Plan de Seguridad Integral Proyecto Bacteriemia Zero. Comunidad de Madrid. Formación: Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Fuenlabrada

ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y SUS EFECTOS (AMFE) Proyecto SYREC –Seguridad Y Riesgo en el Enfermo Crítico- Proyecto de seguridad de pacientes en las UCIs españolas que se está realizando en el momento actual desde el Grupo de Trabajo de la SEMICYUC de Planificación, Organización y Gestión mediante acuerdo del a SEMICYUC y el Ministerio de Sanidad y Consumo. Consta de un estudio de incidencia hecho en el 2007, una parte de formación y la creación de un sistema de notificación Web.

Análisis y evaluación de riesgos Análisis proactivo: AMFE (Análisis modal de Fallos y sus Efectos). Matriz de riesgos. Análisis de barreras. Análisis reactivo: Análisis de causa raíz. Herramientas asociadas.

AMFE ¿Qué puede ir mal? ¿Cuál es la probabilidad de que ocurra? ¿Cuáles son sus consecuencias? ¿Cuál es la probabilidad que tengo de detectarlo?

Cálculo de prioridades Gravedad Ocurrencia NPR Lista de prioridades Detección NPR = G x O x D Número de Prioridad de cada Riesgo

AMFE. Diseño Elegir problema para analizar. Ajustar escalas al problema concreto. Definir componentes del problema. Identificar problemas dentro de cada componente. Delimitar las consecuencias de cada problema. Buscar las causas de los problemas. Investigar la forma de detectar los problemas. Puntuar gravedad, ocurrencia y detección según las escalas definidas. Priorizar problemas. Proponer acciones.

Escala de probabilidad Efecto Valoración Criterio Casi nunca 1 Fallo improbable. La historia dice que no hay fallos. Remota 2 La probabilidad de fallos es muy poco probable. Muy leve 3 Sólo muy pocos fallos son probables. Leve 4 Sólo algunos fallos son probables. Baja 5 Sólo ocasionalmente es probable. Media 6 Los fallos son medianamente probables. Moderadamente alta 7 Los fallos son moderadamente probables. Alta 8 Los fallos son altamente probables. Muy alta 9 Los fallos son muy altamente probables. Casi segura 10 Los fallos son casi seguros.

Escala de gravedad Efecto Valoración Criterio No 1 No hay efecto. Muy leve 2 No hay efecto en el paciente. Efecto muy leve en el rendimiento del sistema o servicio. Leve 3 Leve efecto en el paciente. Leve efecto en el servicio y en el rendimiento del sistema. Mínimo 4 Mínimo efecto en el paciente. Mínimo efecto en el servicio y el rendimiento del sistema. Moderado 5 El paciente experimenta un efecto moderado. Efecto moderado en el rendimiento del servicio y el sistema. Significativo 6 Efecto significativo en el paciente. El rendimiento del servicio se ve degradado, pero operativo. Mayor 7 Daño en el paciente. Rendimiento del servicio gravemente afectado, pero funcional. Grave 8 Daño grave en el paciente. Servicio no operativo. Muy grave 9 Daño permanente en el paciente. Servicio no operativo. Extremo 10 Muerte del paciente. Fallo total del servicio.

Escala de detección Efecto Valoración Criterio Casi segura 1 Con casi toda seguridad se detectará el defecto. Muy alta 2 Los controles tienen muy alta efectividad. Alta 3 Los controles tienen alta efectividad. Moderadamente alta 4 Los controles tiene un a moderadamente alta efectividad. Media 5 Los controles tienen media efectividad. Baja 6 Los controles tienen baja efectividad. Leve 7 Los controles tienen leve efectividad. Muy leve 8 Los controles tienen muy baja efectividad. Remota 9 Los controles tienen muy poca probabilidad de detectar el defecto. Casi imposible 10 Cadi con toda seguridad no se detectará el defecto

AMFE. Fallos con la medicación Compo-nente Fallo Efecto Causa Detección G O D NPR Acciones a tomar G = Gravedad. O = Ocurrencia. D = Detección

AMFE. Fallos con la medicación* Compo-nente Fallo Efecto Causa Detección G O D NPR Acciones a tomar Preparación Administración G = Gravedad. O = Ocurrencia. D = Detección * AMFE parcial. Faltan componentes y fallos dentro de los componentes.

AMFE. Fallos con la medicación* Compo-nente Fallo Efecto Causa Detección G O D NPR Acciones a tomar Preparación Selección medicación equivocada Preparación dosis incorrecta Administración G = Gravedad. O = Ocurrencia. D = Detección * AMFE parcial. Faltan componentes y fallos dentro de los componentes.

AMFE. Fallos con la medicación* Compo-nente Fallo Efecto Causa Detección G O D NPR Acciones a tomar Preparación Selección medicación equivocada Administración medicación equivocada Preparación dosis incorrecta Administración G = Gravedad. O = Ocurrencia. D = Detección * AMFE parcial. Faltan componentes y fallos dentro de los componentes.

AMFE. Fallos con la medicación* Compo-nente Fallo Efecto Causa Detección G O D NPR Acciones a tomar Preparación Selección medicación equivocada Administración medicación equivocada Mal colocada o etiquetada. Falta de atención, Despiste Preparación dosis incorrecta Administración G = Gravedad. O = Ocurrencia. D = Detección * AMFE parcial. Faltan componentes y fallos dentro de los componentes.

AMFE. Fallos con la medicación* Compo-nente Fallo Efecto Causa Detección G O D NPR Acciones a tomar Preparación Selección medicación equivocada Administración medicación equivocada Mal colocada o etiquetada. Falta de atención, Despiste Comprobación pre y post preparación Preparación dosis incorrecta Administración G = Gravedad. O = Ocurrencia. D = Detección * AMFE parcial. Faltan componentes y fallos dentro de los componentes.

AMFE. Fallos con la medicación* Compo-nente Fallo Efecto Causa Detección G O D NPR Acciones a tomar Preparación Selección medicación equivocada Administración medicación equivocada Mal colocada o etiquetada. Falta de atención, Despiste Comprobación pre y post preparación 7 4 3 84 Preparación dosis incorrecta Administración G = Gravedad. O = Ocurrencia. D = Detección * AMFE parcial. Faltan componentes y fallos dentro de los componentes.

AMFE. Fallos con la medicación* Compo-nente Fallo Efecto Causa Detección G O D NPR Acciones a tomar Preparación Selección medicación equivocada Administración medicación equivocada Mal colocada o etiquetada. Falta de atención, Despiste Comprobación pre y post preparación 7 4 3 84 Preparación dosis incorrecta Sobredosis, toxicidad. Infradosis, fallo terapéutico Falta de atención. Falta unificación de dosis Comprobación pre y post preparación. Estándares diluciones. 8 5 6 240 Administración G = Gravedad. O = Ocurrencia. D = Detección * AMFE parcial. Faltan componentes y fallos dentro de los componentes.

AMFE. Fallos con la medicación* Compo-nente Fallo Efecto Causa Detección G O D NPR Acciones a tomar Preparación Selección medicación equivocada Administración medicación equivocada Mal colocada o etiquetada. Falta de atención, Despiste Comprobación pre y post preparación 7 4 3 84 Preparación dosis incorrecta Sobredosis, toxicidad. Infradosis, fallo terapéutico Falta de atención. Falta unificación de dosis Comprobación pre y post preparación. Estándares diluciones. 8 5 6 240 Administración Paciente equivocado Toxicidad. Alergia. Nada Falta de atención. Falta comprobación Doble comprobación. 63 Vía inadecuada Toxicidad. Lesión local. Nada Falta de atención. Falta comprobación. Desconocimiento Doble comprobación. Protocolos 36 G = Gravedad. O = Ocurrencia. D = Detección * AMFE parcial. Faltan componentes y fallos dentro de los componentes.

AMFE. Fallos con la medicación* Compo-nente Fallo Efecto Causa Detección G O D NPR Acciones a tomar Preparación Selección medicación equivocada Administración medicación equivocada Mal colocada o etiquetada. Falta de atención, Despiste Comprobación pre y post preparación 7 4 3 84 Lugar preparación medicación exclusivo para ese fin. Doble comprobación en todos los pasos. Protocolos. Preparación dosis incorrecta Sobredosis, toxicidad. Infradosis, fallo terapéutico Falta de atención. Falta unificación de dosis Comprobación pre y post preparación. Estándares diluciones. 8 5 6 240 Administración Paciente equivocado Toxicidad. Alergia. Nada Falta de atención. Falta comprobación Doble comprobación. 63 Identificación pacientes. Doble comprobación. Vía inadecuada Toxicidad. Lesión local. Nada Falta de atención. Falta comprobación. Desconocimiento Doble comprobación. Protocolos 36 G = Gravedad. O = Ocurrencia. D = Detección * AMFE parcial. Faltan componentes y fallos dentro de los componentes.

AMFE. Diseño Elegir problema para analizar. Ajustar escalas al problema concreto. Definir componentes del problema. Identificar problemas dentro de cada componente. Delimitar las consecuencias de cada problema. Buscar las causas de los problemas. Investigar la forma de detectar los problemas. Puntuar gravedad, ocurrencia y detección según las escalas definidas. Priorizar problemas. Proponer acciones.

Matriz de riesgos Herramienta de análisis que clasifica los riesgos de acuerdo a su importancia basado en su posibilidad de ocurrir y su gravedad.

Matriz de riesgos IMPACTO MUY BAJO BAJO MEDIO ALTO MUY ALTO 1 2 3 4 5 PROBABILIDAD MUY ALTA 10 15 20 25 ALTA 8 12 16 MEDIA 6 9 BAJA MUY BAJA Riesgo muy grave. Medidas preventivas urgentes. No se debe prestar el servicio sin la aplicación de las medidas y sin acotar sólidamente el riesgo. Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se debe controlar fuertemente las variables de riesgo durante la prestación del servicio. Riesgo apreciable. Estudiar si es posible introducir medidas preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener controladas las variables de riesgo. Riesgo marginal. Vigilar, pero no requiere medidas preventivas de partida.

Matriz de riesgos MATRIZ DE RIESGOS RIESGO Ocurrencia Gravedad Valor riesgo Nivel del riesgo Selección medicación equivocada 3 9 Importante Preparación dosis incorrecta 4 12 Mezclas incompatibles 1 Apreciable Preparación/reconstitución incorrecta 2 Marginal Etiquetado incorrecto 6 Medicación incorrecta Paciente equivocado Vía de administración equivocada Hora de administración incorrecta