosticados y confirmados genéticamente. Se correlaciona el cuadro clínico y los hallazgos por neuroimagen así como el diagnóstico diferencial. Fig. 1 Flair coronal Fig. 2, 3, 4 T2 axial

Reconocer los hallazgos radiológicos del CADASIL. REVISIÓN DEL TEMA

Reconocer los hallazgos radiológicos del CADASIL. Descrito en 1991 por el grupo de Tournier-Lasserve, esta entidad se debe a la degeneración progresiva de las células musculares lisas en los vasos sanguíneos. Dos años más tarde el mismo grupo confirmó el ligamiento con la región cromosómica 19p13.1, y en 1996 detectaron las mutaciones del gen Notch3 como responsables de la enfermedad. Se ha visto que ciertas mutaciones del gen Notch3 causan una acumulación de esta proteina en la membrana plasmática de las células musculares lisas en los vasos sanguíneos del cerebro como fuera de él, por lo que la identificación de dicho gen es fundamental para el diagnóstico. Fig. 5 Receptor Notch (Gridley T. Human Molecular Genetics. 2003;12.)

Reconocer los hallazgos radiológicos del CADASIL. Fig. 6: Histológicamente, la enfermedad se caracteriza por un depósito granular osmiófilo en la capa media de las pequeñas arterias cerebrales penetrantes, lo que parece ocasionar obliteración vascular y múltiples infartos, sobre todo en la sustancia blanca, ganglios basales y leptomeninges. Fig. 7: Se ha observado anormalidades vasculares a nivel extracerebral ya que la biopsia de piel muestra una deformación las células musculares lisas con depósitos granulares osmiófilos visibles únicamente por microscopía electrónica lo que tiene un valor diagnóstico significativo.

Reconocer los hallazgos radiológicos del CADASIL. SÍNTOMAS Los cuatro síntomas más importantes del CADASIL son: migraña, infartos subcorticales recurrentes, síntomas psiquiátricos con declive cognitivo y finalmente demencia. Los ataques de migraña pueden iniciarse incluso antes de los 10 años de edad, pero más frecuentemente durante la tercera década. El primer ataque isquémico varía ampliamente entre los 28 y los 60 años de edad. La característica más importante es la recurrencia de los episodios isquémicos de intensidad variable. Estos episodios son focales y se manifiestan clínicamente como alteraciones motoras, sensoriales o síndrome de disartria mano torpe. A medida que la enfermedad progresa, aparecen paresia pseudobulbar y dificultades en la locomoción hasta que el paciente pierde totalmente su capacidad de ambulación. En el 10-15% de los pacientes, se desarrolla demencia sin episodios identificados de ictus.

Reconocer los hallazgos radiológicos del CADASIL. ESTADIOS CLÍNICOS (tomada de Verin et al). Edad años Clínica RM Estadío I 20-40 Migraña. Lesiones delimitadas en sustancia blanca. Lesiones coalescentes Estadío II 40-60 Episodios Ictus y AIT en sustancia blanca (accidentes isquémicos bien delimitadas en transitorios ). ganglios basales. Estadío III Mayor 60 Demencia subcortical . Leucoencefalopatía difusa y múltiples lesiones bien definidas en ganglios basales.

Reconocer los hallazgos radiológicos del CADASIL. DIAGNÓSTICO NEURORADIOLÓGICO Se observa atrofia cerebral, múltiples infartos lacunares a nivel de la sustancia blanca subcortical y leucoencefalopatía severa . En la RM se suele encontrar hiperintensidad en Flair y T2/DP en el polo anterior del lóbulo temporal, a diferencia de la enfermedad de pequeño vaso que respeta esta zona. Fig. 8: Afectación de la sustancia blanca subcortical asociada a leucoencefalopatía severa. Fig. 9: Afectación característica localizada en los lóbulos temporales.

Reconocer los hallazgos radiológicos del CADASIL. En la RM aparecen áreas extensas hiperintensas en T2 y FLAIR que se localizan en sustancia blanca, y presencia de lesiones isquémicas subcorticales de tipo lacunar. Estas pueden preceder a las manifestaciones clínicas, y su extensión puede o no correlacionarse con el grado de deterioro clínico. Fig. 10: TC y RM secuencia Flair (arriba) ; TC y RM potenciada en T2 (abajo): cortes axiales muestra extensa afectación de sustancia blanca subcortical asociada a leucoencefalopatía severa.

Reconocer los hallazgos radiológicos del CADASIL. DIAGNÓSTICO NEURORADIOLÓGICO   Las microhemorragias cerebrales se ha reconocido gracias a las secuencias gradiente de eco (GRE) o de T2* en diversas entidades que en la práctica clínica, presentan valor diagnóstico e incluso pronóstico. Fig. 11: T2* y/o GRE axial en paciente afecto de CADASIL con áreas focales de pérdida de señal que representa el depósito focal de hemosiderina secundaria a acontecimientos hemorrágicos previos. Causas de microhemorragias cerebrales : Ancianos sanos. Accidentes cerebrovasculares isquémicos. Angiopatía amiloidea cerebral. CADASIL.

Reconocer los hallazgos radiológicos del CADASIL. DIAGNÓSTICO NEURORADIOLÓGICO Fig. 12: T2 axial. En el 50% de los pacientes, las lesiones pueden comprometer el tronco cerebral por afectación de las arterias perforantes, fundamentalmente a nivel mesencefálico y protuberancial.

Reconocer los hallazgos radiológicos del CADASIL. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Esclerosis Múltiple. Enfermedad de Binswanger. Sdre Susac (vasculopatía retino-cocleo-cerebral). Angiopatía amiloidea cerebral. Lesión axonal difuso (LAD). Embolismo graso.

Reconocer los hallazgos radiológicos del CADASIL. Esclerosis Múltiple . Es la enfermedad inflamatoria desmielinizante más frecuente. La RM es una herramienta útil en el diagóstico y en la monitorización de la actividad inflamatoria diseminada en el espacio y en el tiempo (DIS y DIT). Fig 13: Flair sagital y axial, T2 sagital craneal y Stir sagital de columna cervical. Muestra hiperintensidades

Reconocer los hallazgos radiológicos del CADASIL. Enfermedad de Binswanger Se relaciona con la hipertensión ocasionando cambios degenerativos en las arterias penetrantes. En el CADASIL durante la cuarta década predominan los eventos isquémicos subcorticales de tipo lacunar hasta evolucionar a una demencia vascular similar a la enfermedad de Binswanger. Se diferencia en que esta última suele ir asociada a hipertensión. Fig. 14: Flair axial mostrándo una afectación difusa de la sustancia blanca periventricular que traduce un proceso de desmielinización secundarias a hipoxia-hipoperfusión subcortical crónica.

Reconocer los hallazgos radiológicos del CADASIL. Sindrome de Susac (vasculopatía retino-cocleo-cerebral). Se describió por primera vez en 1976 y se caracteriza por la tríada clínica de encefalopatía, oclusión de la arteria retiniana y pérdida auditiva neurosensorial debido a microangiopatías a nivel cerebral, retina y cóclea. Recurrence of Susac Syndrome. George W. Petty et al. Mayo Clinic Proceeding, vol. 76. September 2001. Fig. 15: Flair y T2 axial demostrando lesiones hiperintensas periventriculares, en ganglios basales y en cuerpo calloso. Llama la atención la afectación del cuerpo calloso ( ).

Reconocer los hallazgos radiológicos del CADASIL. Angiopatía amiloidea cerebral (angiopatía congofílica) . El amiloide se deposita selectivamente en los vasos cerebrales de las capas media y adventicia de arterias pequeñas y de mediano calibre y en venas corticales leptomeningeas por lo que la afectación es preferentemente lobar. Se relaciona a la edad avanzada, con un incremento lineal de su frecuencia con el avance de los años. Fig. 17: TC hematoma lobar en paciente de 76 años. Fig. 16: T2* y/o GRE (gradiente de eco) muestra hipointensidades puntiformes que traducen lesiones hemorrágica santiguas (hemosiderina) . Fig. 18: RM T2 axial hematoma lobar.

Reconocer los hallazgos radiológicos del CADASIL. Lesión axonal difusa (LAD). Representa el substrato anatómico principal en el cuadro clínico de la conmoción cerebral. Se trata de ruptura de fibras nerviosas por acción mecánica, la lesión suele acompañarse de pequeñas hemorragias. Se afectan fibras preferentemente de la substancia blanca en extensión variable. El cabo distal de las fibras rotas sufre una degeneración walleriana.. Fig. T2* y/o GRE axial muestra hemorragias petequiales en sábana extendida en la sustancia blanca; de mal pronóstico vital y funcional.

Reconocer los hallazgos radiológicos del CADASIL. Embolismo graso. Conjunto de síntomas que se reflejan en el sistema respiratorio y nervioso central. Suele pasar desapercibido o mal diagnosticado por lo que la mayoría de los casos graves son diagnosticados hasta la autopsia. Fig. FLAIR axial muestra imágenes ountformes hiperintensas en la sustancia blanca parasagital. Se atribuye a fracturas óseas, masaje cardiaco con tórax cerrado, quemaduras, uso de corticoides, circulación extracorpórea, liposucción… Hasta un 22% de incidencia en pacientes politraumáticos. Fig. Difusión (DWI) axial. Las lesiones suelen presentar restricción en DWI. Estas aparecen rápidamente ya que el émbolo graso fragmentado atraviesa el lecho capilar.

Reconocer los hallazgos radiológicos del CADASIL. CONCLUSIONES

Reconocer los hallazgos radiológicos del CADASIL. No está relacionado con hipertensión, arteriosclerosis, bandas oligoclonales ni con la angiopatía amiloidea. El estudio mediante RM es suficientemente orientativo para el diagnóstico mediante la utilización de secuencias determinadas y dirigidas a esta entidad. La RM muestra atrofia cerebral, múltiples infartos lacunares a nivel de la sustancia blanca subcortical, leucoencefalopatía severa y se suele encontrar hiperintensidad de topografía en el polo anterior del lóbulo temporal . El diagnóstico basado en la clínica y la RM permite orientar precozmente dicha entidad, así como justifica la indicación del estudio genético para identificar el gen Notch 3.

Reconocer los hallazgos radiológicos del CADASIL. BIBLIOGRAFÍA

Reconocer los hallazgos radiológicos del CADASIL. Characteristic MR Lesion Pattern and Correlation of T1 and T2 Lesion Volume with Neurologic and Neuropsychological Findings in CADASIL. Tarek A. Yousry et al. AJNR. 20: January 1999. The Spatial Distribution of MR Imaging Abnormalities in CADASIL and Their Relationship to Age and Clinical Features. Sumeet Singhal et al. AJNR. 26: November/December 2005. Update on genetics of stroke and cerebrovascular disease 2005. Markus HS et al. Stroke. 37(2): Feb 2006. Neuromuscular implications in CADASIL. Cerebrovascular Diseases. 24(5): Sep 2007. Review. Differential Lesion Patterns in CADASIL and Sporadic Subcortical Arteriosclerotic Encephalopathy: MR Imaging Study with Statistical Parametric Group Comparison. Dorothee P. Auer et al. Radiology. 218: 2001. Recurrence of Susac Syndrome. George W. Petty et al. Mayo Clinic Proceeding, vol. 76. September 2001.

muchas gracias por su atención Alexandre Lüttich, Xavier Perich, Jose Maria Maiques, Jaume Roquer*, Itziar Fuertes, Ana Rodríguez*. Hospital Universitario del Mar. IDIMAS. CRC-Mar. Barcelona. Servicios de Radiodiagnóstico y Neurología (*).