Fisiopatología de las enfermedades Hepáticas Dr Andrés Bruno Hepatología Hospital Cosme Argerich

Síndrome icterico

Se aprecia cuándo la concentración es > 2mg/dL Hemoproteínas Hísticas (mioglobina-catalasas-citocromos) Eritropoyesis Ineficaz Catabolismo de Hematíes (85%) SRE Biliverdina Reductasa Sinusoide Bilirrubina No Conjugada + Albúmina Circulación Enterohepática Estercobolinógeno Bilirrubina No C Sistema RE Proteínas Y - Z Hepatocito UDP Glucuronil Transferasa Estercobilinógeno Intestino BC B No C Desconjugación por las Bacterias Intestinales Coloración amarillenta de piel y mucosas  acumulación de pigmento biliar en los tejidos Se aprecia cuándo la concentración es > 2mg/dL Siempre indica una alteración en el metabolismo de la bilirrubina:  bilirrubina conjugada, no conjugada o ambas La bilirrubina conjugada es hidrosoluble por lo que se filtra por el riñón y se elimina orina  coluria La bilirrubina no conjugada es liposoluble, no se filtra en riñón (unida a la albúmina) y no aparece en la orina En la carotinemia la pigmentación de piel no se acompaña de coloración de las escleróticas

Intoxicación por Vitamina A (Carotinemia) Manifestaciones clínicas Coloración cutánea característica Hepatomegalia Hipertensión portal con ascitis Coloración naranja característica acompañadas de escleras blancas. Las células en las que se acumula la vit A son las de ITO y forman parte de el sistema mononuclear fagocítico del hígado

Hiperbilirrubinemias No Conjugadas Extrahepático: Síndrome hemolítico, eritropoyesis ineficaz, reabsorción de hematomas Hepático: Síndrome de Gilbert y de Crigler-Najjar Hiperbilirrubinemias Conjugadas Falla selectiva excreción de bilirrubina conjugada al canalículo biliar: Síndrome de Dubin-Johnson y Rotor Fallas múltiples en la secreción de la bilis canalicular Daño hepatocelular  Hepatitis viral, drogas Colestasis intrahepática  Estrógenos, embarazo Obstrucción que dificulta el flujo biliar (intra o extrahepático)  Cálculos, tumores, estenosis Aclarar como en clínica diferenciamos hiperbilirrubinemia no conjugada de la conjugada que tiene coluria El límite para detectar ictericia es mayor que para darse cuenta que existe coluria y es de alrededor de 2.5-3.5 mg/dL (pero depende del observador y del ambiente donde se realice la exploración)

Síndrome de Gilbert Trastorno familiar benigno muy frecuente (2-5%) Transmición Autosómica recesiva (gen ugt-1) Alteración multifactorial del metabolismo bilirrubina: Vida media disminuída de los hematíes/diseritropoyesis Captación anormal de bilirrubina no conjugada Actividad reducida de glucuroniltransferasa

   Catabolismo de Hematíes (85%) Eritropoyesis Ineficaz Hemoproteínas Hísticas (mioglobina-catalasas-citocromos)  Biliverdina Reductasa SRE Bilirrubina No Conjugada + Albúmina Sinusoide  Proteínas Y - Z Hepatocito Circulación Enterohepática Sistema RE  UDP Glucuronil Transferasa Estercobolinógeno Bilirrubina No C BC Intestino B No C Desconjugación por las Bacterias Intestinales Estercobilinógeno

Los Sindromes Bioquímicos Alteraciones del Hepatograma Patente Hepatocelular Patente Canalicular Mixta Pensar!! “Hepatitis” “Colestasis” Con o sin hiperbilirrubinemia Con o sin insuficiencia hepatocelular

Daño Hepatocelular Puro Patente Bioquímica de Necrosis Predomina las transaminasas (ALT o AST)  Mas de 10 veces el valor normal en las “enfermedades agudas”  Cualquier incremento en las “crónicas” La fosfatasa alcalina y la -GT son normales o elevadas < de 3 veces el valor normal La bilirrubina puede o no estar elevada Puede comprometer la función hepática (Tasa de protrombina y albúmina)

Daño Canalicular Puro Patente Bioquímica de Colestasis Incremento predominante de FAL, -GT y 5´N con ALT/AST normales o elevadas < 2 veces el VN Acidos biliares elevados Dislipemia (hipercolesterolemia sin aumento del riesgo cardiovascular) Es tardío (e infrecuente) el compromiso funcional hepático y la bilirrubina pueden o no estar elevada El tamaño hepático suele estar aumentado Prurito, astenia, hiperpigmentación, xantomas y déficit de vitaminas liposolubles (A,D,K) Perfil de lipoproteínas

Que Tienen que Llevarse a Casa Diferentes patrones de alteración del hepatograma Cuando pensar en el origen extrahepático Características bioquímicas típicas de algunas entidades El ejercicio de sacarle el máximo provecho a un grupo de pruebas de fácil acceso y baratas

Cirrosis hepática: Concepto de hipertensión portal: Gradiente de presión entre la vena porta y la cava mayor a 5 mmHg Hasta los 10 mmHg es subclínica Si es mayor a 12 mmHg hay riego de ruptura de várices. Las consecuencias de la hipertension portal se resumen en : formación de varices esofágicas y su potencial sangrado, ascitis, encefalopatía hepática, trastornos en el metabolismo de los fármacos, esplenomegalia con hiperesplenismo.

Cirrosis hepática: Definición: Enfermedad crónica, difusa e irreversible? del hígado, caracterizada por la existencia de fibrosis y nódulos de regeneración que conducen a una alteración de la arquitectura vascular. La sola presencia de fibrosis no permite establecer de forma definitiva el diagnóstico de cirrosis La presencia de fibrosis + nódulos de regeneración es exclusivo de la enfermedad. La cirrosis es un concepto histopatológico. Se la clasifica según el tamaño de sus nódulos (micro o macronodular), y por su etiología

Cirrosis hepática: Etiología: Alcohol: Tiempo mínimo de 10 años Hepatitis: B, C, etc. Cirrosis biliar primaria Cirrosis Biliar secundaria Obstrucción al drenaje venoso del hígado Fármacos Esteatohepatitis Genéticas Cirrosis criptogénica.

Cirrosis hepática: Cuadro clínico: Suele diagnosticarse entre los 40 y 60 años. Afecta a ambos sexos Algunas veces el diagnóstico es casual (Cirrosis compensadas) Algunas veces se ven afectadas una o más funciones del hígado (Cirrosis descompensada)

Cirrosis hepática: Concepto de hipertensión portal: Gradiente de presión entre la vena porta y la cava mayor a 5 mmHg Hasta los 10 mmHg es subclínica Si es mayor a 12 mmHg hay riego de ruptura de várices. Las consecuencias de la hipertension portal se resumen en : formación de varices esofágicas y su potencial sangrado, ascitis, encefalopatía hepática, trastornos en el metabolismo de los fármacos, esplenomegalia con hiperesplenismo.

Cirrosis hepática: Complications of cirrhosis (Cirrosis descompensada= Variceal hemorrhage Ascites Spontaneous bacterial peritonitis Hepatorenal syndrome Hepatic encephalopathy Hepatopulmonary syndrome Hepatocellular carcinoma ©2007 UpToDate® • www.uptodate.com • Contact Us

Cirrosis Hepática

Cirrosis hepática

Cirrosis hepática:

¿Qué significa la aparición de ascitis? Enfermedad avanzada  de la expectativa de vida Enfermedad terminal Insuficiencia congestiva severa Infección sistémica y avanzada Cirrosis Cáncer Cardíaca TBC

Paracentesis Diagnóstica Indicada en todo paciente con ascitis Deber ser realizada al ingreso como parte de la evaluación inicial del paciente Dirigida por ecografía en pacientes con ascitis leve o loculada Riesgo mínimo de complicaciones usando una aguja fina No es necesario corregir la coagulación Resultados disponibles en un par de horas

Diagnóstico Bioquímico “Clásico” de las Ascitis Dosaje de proteínas totales >2.5 g/dL <2.5 g/dL Exudado Transudado Cáncer TBC Cirrosis

Problemas con el Diagnóstico Bioquímico La concentración de PT en la ascitis tiene estrecha relación con la concentración de PT en la sangre Cirrosis con PT elevadas en la sangre  PT en ascitis >2.5 g/dl  Falso Positivo Cáncer con PT bajas en la sangre (caquexia)  PT en ascitis <2.5 g/dl  Falsos Negativo

Las Ventajas del Gradiente Albúmina Sérica-Ascitis (GASA) Clasifica a las ascitis desde un punto de vista fisiopatológico Hipertensión venosa (portal) No hipertensión venosa Ascitis transudativa Ascitis exudativa

¿En qué se basa el GASA? En la Ley de Starling “El movimiento de fluídos a través de una membrana semipermeable (peritoneo) depende de las fuerzas hidrostáticas y osmóticas que operan a cada lado de la membrana” Hidrostáticas  Presión venosa (portal) Osmóticas  Presión oncótica (proteínas)

El GASA por si solo no indica la etiología de una ascitis ¿Qué indica un GASA >1.1? Que existe hipertensión portal en la génesis de la ascitis ¿Qué indica un GASA <1.1? Acumulación de ascitis en ausencia de hipertensión venosa (portal) El GASA por si solo no indica la etiología de una ascitis

Ascitis por Hipertensión Portal Cirrosis Hepática Hep Fulminante Alcohol Amiloidosis Poliquistosis Budd-Chiari Cáncer (MTS)

Ascitis por Hipertensión Portal en Cáncer u Otras Etiologías Ascitis Mixtas Carcinomatosis peritoneal con metástasis hepáticas masivas Tuberculosis peritoneal en un paciente con cirrosis hepática GASA >1.1

La “Teoría Linfomaníaca” de la Ascitis En condiciones normales existe pasaje contínuo de líquido del espacio intravascular al intersticio (linfa) el cual es retornado a la circulación por el sistema linfático Se produce ascitis cuando la cantidad de líquido extravasado supera la capacidad del sistema linfático de retornarlo a la circulación La ascitis es linfa y su contenido proteíco depende de la proporción de linfa hepática y linfa intestinal

¿Cuál es la diferencia entre la linfa hepática e intestinal? Ascitis por hipertensión portal (GASA >1.1) Suprahepática Hepática Sinusoide hepático Capilar intestinal Impacto de la presión Proteínas >2.5 g/dL <2.5 g/dL PT en Ascitis

Interpretación Conjunta de las Proteínas Totales y el GASA PTASC Enfermedades >1.1 <2.5 Cirrosis (hepatopatía) >2.5 Insuficiencia cardíaca, Budd-Chiari, ascitis mixtas <1.1 Enfermedad peritoneal (cáncer, TBC) Síndrome nefrótico

Fisiopatología de la Peritonitis Espontánea del Cirrótico Hipertensión portal con edema intestinal Bacteriemia Infección de ganglios mesentéricos Otros focos Traslocación bacteriana Bacterias en ascitis Ascitis con  de los mecanismos locales de defensa antibacteriana  Peritonitis

¿Qué es una peritonitis secundaria? Presencia de foco séptico abdominal en un paciente con ascitis Diferenciar de la peritonitis espontánea ya que tienen distinto pronóstico y tratamiento Espontánea: antibióticos Secundaria: tratamiento quirúrgico o percutáneo del foco + antibióticos

Fisiopatología de la Ascitis en la Cirrosis Hepática Hipótesis Clásica Hipótesis Actual Hipertensión portal Ascitis Hipovolemia Retención renal de Na y H2O Incremento de la ascitis Hipertensión portal Vasodilatación esplácnica Hipovolemia efectiva con activación de sistemas vasoactivos (SRA, SNS, ADH) Retención renal de Na y H2O Ascitis