ANESTESIA EN EL PREMATURO Sandra Patricia Diaz Residente Anestesiología y Reanimación Universidad de Antioquia

DEFINICIONES PREMATURO Menor de 37 semanas Menor de 28 semanas Bajo peso < 2500g Muy bajo peso < 1500g Extremadamente bajo peso < 1000g PREMATURO EXTREMO Menor de 28 semanas Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94

DEFINICIONES EDAD POST CONCEPCIONAL Edad gestacional + post natal EXPREMATURO 37-60 semanas postnatal Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94

EPIDEMIOLOGÍA Incidencia: Europa: 5-7% EEUU: 12% Colombia: 18% BJM 2004; 329: 675-8. DANE: www.dane.org

EPIDEMIOLOGÍA Mortalidad Surfactante UCIN Ventilación mecánica Glucocorticoides N Engl J Med 358:1700, 2008

¿CUAL ES SU MORBILIDAD? 1/3 de los RNPT extremos Hemorragia intraventricular 1/3 de los RNPT extremos Leucomalacia periventricular SDR/ Apneas DAP Enterocolitis necrotizante DESENCADENANTES:  FSC: Hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia, anemia, manipulación Retinopatía del prematuro Hipotermia/ Infección Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 18 (2). 273–290, 2004

¿CUAL ES SU MORBILIDAD? Principal causa de lesión cerebral Hemorragia intraventricular Principal causa de lesión cerebral Leucomalacia periventricular SDR/ Apneas DAP Enterocolitis necrotizante Retinopatía del prematuro Hipotermia/ Infección Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 18 (2). 273–290, 2004

¿CUAL ES SU MORBILIDAD? Apnea: Inmadurez del centro respiratorio Hemorragia intraventricular Inadecuada cantidad de surfactante Leucomalacia periventricular SDR/ Apneas DAP Enterocolitis necrotizante Retinopatía del prematuro Apnea: Inmadurez del centro respiratorio Hipotermia/ Infección Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94

¿CUAL ES SU MORBILIDAD? Fisiológicamente esperado en el RNPT Hemorragia intraventricular Fisiológicamente esperado en el RNPT Leucomalacia periventricular SDR/ Apneas DAP Enterocolitis necrotizante Retinopatía del prematuro Hipotermia/ Infección Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94

Urgencia GI más frecuente ¿CUAL ES SU MORBILIDAD? Hemorragia intraventricular Leucomalacia periventricular Urgencia GI más frecuente SDR/ Apneas DAP Enterocolitis necrotizante Retinopatía del prematuro Hipotermia/ Infección Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 91-94

¿CUAL ES SU MORBILIDAD? Hemorragia intraventricular Leucomalacia periventricular SDR/ Apneas INCIDENCIA CLARAMENTE RELACIONADA CON PESO AL NACER DAP Enterocolitis necrotizante Retinopatía del prematuro Hipotermia/ Infección Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 18 (2). 273–290, 2004

¿CUAL ES SU MORBILIDAD? Alteración equilibrio producción/pérdida Hemorragia intraventricular Alteración equilibrio producción/pérdida Leucomalacia periventricular SDR/ Apneas DAP Enterocolitis necrotizante Termogénesis depende de grasa parda Retinopatía del prematuro Hipotermia/ Infección Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 18 (2). 273–290, 2004

FISIOLOGÍA Respiratorio  Distensibilidad pulmonar  Distensibilidad torácica Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 85-90

FISIOLOGÍA Control respiratorio Inmadurez APNEA Aumento de los reflejos inhibitorios Inmadurez Respuesta bifásica a la hipoxia Respuesta alterada al CO2 Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 85-90

Función miocárdica neonatal y adulta FISIOLOGÍA Sistema cardiovascular Función miocárdica neonatal y adulta Neonato Adulto Gasto cardiaco Dependiente de Fc Fc + Vs Contractilidad  Normal Mecanismo Starling Limitado Respuesta catecolaminas Distensibilidad Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 85-90

FISIOLOGÍA Sistema cardiovascular Pequeñas pérdidas SHOCK 35-45 Valores normales de PA en prematuros Peso al nacer PAM (mmHg) PAS (mmHg) PAD(mmHg) 501-750 38-49 50-62 26-36 751 - 1000 35,5-47,5 48-59 23-36 1001 - 1250 37,5-48 49-61 26-35 1251 - 1500 34,5-44,5 46-56 23-33 1501 - 1750 34,5-45,5 46-58 1751 - 2000 36-48 48-61 24-35   Volumen sanguíneo (ml/kg) Peso (kg) Total Volumen sanguíneo Total (ml) Porcentaje de pérdida con pérdida de 25 ml de sangre Prematuro extremo 110 1 23 Prematuro 100 1.75 175 14 RN término 90 3 270 9 Neonato Lactante 80 10 800 Niño 70 20 1400 2 Pequeñas pérdidas SHOCK 35-45 Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 85-90 Pediatrics 97, 336 (1996)

FISIOLOGÍA FUNCIÓN GASTROINTESTINAL MAYOR RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN DISMINUCIÓN PROTEINAS HEPATICAS AUMENTA NIVELES DE FÁRMACO LIBRE Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 85-90

Maduración de la función renal con la edad FISIOLOGÍA FUNCIÓN RENAL HIPO Na+ HIPER K+ FUNCIÓN RENAL Maduración de la función renal con la edad Medida RNPT RNT 1-3 años Adulto TFG (mL/min /1.73m2) 14 ±3 40.6 ± 14.8 96 ±22 Hombre: 125 ± 15 Mujer: 110 ± 15 FSR(mL/min /1,73m2) 40 ±6 88 ±4 540 ±118 620 ± 92 Capacidad máxima de concentración (mOsm/kg) 480 700 1400 Creatinina sérica(mg/dL) 1.3 1.1 0.4 0.8-1.5 Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 85-90

FISIOLOGÍA LIQUIDOS Y ELECTROLITOS Líquido intracelular 40% Líquidos de mantenimiento primer mes de vida   Peso al nacer (g) Pérdidas insensibles (mL/kg/día) Requerimientos de líquidos por edad (ml/kg/día) Día 1-2 Día 3-7 Día 8-30 <750 100-200 100-200+ 150-200+ 120-180 750-1000 60-70 80-150 100-150 1001-1500 30-65 60-100 >1500 15-30 60-80 Agua corporal total 90% Líquido extracelular 40-60% Líquido intersticial 15% Plasma 5% (volumen sanguíneo 90 cc/kg) Líquido intracelular 40% Anaesthesia and intensive care medicine 12(3); 2011: 85-90

Gases arteriales en prematuros FISIOLOGÍA HEMATOLOGÍA Hb F 90% HTO IDEAL CONTROVERSIAL 44 a 48% Gases arteriales en prematuros Edad gestacional PaO2 mmHg PaCO2 PH HCO3 mEq/L RNT 80-95 35-45 7,32-7,38 24-26 RNPT 30 – 36 sem 60-80 7,30-7,35 22-25 < 30 sem 45-60 38-50 7,27-7,32 19-22 Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 18 (2). 273–290, 2004

PORQUE SON LLEVADOS A CIRUGÍA?

RETINOPATIA Suplementos bajos de O2 SaO2 88-95% Preductal CRIOTERAPIA FOTOCOAGULACIÓN CON LASER VITRECTOMÍA Línea arterial no necesaria Suplementos bajos de O2 SaO2 88-95% Preductal Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 18 (2). 273–290, 2004

LIGADURA DAP DISPONER GRE Toracotomía izquierda Línea arterial y vena periférica DISPONER GRE

REPARO HERNIA INGUINAL COMÚN EN RNPT Anestesia general vs regional RIESGO DE COMPLICACIONES

LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA POR ECN CIRUGÍA URGENTE Accesos vasculares críticos PVC – línea arterial Anestesia general

CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS Historia clínica completa Ayuno Premedicación Tratar anormalidades Evaluación del estado cardiaco y respiratorio

Profundidad de inserción ANESTESIA GENERAL INTUBACIÓN DESPIERTO T. SECUENCIA RÁPIDA Preoxigenar FiO2 40% INDUCCIÓN Tubo orotraqueal Peso (g) Edad gestacional (semanas) Diámetro TOT Profundidad de inserción (cm labio superior) < 1000g < 28 2,5 6 - 7 1000-2000 28 - 34 3 7 - 8 2000-3000 34 - 38 3,5 8 - 9 >3000 > 38 3,5 - 4 9 – 10

ANESTESIA GENERAL Modalidad por presión: VENTILACIÓN MECÁNICA Presión inspiratoria 5-10 cmH2O FR: 40 a 50 rpm I:E 1:1 PEEP: 4-5 cmH2O

ANESTESIA GENERAL Inhalados MEDICAMENTOS AGENTES INTRAVENOSOS Inhalados OXIDO NITROSO Mayor efecto de los opiáceos Lenta depuración de benzodiacepinas y morfina Vida media del fentanyl muy prolongada (hasta 36 horas) Relajantes: Potenciación Bloqueo muscular residual MAC Inestabilidad cardiovascular CP sangre: gas  No de uso rutinario NO RECOMENDADO : OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ECN ENFISEMA PULMONAR INTERSTICIAL NEUMOTÓRAX

ANESTESIA REGIONAL Beneficios en: Exprematuros nacidos <35 s Edad postconcepcional <45s Apnea que haya requerido metilxantinas Enf. Pulmonar crónica con O2 domiciliario Ant de: HIV, ECN, ROP Enf. Cardiaca congénita Alt. de la VA No CI absolutas Spinal anaesthesia in the neonate. Best practice & research clinical Anaesthesiology 24 (2010) 337e351

ANESTESIA REGIONAL ANESTESIA CAUDAL DESPIERTO ES TÉCNICAMENTE MÁS FÁCIL   Espinal Caudal Intentos necesarios (n) 1.83 (1.08) 1.44 (0.71)* Bloqueo motor (min) 148 (90) 104 (43)* Anestesia espinal total 2.4% 0.5% Necesidad de suplementación 7.4% 6.0% Efectos adversos Espinal (%) Caudal (%) Apnea 5.6 8.9 Respiración periódica 11.2 10.8 Bradicardia 5.3 Pediatric Anesthesia 2010 20: 620–624

Evita la apnea postoperatoria? ANESTESIA REGIONAL Evita la apnea postoperatoria? “No hay pruebas fiables con respecto al efecto de la anestesia espinal, comparada con la anestesia general, en la incidencia de apnea, bradicardia o desaturación de oxígeno postoperatorias en exprematuros sometidos a herniorrafia”

ANESTESIA GENERAL VS REGIONAL

APNEA POSTOPERATORIA Clasificación: Central Obstructiva Mixta Pausa respiratoria > 20 seg , Sat O2< 90% y Fc < 100 lpm Clasificación: Central Obstructiva Mixta Coté CJ, et al.: Postoperative apnea in former preterm infants after inguinal herniorrhaphy: a combined analysis, Anesthesiology 82:807, 1995

APNEA POSTOPERATORIA Factores de riesgo La mayoría 1° 6 h POP (24h) Prematurez (<48 s post concepcional) Anemia Episodios previos de apnea Tipo de cirugía Hipotermia Medicamentos

Recomendaciones anestésicas APNEA POSTOPERATORIA Monitoreo Recomendaciones anestésicas SENSOR DE PRESIÓN ABDOMINAL Diferir todo procedimiento electivo hasta las 44 semanas. PULSIOXIMETRIA

APNEA POSTOPERATORIA Tratamiento Xantinas: Cual usar? 5 ensayos, 108 pacientes No diferencia % apnea CAFEINA  TEOFILINA, PERO MENOS TÓXICA Pediatric Anesthesia 2004 14: 541–550

APNEA POSTOPERATORIA Profilaxis No evidencia clara VALOR: RNPT RIESGO DE APNEA O DE VM

CONCLUSIONES Conocimiento fisiopatología y procedimiento quirúrgico Estar familiarizado con técnicas de anestesia regional Trabajo en equipo-neonatólogo-cirujano Infraestructura-Monitoreo Identificar factores de riesgo asociados con la apnea

GRACIAS