Fibromialgia Síndrome de fatiga crónica Dr. Javier Rivera Servicio de Reumatología Instituto Provincial de Rehabilitación Hospital Universitario Gregorio Marañón Madrid

Dolor crónico músculo esquelético generalizado Definición Fibromialgia (FM) Dolor crónico músculo esquelético generalizado

Definición Fibromialgia (FM) Dolor crónico músculo esquelético generalizado Síndrome de fatiga crónica (SFC) Fatiga de gran intensidad sin causa aparente

¿Cómo se hace el diagnóstico? Cuadro clínico No existe ningún dato patognomónico Criterios diagnósticos Especialistas distintos

Criterios de clasificación de FM Dolor generalizado músculo esquelético de más de 3 meses Presencia de 11/18 puntos dolorosos (Wolfe F, y cols.Arthritis Rheum 1990;33:160-72)

Criterios diagnósticos SFC  Fatiga persistente o recidivante, no explicada, que causa una disminución de la capacidad funcional del sujeto.  Cuatro o más de los siguientes síntomas: (Fukuda K. Ann Intern Med 1994;121:953-9) Alteraciones cognitivas de la memoria reciente Dolor de garganta Ganglios cervicales/axilares dolorosos Mialgias Artralgias Cefaleas Alteraciones del sueño Malestar después de realizar ejercicio físico

Prevalencia FM 2,3% población general española (EPISER, 2001) SFC 0,2-0,7% población general EEUU y RU (Royal Australasian College of Physicians, 2002)

Comparación manifestaciones clínicas

Controversia Discusión larga y reiterada sobre una materia

Controversia La propia existencia de la Fibromialgia Diagnóstico, tratamiento y asistencia sanitaria Los enfermos que la sufren La sociedad en la que viven Los médicos que la tratan

LA FIBROMIALGIA NO EXISTE

LA FIBROMIALGIA NO EXISTE Agrupación artificial de síntomas Espectro continuo Línea divisoria entre normal y patológico Necesidad diagnóstica artificial

1. Agrupación artificial de síntomas

1. Agrupación artificial de síntomas

2. Espectro continuo

2. Espectro continuo

2. Espectro continuo

3. Línea divisoria (criterios de la ACR) Fibromialgia No-Fibromialgia

Nuevos criterios diagnósticos Fibromialgia No-Fibromialgia

4. Existencia como una necesidad diagnóstica artificial

4. Existencia como una necesidad diagnóstica artificial Lumbalgia crónica S.intestino irritable Fibromialgia Reflujo gastroesofágico S. Miofasciales Sensibilidad química múltiple S. Fatiga crónica S. Edificio enfermo Enf. de Lyme crónica S de la guerra del Golfo Inf. Crónica virus E-B Brucelosis crónica Trastornos somatoformos Cefaleas persistentes Disfunción ATM Vértigos S. seco Digestivo Reumatología Varios Medicina Primaria Psiquiatría Estomatología Neurología ORL

No existe

No existe No es una enfermedad

No existe No es una enfermedad No creo en ella

No es una enfermedad reumática No existe No es una enfermedad No creo en ella No es una enfermedad reumática

Evidencias científicas

Agregación familiar 28% de los hijos padecen FM (Buskila 1996) Riesgo 8,5 veces de padecer FM (Arnold 2004) Asociación con alteraciones del espectro afectivo (Hudson 1992)

Gen COMT FM Controles LL y LH 74% 53%* HH 26% 47%** * p=0.024 ** p=0.04 (Gürsoy S. Rheumatol Int 2003;23:104-7)

Alteraciones del eje HHA Hiperactividad (Neeck G y cols. Rheum Dis Clin North Am 2000;26:989-1002)

Sistema Nervioso Autónomo Disfunción del SNA: Hipotensión en la tabla inclinada Pérdida de los ritmos diarios de la frecuencia cardiaca (Martínez Lavín M. Clin Exp Rheumatol 2001;19:1-3)

Dolor inducido experimental (diferencia de estímulos) INTENSIDAD DOLOR INTENSIDAD (Kg/cm2) (Gracely RH. Arthritis Rheum 2002;1333–43)

Flujo sanguíneo cerebral (SPECT/PET) Disminución de flujo en caudado y tálamo (Mountz JM. Ann Rheum Dis 1995;38:926-38) Disminución de flujo en tálamo dcho. pero no izdo. (Kwiatek R. Arthritis Rheum 2000;43:2823-33) Aumento de flujo en núcleos caudados (Gur A. Clin Exp Rheumatol 2002;20:753-60)

Activación: 19 áreas en sujetos control 12 áreas en pacientes con FM INTENSIDAD DOLOR INTENSIDAD (Kg/cm2) Activación: 19 áreas en sujetos control 12 áreas en pacientes con FM (Gracely RH. Arthritis Rheum 2002;1333–43)

CONTROLES FM (Cook DB. J Rheumatol 2004;31:364-78)

Serotonina  Serotonina en LCR (Houvenagel 1990) En sangre: variable (Alnigenis 2001)  5-HIAA en LCR (Legangneux 2001) Triptófano en sangre: variable (Alnigenis 2001) Gen transportador de serotonina (Offenbaecher 1999)

Sustancia P Cuerno posterior Sensibiliza  NK1  a otros fibras aferentes neurotr.  Sustancia P en LCR (Vaeroy 1988, Russel 1994)

MEJOR NO HACER EL DIAGNÓSTICO

MEJOR NO HACER EL DIAGNÓSTICO Medicaliza al paciente Eleva a rango de enfermedad algunas quejas Amplifica manifestaciones clínicas previas Accesibilidad del actual sistema sanitario Aumento del gasto sanitario

Encuesta francesa 3 % No creen en la FM

Encuesta francesa 3 % No creen en la FM 30 % No tienen enfermos con FM

Tasa de incapacidades Suecia 24% USA 6% (1988) 25% (1997) Canada 26% (3% en población general)  España 11%

Gasto sanitario El gasto total anual : 7813 euros Triple que el beneficiario medio Más del doble que en la espondilitis anquilosante Similar a la lumbalgia crónica y artrosis

BENEFICIOS DEL DIAGNÓSTICO I Mejor entendimiento Elimina dudas diagnósticas Conoce que sus problemas son compartidos por otros Evita estudios y reduce el riesgo de iatrogenia

BENEFICIOS DEL DIAGNÓSTICO II Añade una nueva dimensión No condiciona efectos adversos posteriores Mejora la percepción de la salud Reduce el consumo de recursos sanitarios

¿POR QUÉ ES TAN DIFÍCIL LA RELACIÓN CON EL PACIENTE CON FIBROMIALGIA?

Por parte del paciente Alteraciones psicológicas graves en el 33% No tienen una personalidad específica Afecta facetas personal, familiar, social, laboral Normalidad de las pruebas: el paciente exige más Comienza a dudar de la eficacia del médico que le trata

Relación: FM/alteraciones psicológicas Alt. Psicológicas FM FM Alt. psicológicas FM Trastorno neurotrasmisores Alt psicológicas

Por parte del médico Frustración por la ausencia de mejoría Presión ante la demanda de nuevas exploraciones Presión ante la demandan de tratamientos curativos Dudas sobre : – origen en el ámbito personal – coexistencia de una enfermedad psiquiátrica – enfermedad oculta Derivación a otras especialidades

¿QUIÉN DEBE TRATAR AL ENFERMO CON FIBROMIALGIA?

¿Médico de asistencia primaria?

¿Médico de asistencia primaria? Se le plantean las mismas dudas Menor conocimiento Menor experiencia Menor dedicación

¿Médico de asistencia primaria? Mayor número de pruebas complementarias Tratamientos menos eficaces Decisión de remitirlos a otros especialistas

RESPUESTA

Médico de asistencia primaria RESPUESTA Médico de asistencia primaria o Reumatólogo

RESPUESTA Lo importante es que tenga: Formación suficiente Conocimiento de la problemática Preparación específica Disposición de tratar de mejorar su situación Recursos adecuados

¿DÓNDE DEBE TRATARSE AL ENFERMO CON FIBROMIALGIA?

Asistencia Primaria Reumatología

Asistencia Primaria Reumatología ¿Unidades especiales ?