Prof.: Lic. Fabián Olaz 2010 Curso de formación de competencias básicas en Psicoterapia Cognitivo Comportamental

Trastornos de angustia sin agorafobia Trastorno de angustia con agorafobia, Agorafobia sin historia de trastorno de angustia Fobia específicaFobia social Trastorno obsesivo- compulsivo, Trastorno por estrés postraumático, Trastorno por estrés agudo Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica Trastorno de ansiedad inducido por sustancias Trastorno de ansiedad no especificado.

Miedo persistente y acusado a situaciones sociales por temor a que resulten embarazosas (Criterio A). La exposición a estos estímulos produce una respuesta de ansiedad (Criterio B) que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. No se suelen presentar crisis de angustia cuando se está solo. El temor es reconocido como excesivo o irracional (Criterio C). En la mayoría de las ocasiones las situaciones sociales o actuaciones en público acaban convirtiéndose en motivo de evitación (Criterio D). El comportamiento de evitación, el temor o la ansiedad de anticipación interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo Criterio E). Los síntomas deben haber persistido como mínimo durante 6 meses antes de poder diagnosticar una fobia social (Criterio F). La ruborización es frecuente

Fobia Social C. ClásicoC. Operante Aprendizaje Vicario Apego Temprano Biología

Deseo de causar una buena impresión Sobre estimación de las probabilidades de actuar de forma inadecuada e inaceptable en situaciones sociales Expectativas de fracaso y sobre estimación del costo de las consecuencias Self focussed attention Atribuciones Disfuncionales Esquemas de vulnerabilidad Conductas de Protección

Balance entre la búsqueda de Intimidad y de Independencia Metas irracionales de intimidad Metas irracionales conflictos de aprox-evitación Metas irracionales de Independencia S + & O + S - & O + S - & O - S + & O - Teoría Autorepresentacional  Seguro  Preocupado  Temeroso  Aislado

Patrones relacionales generalizados (abstractos) Estilos Patrones relacionales Específicos Patrones relacionales Intermedios (Tipos de relación) + - Extensión

Patrones Cognitivos Representaciones del self y de los otros Guiones procedimentales Metas sociales Memorias autobiográficas de experiencias de apego temprano

Edad Adulta Adolescencia Niñez Infancia Factores de Predisposición Dimensión Temporal Dimensión Ambiental Biológico AprendizajeMotivacional Dimensión de Organización Conductual Esquema del Modelo Multidimensional

Nivel II Nivel III Nivel IV Nivel I

Comportamiento durante la entrevista: Se lo observa tranquilo y relajado, lo cual llama la atención ya que consulta por problemas para hablar en público y ansiedad ante los exámenes. Motivo de Consulta Descripción Historia de los problemas y desencadenantes Nivel Tengo muchas dificultades para controlar la ansiedad durante una situación de exámen y cuando quiero participar en clases Actualmente curso 4to año de Psicología (me gusta la carrera). Si bien tengo un buen rendimiento, y solo tuve dos bochazos, desde que tuve el último experimento mucha ansiedad para rendir. El primer bochazo fue en Escuelas (escrito y no estudié) pero el que mas me afectó fue en Social (oral). Fue el primer examen oral en el que me fue mal. Hasta que lo rendí, venía esquivándolo. Anteriormente me había pasado algo parecido en Epistemología, me active y me olvide de todo (a las primeras 3 palabras) Se me paralizo la garganta. La profesora se dio cuenta y me empezó a preguntar, me tranquilizó y finalmente me fue bien. En Social entramos en grupo. La profesora estaba muy seria y ante su rostro me comencé a activar. Llego un momento que la ansiedad era tan grande que ya no prestaba atención a nada, ni a mis compañeros ni a mi profesora. Perdí el feedback de mi cuerpo. La dificultad es mayor cuando me siento evaluado y no es tan grande si me piden que pase. EL PROBLEMA SE AGUDIZA CUANDO TENGO QUE DEMOSTRAR QUE SÉ (CUANDO ES ÉL EL QUE PIDE PASAR O DEBE DEMOSTRAR LO QUE SABE, O SI SE LO PIDE LA PROFEORA LA ANSIEDAD ES MENOR) Fecha: Paciente: III

Comportamiento durante la entrevista: Se lo observa tranquilo y relajado, lo cual llama la atención ya que consulta por problemas para hablar en público y ansiedad ante los exámenes. Motivo de Consulta Descripción Historia de los problemas y desencadenantes Nivel No suelo conversar con desconocidos y evito conversar con la gente Desde que tengo memoria que prefiero no hablar antes de decir pelotudeces, y menos aún con personas desconocidas. No tengo habilidades sociales No se hablar no comunicarme adecuadamente. Siento que la gente no entiende lo que quiero decir y que no lo hago bien, lo cual me ocasiona mucha ansiedad. En el exámen de Social hice chistes (sonriendo) y me senté demasiado cómodo (los otros estaban firmes), por ejemplo. Utilicé un lenguaje coloquial (lo dijo la profesora) y un tono de voz inadecuado, aunque no se muy bien como es mi tono. Tengo muchas dificultades para controlar la ansiedad cuando quiero hablar en público Cuando lo voy a hacer pienso que se me van a reír o a pensar que pregunto boludeces. Además siento que me voy a poner nervioso y no voy a poder controlar mi activación fisiológica. Pienso en que no voy a poder hablar bien. A veces lo hago igual, si la activación me deja Fecha: Paciente: III IV III

Hipótesis preliminares sobre niveles del motivo de consulta Motivo de consulta HipótesisValidación Ansiedad Corresponde a un trastorno del eje 1 del DSM IV? Autorregistro Análisis funcional de la conducta Puntuaciones SUDS Temor en situaciones sociales ¿¿Temor a la evaluación negativa debido a baja autoestima? Role playing y Autorregistros Ansiedad Ante los exámenes ¿PAN anticipatorios? ¿Ansiedad expectante? ¿Perturbación Secundaria? ¿Temor a la evaluación negativa debido a baja autoestima? Autorregistro Análisis funcional de la conducta Déficits de Habilidades Sociales ¿Inhibición mediada cognitivamente y por la ansiedad? ¿ Déficits de adquisición? Autorregistro Análisis funcional de la conducta Puntuaciones SUDS Juego de roles Observaciones: Relata haber tenido tratamientos anteriores. En esa ocasión, su indecisión vocacional lo llevo a consulta, concluyendo el tratamiento con la elección de la carrera Psicología.

Información individual del consultante Nombre: Carlos DanielEdad: 26Estado civil: Soltero Profesión: Estudiante de PsicologíaActividad: AT Autodescripción:Soy muy ansioso y callado. No me gusta sobresalir y prefiero pasar desapercibido. Me controlo mucho pero de vez en cuando me pongo muy nervioso, sobre todo cuando tengo que hablar con personas que no conozco y en entornos de evaluación. Creo que soy inseguro y eso hace que no me vaya muy bien en lo que hago. No soy muy comunicativo. ¿Con quien vive? Vive con madre y Hermano Mellizo Estado físico y estilo de vida No presenta otras problemáticas. No consume medicación. Hábitos alimenticios regulares. Esporádicamente, practica actividad física. Disfruta de la lectura y escribe literatura. Información del Cónyuge (EX) Nombre: MarcelaEdad: 22Tiempo juntos: 1 año Profesión: EstudianteActividad: Estudiante Descripción:Es segura y Tranquila. Si bien no es muy absorbente me suele reclamar que pase mas tiempo con ella. RelaciónNos llevamos muy bien. Información sobre hijos: No tiene

Ambiente Físico Vive en una vivienda mediana. Tiene su habitación individual. Se siente cómodo. Condiciones económicas En la actualidad depende fundamentalmente de los aportes de los padres. Pareja/ sexual Tiene pareja estable y no relata problemáticas a nivel sexual Filial/ padres La relación con el padre es distante. Sus padres están separados y el padre vive en otra provincia. Lo ve cada 15 días. Vive con su madre con quien tiene una relación más estrecha. La madre suele ser exigente en relación a su rendimiento académico. Laboral académica No tiene mayores dificultades para el cursado de las materias, aunque relata que evita participar en clases. Los problemas se presentan ante los exámenes, lo ha llevado a perder materias y turnos de evaluación. Pasa gran cantidad de días estudiando antes de un examen y se activa ante la proximidad de éstos ante su creencia de que “no sabe toda la materia” o de que “se va a olvidar de todo”. Mantiene un grupo (reducido) estable de compañeros de estudio. Social Tiene pocos amigos, a los cuales ve en forma frecuente. Evita fiestas y reuniones donde hay gente que no conoce. Ocio Disfruta de la lectura (en especial textos de literatura). No practica actividad física Dimensión Ambiental

Aprendizaje Cognitivo AprendizajeBiológicoAprendizajeCognitivo Condicionamiento clásico/ operante Condicionamiento clásico/ operante Modelado Modelado Patrones de apego inseguro Patrones de apego inseguro Modelado Modelado Predisposición temperamental Predisposición temperamental Condicionamiento clásico/ operante Condicionamiento clásico/ operante Ansiedad Social Distales ProcesoMecanismo Hipótesis de adquisición Motivo de consulta Critica del padre Critica del padre Burla y rechazo de compañeros- Burla y rechazo de compañeros- Déficits de habilidades sociales en los padres Déficits de habilidades sociales en los padres Escasas relaciones sociales en su adolescencia Escasas relaciones sociales en su adolescencia Fracaso en Exámenes Fracaso en Exámenes Fracaso en el inicio de conversaciones con desconocidos Fracaso en el inicio de conversaciones con desconocidos Proximales Hipótesis de adquisición (Ansiedad Social)

PROCESO BÁSICO Nivel 1 RESULTADO Factores de PredisposiciónFactores de Mantenimiento Proceso secundario Nivel 2 CovariaciónR. Específicas BIOEmocionalAfectivo Ansiedad Social Fobia Social TaquicardiaSudoración Evitación de situaciones de evaluación Dificultades para el inicio y mantenimiento de conversaciones Déficit en la lectura de claves sociales Evitación Tempera mento HSPs Activación fisiológica Ansiedad Temor a la evaluación negativa Aprend./ Cog. Críticas de los compañeros Desaprobación paterna Rechazo social de los compañeros Modelos inadecuados Fracasos académicos Cambio de carreras Evitación Criterios de evaluación inflexibles Tendencias atribucionales negativas Expectativas de autoeficacia social débiles Pensamiento absolutista Generalización excesiva Expectativas de resultados sociales negativas Creencias nucleares de amenaza MTV Sobre exigencia materna Malos resultados académicos Rechazo social Poco interés por situaciones sociales

Motivo de consultaMecanismosMecanismos comunesProceso Ansiedad Social Temor a la evaluación Social Creencias débiles de Autoeficacia social Dificultad para el control de la ansiedad Tendencia a la impulsividad Creencias irracionales vinculadas a la aprobación de personas de importancia Criterios de autoevaluación inadecuados Problemas de lectura de claves sociales Aprendizaje- Cognitivo Déficits en competencia social Inhibición mediada Déficits focalizados

› Minimizar la conducta de evitación y lograr que el paciente se exponga a las situaciones temidas › Lograr que el sujeto adquiera competencias sociales que le faciliten el afrontamiento de las situaciones temidas › Modificar la predisposición a utilizar distorsiones cognitivas › Controlar y evaluar en forma crítica los pensamientos automáticos (validez y utilidad)

Hora y d í a en que ocurri ó Situaci ó nEvaluaci ó n de la Ansiedad (1 a 5) PensamientosConducta manifestada Satisfacci ó n con el resultado (1 a 5) Que le gustar í a haber hecho como alternativa Lunes 16:30 Iba a hablar con un profesor y me puse nervioso 5No me va dar bola Va a pensar que soy un estúpido Estoy nervioso y el profesor lo va a notar Estoy harto de mi Soy un boludo No hable con el profesor y me sentí un boludo 1 Me gustaría haber hablado con él

 Tres Fases: › Conceptualización de los problemas › Generación de alternativas cognitivo conductuales › Generalización de los resultados y prevención de recaídas

 Eficacia › Rindió el examen en forma satisfactoria › Disminución de puntajes SUD › Fortalecimiento de creencias de autoeficacia social › Reestructuración de expectativas de resultados negativas › Aumento de la competencia social › Extensión de redes sociales › Afrontamiento de situaciones de evaluación  Utilidad Clínica o Efectividad  Viabilidad  Generalización  Relación costo beneficio (Eficiencia)

1. Instrucciones 2. Relajación 3. Dialogo Socrático 4. Terapia de Resolución de problemas 5. Modelado 6. Inversión del rol Racional 7. Ensayo de conducta y ejercicio de riesgo 8. Moldeamiento 9. Autoinstrucciones y autorrefuerzo 10. Retroalimentación 11. Tareas para la casa 12. Confrontaciones 13. Vivencias 14. Exposición