metodología de investigación cardiovascular sud asiática Mesa de trabajo sobre metodología de investigación cardiovascular sud asiática Epidemiología básica Medidas de asociación Thomas Songer, PhD

Razonamiento epidemiológico 1. Sospecha de que un factor (exposición) puede influenciar la ocurrencia de enfermedad Observaciones en la práctica clínica Exámenes de patrones de enfermedad de enfermedad ¿la sub-poblaciones tienen tasas más altas o más bajas? ¿las tasas de cierta enfermedad están elevadas en presencia de ciertos factores? Observaciones en el laboratorio de investigación Especulación teórica

Razonamiento epidemiológico 2. Formulación de hipótesis específicas Basadas en sospechas de la influencia de un factor en particular sobre la ocurrencia de la enfermedad 3. Conducción de estudios analíticos Hipótesis son probadas para determinar si asociaciones estadísticas entre factores ( exposiciones) y enfermedad existen Población en estudio es reunida de individuos con enfermedad o resultado de interés y un grupo apropiado de comparación.

Razonamiento epidemiológico 4. Evalúa validez de la asociación ¿La asociación observada realmente existe? ¿Es válida la asociación? ¿Hay explicaciones alternas para la asociación? Azar Sesgo Confusión

Razonamiento epidemiológico 5. Juzgue si una relación causa-efecto entre el factor (exposición) y la enfermedad existe ¿Cuál es la magnitud de la asociación? ¿Son los hallazgos consistentes con estudio previos ( o entran en conflicto)? ¿Son los hallazgos biológicamente creíbles? ¿Pueden mecanismos biológicos subyacentes que apoyan la asociación ser identificados?

Medidas epidemiológicas Medidas de frecuencia de enfermedad – medición del riesgo o carga de enfermedad en una población Prevalencia Incidencia

Medidas epidemiológicas Medidas de asociación Uso de cálculos para medir la frecuencia de enfermedad relativa a otras factores Indicaciones de que tanto más o menos probable es que uno desarrolle la enfermedad comparada con otros

Medidas epidemiológicas de asociación Absoluto Diferencia de riesgo Relativa Razón de riesgos Razón de momios Expuesto – no expuesto Expuesto / no expuesto

Medidas epidemiológicas de asociación El riesgo relativo de infarto del miocardio en hombres comparados con mujeres es : 5 Razón de riesgo= Riesgohombres Riesgomujeres = 5 casos/1000 PA 1 caso/1000 PA = 5 La diferencia de riesgo absoluto entre hombres y mujeres es: 4 casos /1000 PA 5 casos/1000 PA - 1 caso/1000 PA = 4 casos/1000 PA

Asociación epidemiológica Relación estadística entre dos o más eventos, características u otras variables. Relación estadística entre la exposición y la enfermedad ¡Asociación NO es causalidad!

Factor de riesgo Un factor (exposición) asociado con una condición de salud Un atributo o exposición que aumenta la probabilidad de ocurrencia de enfermedad conducta genético ambiental social -- tiempo -- persona -- lugar

Medidas epidemiológicas de asociación Riesgo relativo Razón de momios Riesgo atribuible/fracción de riesgo atribuible a la población Razón de mortalidad estandarizada

Tablas 2 x 2 en epidemiología Usadas para resumir frecuencias de enfermedad y exposición y usadas para cálculo de asociación Enfermedad Si No Total Exposición Si a b a + b No c d c + d Total a + c b + c a + b + c + d

Tablas 2 x 2: contenido de las celdas a = número de individuos quienes están expuestos y tienen la enfermedad b = número de expuestos sin la enfermedad c = número de no expuestos y con la enfermedad d = número de no expuestos sin la enfermedad

Tablas 2 x 2 en Epidemiología Usadas para resumir frecuencias de enfermedad y exposición y usadas para el cálculo de asociación Enfermedad Si No Total Exposición Si (expuesto) a b total de expuestos No (no expuesto) c d total de no expuestos Total total con la enfermedad total sin la enfermedad Total de la población

= Riesgo Relativo RR Incidencia de enfermedad en expuestos La razón del riesgo de enfermedad en personas expuestas comparadas con el riesgo de los no expuestos Con frecuencia, una medida de asociación entre la incidencia de enfermedad y la exposición de interés Incidencia de enfermedad en expuestos = RR Incidencia de enfermedad en no expuestos

= Riesgo Relativo a / (a + b) c / (c + d) Enfermedad Si No Total Exposición Si a b a + b No c d c + d Total a + c b + c a + b + c + d a / (a + b) = Riesgo Relativo c / (c + d)

Riesgo Relativo Incidencia en fumadores = 84/3000 = 28.0 Incidencia en no fumadores = 87/5000 = 17.4 Riesgo Relativo = 28.0/17.4 = 1.61

Interpretación del Riesgo Relativo 1 = No asociación entre exposición y enfermedad Tasas de incidencia son idénticas entre grupos > 1 = Asociación positiva El grupo expuesto tienen mayor incidencia que el grupo no expuesto < 1 = Asociación negativa o efecto protector El grupo no expuesto tiene mayor incidencia ejemplo: 0.5 = la mitad es probable que experimenten la enfermedad

Un riesgo relativo de 1.0 o mayor indica un riesgo aumentado Un riesgo relativo menor a 1.0 indica una disminución de riesgo

En ocasiones, los epidemiólogos eligen expresar la frecuencia de la enfermedad en términos de momios ¿Qué son momios?

Medidas de asociación de enfermedad La probabilidad de que algo suceda puede ser expresado como un riesgo y/o como un momio: Riesgo = la probabilidad de que algo suceda la probabilidad de todas las cosas sucedan Momio = la probabilidad de que algo suceda la probabilidad de que no suceda

Ejemplo: Si elijo un estudiante aleatoriamente de esta clase, ¿qué tan probable es que te elija a ti? Riesgo (probabilidad) = 1/9 = .111 Momio = 1/8 = .125

Medidas de asociación de enfermedad Ejemplo: Entre 100 personas, basal, 20 desarrollaron influenza en un año. El riesgo es 1 en 5 (20 entre 100) = 0.2. El momio es 1 de 4 ( 20 comparado a 80) = 0.25

Momios ¿Qué es el momio? p = la probabilidad de un evento 1-p = la probabilidad de que un evento no ocurra Momio del evento = p/1-p Si la probabilidad de un evento es 0.7, el momio de ganar es 0.7/0.3=2.33

Razón de momios La razón de momios de una condición en los expuestos comparados con el momio de la condición en los no expuestos Usualmente aplicado para estudios de prevalencia más que estudios de incidencia Momio de la enfermedad en expuestos = RM Momio de la enfermedad en no expuestos

[a / (a + b)] / [1 – (a/(a+b))] [c / (c + d)] / [1 – (c/(c+d))] Enfermedad Si No Total Exposición Si a b a + b No c d c + d Total a + c b + c a + b + c + d [a / (a + b)] / [1 – (a/(a+b))] = Razón de momios [c / (c + d)] / [1 – (c/(c+d))]

= = Razón de momios [ a / b ] [ ad ] [ c / d ] [ bc ] Razón de momios Enfermedad Si No Total Exposición Si a b a + b No c d c + d Total a + c b + c a + b + c + d [ a / b ] [ ad ] = = Razón de momios [ c / d ] [ bc ]

Tabaquismo y cáncer de pulmón Basándonos en la fórmula de la Razón de Momios, ¿cuál es la RM de cada status de enfermedad en este famoso estudio de tabaquismo? Tabaquismo y cáncer de pulmón 32 28 Femeninos Controles 19 41 CA de pulmón 27 622 Masculinos 2 647 # de no fumadores # de fumadores Status de enfermedad Doll R. Bradford, Hill A. Smoking and carcinoma of the lung: preliminary report. British Medical Journal 1950, 2: 739-748.

Medidas de diferencia Riesgo atribuible # de casos entre los expuestos que podrían ser eliminados si la exposición fuera removida = Incidencia en expuestos – Incidencia en no expuestos Por ciento de riesgo atribuible en la población Proporción de la enfermedad en la población en estudio que podría ser eliminada si la exposición fuera removida Incidencia en la población total - Incidencia en no expuestos incidencia en la población total =

Riesgo atribuible Iexpuesto – Ino expuesto Incidencia No expuesto I = Incidencia No expuesto Expuesto

= Riesgo atribuible A / (A + B) - C / (C + D) Tasa de enfermedad en la población que puede ser directamente atribuida a la exposición Igual a la tasa de incidencia en expuestos menos la tasa de incidencia en los no expuestos = A / (A + B) - C / (C + D)

RA: manejo rápido y muertes en automóviles Muertos No muertos Riesgo DR Rápido 100 1900 2000 0.05 0.04 Lento 80 7920 8000 0.01 180 9820 10000

Riesgo atribuible en la población (RAP) Exceso de riesgo de enfermedad en toda la población atribuible a la exposición Reducción en el riesgo que podría ser alcanzado si la población completa no estuviera expuesta Ayuda a determinar exposiciones relevantes a la salud pública en la comunidad. RAP = I población - I no expuestos

Riesgo atribuible en la población I población – I no expuestos Población No expuestos

Porcentaje (Fracción) de riesgo atribuible en la población (RAP %) RAP expresado como porcentaje del riesgo total en la población I población – I no expuestos RAP % = I población

RAP : Manejo rápido RAP = 0.018 – 0.010 = 0.008 0.018 – 0.010 Muertes No muertes Riesgo Rápido 100 1900 2000 0.050 Lento 80 7920 8000 0.010 180 9820 10000 0.018 RAP = 0.018 – 0.010 = 0.008 0.018 – 0.010 RAP % = -------------------- x 100 = 44% 0.018

Conclusión 44% de las muertes relacionadas con la conducción de vehículos fueron presumiblemente debido al manejo rápido