Interpretación clínica del antibiograma en bacterias Grampositivas. Lorena López Cerero

Antibiograma: predicción clínica BACTERIA ANTIBIOTICO Situación estática: inóculo fijo Concentración fija Cmax MIC (µg/ml) Tmax Concentration (µg/ml) Situación dinámica: Multiplicación en tejidos Farmacocinética

Antibiograma Método: Condiciones estándar Difusión en disco Dilución: agar, caldo, e-test Condiciones estándar Inóculo (carga del microorganismo) Medio de cultivo Concentración del antimicrobiano Condiciones de incubación (tiempo) BACTERIA ANTIBIOTICO

Puntos de corte Epidemiológicos Clínicos Farmacológicos

Criterio epidemiológico Clasifica a los microorganismos según posean o no mecanismos de resistencia: la resistencia como comportamiento estadísticamente anormal Tipo salvaje ≤ Z mg/l Con mecanismos de resistencia > Z mg/L Son criterios que no cambian a lo largo del tiempo www.eucast.org

Criterio farmacológico Correlaciona el resultado de la CMI con la concentración que se alcanza en el lugar de la infección Concentration (µg/ml) Cmax CMI > Cmax: Resistente Tmax CMI < Cmax: Sensible

Criterio farmacológico Los diferentes regímenes (dosis e intervalo) y lugar de la infección afectan los parámetros PK/PD

ANTIBIOGRAMA: problemas del criterio farmacológico Interrupción de la población normal Mala discriminación entre subpoblaciones

Correlaciona la respuesta clínica con el valor de la CMI Criterio clínico Correlaciona la respuesta clínica con el valor de la CMI Sensible (S) respuesta favorable Intermedio (I) respuesta favorable con dosis elevadas Resistente(R) respuesta no favorable - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - pocos estudios prospectivos o retrospectivos - restringidos a algunos ensayos clínicos - focalizados en bacterias con alto nivel de R

Relación entre el éxito terapéutico y la resistencia a la penicilina en S. pneumoniae Sin datos Categorías clínicas (CDC) S 1 I 2 R 4 Posible fracaso terapéutico Ausencia de fracaso terapéutico - NCCLS - S 0,06 I 0,12-1 R 2 SENSIBLE INTERMEDIO RESISTENTE 0.06 0.12 0.5 1 2 4 8

Categorización clínica puntos de corte Población sensible Población resistente Población sin mecanismos de resistencia Puede ser tratada Fracaso terapéutico Resistencia natural Muro de Adriano Siglo I

Lectura interpretada vs puntos de corte Inóculos bajos: problemas con subpoblaciones Bajo nivel de expresión de algunos determinantes de resistencia Resistencia en “escalones” o mecanismos que se inducen por antibióticos Puntos de corte especie-específicos: fenotipos imposibles

Problemas con las subpoblaciones Punto de corte Inóculo estándar Inóculo “clínico”

Subpoblaciones resistentes S. aureus hVISA Etest Vancomicina 2 MacFarland en BHI agar

hVISA: subpoblaciones resistentes de S. aureus CMI (mg/l) VISA hVISA Vancomicina 8-16 1-4 Teicoplanina

Eri R Da R S. aureus EriR Eri R Da S Inducible erm Bomba de flujo When we see resistance to erythromycin in S. areus, two main genotype could code this pattern, inducible erm determinant that could reach to resistance to clindamycin or an efflux pump, active only against macrolides and not lincosamides. Different results for clindamycin depends on genotype and this could be inferred from double disc to see inducibility clindamycin resistance by erythromycin Bomba de flujo

107 células mutantes con la forma abierta ERITROMICINA ermB ermB Forma cerrada No se expresa Expresión de metilasa Protección del ribosoma frente a eritromicina y clindamicina 107 células mutantes con la forma abierta

Mecanismos inducibles S. aureus ermA CMI 0,125 mg/l Mecanismos inducibles Clindamicina mg/l 0.12 0.25… 1… 4 8 16 1er pase 2º pase Panagea et al. J Antimicrob Chemother 1999

Escalada de mutaciones 1 sola mutación Mutaciones Norfloxacina (mm) Levofloxacina (mg/l) parC 6 mm 1-2 parC y gyrA >16 Lim et al. Antimicrob Agents chemother 2003

Escalada de mutaciones Levofloxacina >16 mg/l R 7,2 / 109 mutaciones/ divisiones celulares gyrA Levofloxacina 1-2 mg/l S 1,1 / 109 mutaciones/ divisiones celulares parC gyrA 1,6 / 1011 mutaciones/ divisiones celulares Gillespie et al. Microb Drug Resist 2003

Antibiótico CMI (mg/l) Penicilina 0.06 S Levofloxacina 1-1.5 S Eritromicina 0.5 S Levofloxacina > 32 mg/l Fallo terapéutico tras 4 días de tratamiento Norfloxacina R

Baja expresión fenotípica: S. aureus productor de ANT (4´) (4´´) Antibiótico Halo (mm) Puntos de corte Gentamicina 22 S Tobramicina 6 R Amikacina 16 Se debe incluir los 3 aminoglicósidos INFORMAR COMO AMIKACINA R

Interpretación según puntos de corte Fenotipos imposibles Según el panel automático: Enterococcus faecalis Antibiótico CMI (mg/l) Interpretación según puntos de corte Ampicilina ≥ 16 R Ciprofloxacino ≥ 4 Vancomicina 2 S Teicoplanina 1 Eritromicina ≥ 8 Estreptomicina ≥ 1000 R alto nivel Linezolid Repetir la identificación: Enterococcus faecium

Lectura interpretada: conclusiones Permite estimar los determinantes de resistencia posibles para cada perfil Completa la información que proporciona la interpretación según puntos de corte En determinadas combinaciones de antibiótico-microorganismo predice mejor la respuesta terapéutica Convergencia de los puntos de corte internacionales a criterios de lectura interpretada