Luz Marina Guerra Cazorla MIR-3 Psiquiatría Helena Closa Castells PIR-3

Trastornos de ansiedad Son los trastornos mentales más prevalentes en la población general. Prevalencia varones: 19.2%. Prevalencia mujeres: 30.5%. Elevada morbilidad, tendencia a cronicidad y a la resistencia. Interrelación importante entre factores genéticos y ambientales. Y son los problemas psq que con mayor frecuencia ven los médicos de familia, 12% de los pacientes que acuden a consulta.

Ansiedad Angustia Miedo Fobia Conceptos básicos (I) Ansiedad Angustia Miedo Fobia

Conceptos básicos (II) ANSIEDAD Patológica vs No patológica

Componentes de la ansiedad

Comorbilidad sintomatológica Tristeza Anhedonia Pérdida de interés Apatía Tendencias suicidas Baja act. simpática Pérdida apetito Inhibición psicomotora Sentimientos de inutilidad Percepción de pérdida Miedo Pánico Nerviosismo Evitación Inestabilidad Alta act. simpática Tensión muscular Hipervigilancia Percepción amenaza DEPRESIÓN ANSIEDAD Irritabilidad Preocupación Baja concentración Insomnio Fatiga Agit. Psicomotora Llanto Sent. Inferioridad Culpa Baja autoestima

Comorbilidad sintomatológica BAJO AFECTO POSITIVO DESESPERANZA HIPERACTIVACIÓN FISIOLÓGICA INCERTIDUMBRE DEPRESIÓN ANSIEDAD ALTO AFECTO NEGATIVO INDEFENSIÓN

Comorbilidad Trastornos específicos infancia- adolescencia Trastornos somatoformes Trastornos psicosomáticos Disfunciones sexuales Alteraciones primarias del sueño Alcoholismo y drogadicción Trastornos adaptativos Trastornos depresivos

Comorbilidad entre Trastornos de ansiedad DIAGNÓSTICO SECUNDARIO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Trast. Pánico Agorafobia Fobia específica Fobia Social TAG TOC Depresión Mayor Trast. Pánico (no incluye agorafobia) - 4 33 14 06 21 Agorafobia (con y sin T. pánico) 17 57 Fobia específica 12 50 66 38 28 Fobia social 6 11 29 34 25 8 19 7 10

Enfermedades médicas y sustancias que pueden producir trastornos de ansiedad ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: Anemia, angina, insuficiencia cardíaca congestiva, hiperreactividad beta adrenérgica, hipertensión arterial, prolapso válvula mitral, infarto de miocardio, taquicardia auricular paradójica, edema agudo pulmón. ENFERMEDADES PULMONARES: Asma, hiperventilación, embolia pulmonar. ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS: Enfermedad cerebrovascular, epilepsia, corea de Huntington, infección, Enfermedad de Ménière, Migraña, esclerosis múltiple, ACV, tumor, enfermedad de Wilson. ENFERMEDADES ENDOCRINAS: Enfermedad de Addison, síndrome carcinoide, síndrome de Cushing, DM, hipertiroidismo, insulinoma (hipoglucemia), hipoparatiroidismo, trastornos menopáusicos, feocromocitoma, síndrome premenstrual. INTOXICACIONES POR FÁRMACOS Y SUSTANCIAS: Anfetaminas, nitrito de amilo, anticolinérgicos, cocaína, cafeína, alucinógenos, flumazenilo, cannabis, nicotina, teofilina, metales pesados. Broncodilatadores, digital. ABSTINENCIA DE FÁRMACOS Y SUSTANCIAS: Alcohol, antihipertensores, opiáceos y opioides, hipnótico-sedantes. OTRAS ENFERMEDADES: Anafilaxia, deficiencia de Vit B12, trastornos electrolíticos, infecciones sistémicas, LES, Arteritis de la temporal, Uremia.

Clasificación trastornos de ansiedad CIE-10 Trastornos fóbicos de ansiedad: AGORAFOBIA (con o sin trastorno de pánico). FOBIA SOCIAL. FOBIAS ESPECÍFICAS. Otros trastornos de ansiedad: TRASTORNO DE PÁNICO. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA. TRASTORNO MIXTO ANSIOSO DEPRESIVO. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO. Reacciones a estrés grave: REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO. TRASTORNO DE ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO. TRASTORNOS ADAPTATIVOS. Dentro de los trastornos neuróticos. Los más vistos en Atención primaria son TAG, Ataques de pánico con o sin agorafobia y Trastorno mixto ansioso depresivo.

1. Trastorno de angustia Presencia de crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a ninguna situación o conjunto de circunstancias particulares. Imprevisibles. No asociadas a situaciones peligrosas. Duración de crisis de 20 – 30 minutos. Varios ataques graves en un período mínimo de un mes.

Síntomas Al menos cuatro de los siguientes síntomas: Palpitaciones o ritmo acelerado. Sudoración. Temblor o sacudidas. Sequedad de boca. Dificultad para respirar. Sensación de ahogo. Dolor en el pecho o malestar. Náuseas o dolor abdominal. Sensación de mareo, inestabilidad, debilidad o exaltación. Desrealización o despersonalización. Miedo a perder el control. Miedo a morir. Sofocos o escalofríos. Entumecimiento o sensación de hormigueo.

Tratamiento trastorno de pánico Terapia cognitivo-conductual y tratamiento farmacológico. 1º: Psicoeducación: Propios temores Aumento síntomas físicos Aumento de malestar

2. Agorafobia Ansiedad a encontrarse en lugares o situaciones de las que escapar puede resultar difícil y en las que, en caso de aparecer un ataque de pánico o síntomas similares puede no disponerse de ayuda. Normalmente en contexto de trastorno de pánico. Síntomas de evitación y anticipación ansiosa. Tratamiento elección: Psicoterapia tipo TCC. Raramente se presentan de forma aislada. La farmacoterapia es para las crisis de angustia, el MAP puede intentar pautas conductuales sencillas derivando en las evoluciones no deseadas y cuadros complicados a salud mental.

3. Otros trastornos fóbicos FOBIAS ESPECÍFICAS: Animal Ambiental Sangre-inyecciones-daño Situacional Otros tipos FOBIA SOCIAL Tratamiento elección: PCC Raramente se presentan de forma aislada. La farmacoterapia es para las crisis de angustia, el MAP puede intentar pautas conductuales sencillas derivando en las evoluciones no deseadas y cuadros complicados a salud mental.

4. Trastorno de ansiedad generalizada Ansiedad y preocupación excesivas sobre diversos acontecimientos o actividades durante la mayor parte de los días que se prolongan más de 6 meses Esta ansiedad no predomina en ninguna circunstancia en partiular, “angustia libre flotante”. No debidos a trastornos de personalidad, uso de sustancias o fármacos y enfermedades médicas, provocando intenso malestar.

Clínica del TAG TENSIÓN MOTORA. Temblores, nerviosismo, cefalea tensional, inquietud psicomotriz. HIPERACTIVIDAD VEGETATIVA. Sensación disneica, sudoración excesiva, palpitaciones, molestias epigástricas, vértigo, sequedad de boca. TENSIÓN COGNITIVA. Irritabilidad, aprensión, sentirse “al límite”, dificultades en concentración. Todo ello provoca malestar clínicamente significativo, deterioro sociolaboral y en otras áreas. El DD se hará con otros trasntornos orgánicos y psiquiátricos identificando y dx estos otros trastornos en caso de darse de forma conjunta.

Tratamiento del TAG Mayor efectividad con combinación de: Psicoterapia cognitivo – conductual y de introspección. Tratamiento farmacológico. Psicoterapia de apoyo/ autoayuda guiada. La TCC es la q ha mostrado mayor efectividad a corto y largo plazo. Los puntos 2 y 3 serían aquellos que pueden ser realizados desde At. Primaria., sobre todo en la resolución de problemas, identificacion de problemas, animar a realizar actividades relajantes y de ocio y aquellas que hayan servido en el pasado. Normalmente la mayoría de los pacientes experimentan una disminución significativa de la ansiedad cuando se les da la oportunidad de comentar sus problemas con un médico interesado. Éxito de terapia basado en la relación terapéutica: 40%.

5. Trastorno mixto ansioso-depresivo Ansiedad y síntomas depresivos que no cumplen los criterios diagnósticos de ningún trastorno de ansiedad o del estado de ánimo. Duración mínima 1 mes. DD con: depresión, trastorno de ansiedad, trastorno adaptativo, comorbilidad de t. Ansioso y t. Depresivo. Tto: psicoterapia apoyo; ISRS, BZD, IRNS. También llamada Neuroastenia en Europa y China. Síntomas subsindrómicos de ansiedad y depresión y presencia de algunos sintomas autonómicos: sequedad de boca, sensación de estómago revuelto, palpitaciones. Motivo de consulta. 2/3 pacientes depresivos  síntomas ansiedad. 20 – 90% pacientes con T. ansiedad  Depresión. Se desconoce el pronóstico.

6. Trastorno obsesivo-compulsivo TOC Pensamientos obsesivos (pensamientos, impulsos o imágenes) o actos compulsivos (comportamientos o actos mentales): Recurrentes y molestos Reconocidos como propios Intentos reiterados ineficaces para resistirse a ellos SS depresivos TTO: C-C (Exposición con Prevención de Respuesta) Farmacológico: 1ª ISRS- dosis altas(fluvoxamina, fluoxetina, sertralina, citalopram) 2º Tricíclicos (clomipramina)

7. Reacciones a estrés grave Trastorno por estrés postraumático (TEPT) Agudo Crónico De inicio demorado Trastorno por estrés agudo. Trastornos adaptativos.

Etiología Sistema nervioso autónomo. Neurotransmisores. Neuroimagen. Teorías biológicas: Sistema nervioso autónomo. Neurotransmisores. NA. Serotonina. GABA. Neuroimagen. Estudios genéticos. Estudios neuroanatómicos Teorías del aprendizaje Teorías cognitivas Teorías psicodinámicas

Evaluación Juicio clínico Atender a la subjetividad del paciente Repercusiones a nivel adaptativo Cuestionarios y escalas

Psicoterapia Terapia de conducta Terapia cognitiva Terapias estructurales Psicoeducación

Terapia cognitivo-conductual Terapia cognitiva: educación de falsas creencias y educación. Terapia conductual: Establecer jerarquía de situaciones temidas. Pactar objetivos concretos. Seguimiento de cambios. Relajación aplicada. Entrenamiento respiratorio. Exposición in vivo. Otras: material autoayuda, evitar estimulantes, actividad moderada, adecuada alimentación y patrón de sueño, etc. La TCC reglada debe ser suministrada por personal entrenado. En la guía tienen consejos fáciles de realizar en la consulta de tipo cognitivo conductual.

Terapia farmacológica ISRS: 1ª Elección: Empezar dosis bajas. Las dosis requeridas son > que Depresión. Respuesta más tardía (4 – 6 semanas). Seguimiento: 8 – 12 semanas. Si mejoría continuar 6 meses más. Informar a los pacientes. Otros: IRSN, antidepresivos tricíclicos, tetracíclicos, IMAO. Dosis inicio (mg) Mantenimiento (mg) PAROXETINA 5 – 10 20 – 60 CITALOPRAM 10 20 – 40 SERTRALINA 12,5 – 25 50 – 200 ESCITALOPRAM 20 FLUVOXAMINA 12,5 100 – 150 FLUOXETINA 2 – 5 Debido al riesgo de tolerancia, dependencia y abstinencia. Usar BZD de vida media larga (Diazepan, clonazepam si existe ansiedad anticipatoria). BZD: en crisis y al ppio de tto con ISRS. Vida ½ corta: T. pánico. Vida ½ larga: TAG.