Revisión: Neumonía Adquirida en la Comunidad. Área Sureste CS Buenos Aires Revisión: Neumonía Adquirida en la Comunidad. Ángela Lagos Aguilar MIR 3 MFyC Tutor: Javier Muñoz Febrero 2014

COMO Y EN DONDE DEBE SER TRATADO ESTE PACIENTE? A PROPOSITO DE UN CASO Historia clínica Mujer 67 años con antecedentes de enfermedad de Alzheimer estadio moderado con cuadro clínico de dos días de tos productiva, fiebre, empeoramiento de su deterioro cognitivo es derivada de su residencia al servicio de urgencias. Sin hospitalizaciones, ni toma reciente de antibióticos. Signos vitales: Temperatura de 38.4º TA: 145/85 FR: 30 rpm FC: 120 lpm Sat O2: 91% con FIO2: 21% Exploración física: A la auscultación pulmonar: Roncus en ambas bases pulmonares. Neurológicamente: Orientada solo en persona. Pruebas Complementarias: Hemograma: 4000 leucocitos, Bioquímica: Na: 130 mmol/l, Urea: 25 mg/dl. Rx Torax: Infiltrados en ambas bases pulmonares. COMO Y EN DONDE DEBE SER TRATADO ESTE PACIENTE?

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una patología frecuente y potencialmente grave. (OMS) Su incidencia en población española ha sido estimada en 1,6-1,8 episodios/ 1.000 habitantes/año, con predominio en el invierno y en varones ancianos. El porcentaje de pacientes que requieren ingreso hospitalario varía mucho entre estudios (22-61%), debido a diferencias en los criterios diagnósticos, disponibilidad de camas, etc. De aquellos sujetos con NAC que ingresan, cerca del 9% requiere cuidados intensivos (UCI). La mortalidad global de la NAC se estima en el 14%, pero oscila mucho entre la elevada mortandad de los casos ingresados en UCI (37%) y la mortalidad relativamente baja de los tratados en el medio extrahospitalario (2%).

Políticas publicas Debido a los costos económicos asociados con la mortalidad y la heterogeneidad en el tratamiento la NAC, las distintos estamentos deben definir estrategias para la difusión del manejo de la neumonía adquirida en la comunidad (centros de atención primaria y servicios de urgencias). Este articulo hace énfasis en las estrategias de manejo de la NAC, con particular atención en las intervenciones que puedan reducir la mortalidad y los costos.

Etiología Las dificultades inherentes a la obtención de muestras adecuadas para el diagnostico etiológico motivan que en un 40-60% de los casos de NAC no se lleguen a conocer la etiología, por lo que la aproximación terapéutica debe ser a menudo empírica. PERFIL ETIOLÓGICO SEGÚN LA GRAVEDAD.

*M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psitacci, C. burnetii. Ambulatoria (%) Hospitalizada (%) UCI (%) Atípicos* 22 18 3 S. pneumoniae 19 26 H. influenzae 4 5 Legionella spp 2 8 S. aureus 0,2 1 Enterobacterias 0,4 7 Virus 12 11 No identificados 60 44 42 *M. pneumoniae, C. pneumoniae, C. psitacci, C. burnetii.

Condiciones del sujeto – etiología mas probable. Mayores de 65 años: la mayoría de las NAC se deben al neumococo (49%). H. Influenzae (14%) y L. Pneumophila (8%). Residencia de ancianos: “Neumonía asociada a cuidados sanitarios”. La incidencia de S. aureus puede ser superior a la de la población general. EPOC: Neumococo, chlamydia sp y H. influenzae. En presencia de bronquiectasias o FEV1 <50% y >4 ciclos de antibióticos en el último año, se debe considerar la Ps. Aeruginosa. Fumadores: Fumar conlleva mayor riesgo de NAC de cualquier etiología (dejar de fumar reduce a la mitad el riesgo de padecer una NAC en los siguientes 5 años). El riesgo de enfermedad neumocócica invasiva es cuatro veces mayor al de los no fumadores, a la vez que se observa una incidencia de Legionella spp y chlamydia sp superior a la esperada. Insuficiencia cardiaca congestiva: NAC por virus.

Condiciones del sujeto – etiología mas probable. Cont….. Diabetes: Mayor riesgo de neumococia invasiva y de S.aureus. Aspiración: Polimicrobiana, con predominio de anaerobios. Alcoholismo: Es un factor de riesgo para la NAC. A menudo se asocia aspiración. VIH: Predominan las formas bacterianas por neumococo (tanto en portadores como en casos de SIDA), pero hay que descartar patógenos no habituales. Corticoterapia crónica: Hongos (Aspergillus) y S. aureus. El riesgo de NAC aumenta con dosis diarias mayores de 10 mg de prednisona. Factores ambientales y laborales: Legionella (brotes por contaminación de sistemas de aire acondicionado), fiebre Q (Coxiella burnetii entre trabajadores de mataderos y granjas), psitacosis (contacto con pájaros), tularemia (animales salvajes), brucelosis (ganado), leptospirosis (roedores), Burkholderia pseudomallei (viajes al sudeste asiático), Coccidioides inmitis (sureste EEUU), etc.

Diagnostico: El diagnostico es mucho mas sencillo en pacientes sin patología cardiopulmonar subyacente. La triada de (fiebre, escalofríos y leucocitosis), signos y síntomas del tracto respiratorio ( tos, aumento de la producción de esputo, taquipnea o auscultación patológica) e infiltrado en radiografía de tórax.

Diagnostico diferencial

En pacientes con Ca de pulmón, fibrosis pulmonar y otras enfermedades pulmonares infiltrativas crónicas o insuficiencia cardiaca crónica el diagnostico se hace mas difícil. Los gérmenes atípicos también dificultan el diagnostico. La confusión puede ser el único síntoma presente en pacientes personas mayores. Los cambios (infiltrados) en las radiografías pueden ser muy sutiles, un radiólogo puede dejar de ver el infiltrado en un 15% de los casos y entre dos radiólogos pueden estar en desacuerdo en un 10% de los casos.

Manejo inicial. Elección de terapia. Escoger antibiótico adecuado + gravedad del cuadro clínico + lugar en donde debe ser tratada (domicilio, hospitalizado en planta, UVI) La clave para elegir el antibiótico correcto es el que cubre Streptococcus pneumoniae y atípicos (mycoplasma, chlamydophila y legionella).

Manejo cont… Extrahospitalariamente, persona joven, vacunas completas en la infancia, niños con Prevenar 13 V, disminuye las neumonías por pneumococco. (Macrolidos, doxycicline y fluoroquinolonas) Ingreso hospitalario: (IDSA-ATS) como primera línea de tratamiento propone las fluoroquinolonas: Moxifloacino 400 mg cada 24 horas Levofloxacino 750 mg cada 24 horas Combinación de Cafalosporinas de 1ra o 2da generación + macrólido. Se demostró que la adherencia a estos tratamientos disminuyo la mortalidad y la estancia media hospitalaria.

Manejo cont… S. Pneumoniae es considerado el patógeno de la NAC severa que mucha de las veces requieren ingreso en UVI. La asociación de cefalosporinas + fluoroquinolonas o macrólidos. Estudios observacionales han demostrado que la asociación con macrólidos a tenido mejores resultados. *

Manejo cont… Tiempo de iniciación: (CMS-TJC): Iniciar la primera dosis de antibiótico en la primeras 6 horas después del inicio de los síntomas. (mas de 4 horas aumenta la mortalidad hospitalaria) Sin embargo en el esfuerzo de disminuir el tiempo de inicio de antibiótico a resultado en aumento de uso inadecuado de estos, en paciente que no tienen NAC, con los consecuentes efectos adversos tales como (colitis por Clostridium difficile), con lo cual no disminuye la mortalidad.

Guías IDSA-ATS: No recomiendan un tiempo especifico de inicio de la primera dosis de antibiótico, en lugar de esto recomiendan no retrasar el tratamiento tan pronto se tenga el diagnostico, excepto en los pacientes con shock séptico en los que se debe iniciar en la primera hora del inicio de la hipotensión. Estudio observacional que incluían a pacientes con shock séptico mostraban una disminución en las tasas de supervivencia de 8% por cada hora de retraso.

Duración de terapia antibiótica: Recomiendan que la duración del tratamiento sea de 5-7 días. No hay evidencia que prolongar la duración del tratamiento mejore la supervivencia aún en pacientes severamente comprometidos a menos que este inmuno-comprometido.

Tratamiento en pacientes con microorganismos resistentes. Los microorganismos presentes en las neumonías asociadas a cuidados sanitarios, son similares a las neumonías nosocomiales e neumonía asociada a ventilador., SAMR y Gram (-) resistente a multi-medicamento (MDR). La cobertura empírica de amplio espectro para Pseudomonas aeruginosa y SAMR es recomenda (Tabla 2). Sin embargo puede conducir a un tratamiento excesivo de antibióticos y de muchos pacientes. Otro grupo de pacientes con riesgo son los que tienen enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasia o EPOC) que han recibido vario antibióticos.

Neumonia por SARM Se ha reconocido la producción de una exotoxina, la cual tiene una presentación característica (Tabla 3). La presentación clínica es mediada por la exotoxina y el tratamiento que recomienda son antibióticos que supriman la producción de toxinas, tales como linezolid o clindamicina (asociado a la vancomicina); esto se ha visto asociado reducción de la mortalidad

Donde tratarla? La British Thoracic Society (BTS) ha desarrollado una escala pronóstica simplificada (CURB-65), que sólo considera 4 factores y se ha concebido pensando en las circunstancias de la atención primaria: • Edad > 65 años • Confusión • Frecuencia respiratoria (≥30 rpm) • PA (sistólica <90, diastólica ≤60 mmHg)

Cada variable suma un punto, de tal modo que la puntuación varía entre 0 y 4. La probabilidad de muerte para cada puntuación es:

Se recomienda derivar al hospital todo paciente con puntuación igual o mayor a 1. También se deberán valorar otros factores que puedan influir en la decisión de derivar al paciente (comorbilidad, condiciones sociales, etc).

CONTROVERSIA Existe una gran preocupación de la asociación de la neumonía secundaria a cuidados sanitarios, con el inicio de terapias de amplio espectro debido a que finalmente conllevan al el uso excesivo de antibióticos. Los factores de riesgo (tabla 2) derivaron de estudios realizados en infecciones por bacteriemias y por lo tanto no pueden ser del todo apropiados para las neumonías. En estudios prospectivos se han demostrado baja tasa de microorganismos resistentes, así como de cultivos (-). El uso de estos factores de riesgo conllevan a mas del 50% de los casos tratados con antibióticos de amplio espectro.

Existe una preocupación particular entre la asociación de antibióticos de amplio espectro y efectos adversos (aunque esto podría estar influenciado por el sesgo de selección). En un estudio multicéntrico de calidad se observo un aumento de mortalidad en los pacientes tratados con antibióticos de amplio espectro. Los criterios mas apropiados para identificar pacientes que debieran recibir terapia de amplio espectro no están claros aún. Sin embargo, el SARM es una excepción: la presencia de un factor de riesgo específico + SARM (Infección previa por SARM o colonización, hemodiálisis o insuficiencia cardiaca) justifica la cobertura de amplio espectro pero nunca la asociación de dos med. antipseudomonas. Es muy importante tener en cuenta que las terapias empíricas deben ajustarse a los patógenos prevalentes en cada zona. Las sociedades Europeas mantienen la opción de la monoterapia con betalactámico y hacen énfasis el uso de fluoroquinolonas en hospitalizados

Conclusiones y recomendaciones La mujer del caso clínico tiene CURB-65 score de 4. Lo que significa que se beneficiaria de ingreso hospitalario. Ella tiene al menos cuatro criterios menores para neumonía adquirida en la comunidad grave (confusión, frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones por minuto, infiltrado multilobar y uremia). Cumple criterios para neumonía relacionada con cuidados sanitarios, sin embargo no los cumple para infección por SARM, por lo cual se decide inicio de Ceftriaxona + Azitromicina. Se debe solicitar teste de gripe si esta dentro de la temporada del año e inicial Tamyflu empíricamente hasta obtener resultado de test Rápido de la gripe. No se han tomado cultivos en sangre ni muestra de esputo debido a bajo riesgo de resistencias de estos patógenos al tratamiento instaurado.

GRACIAS