COMITÉ DE SEGURIDAD JUNIO DEL 2014

AGENDA COMITÉ 26 JUNIO 2014 Orden TEMA 1 Verificación de asistencia 2 Revisión y aprobación del acta de la reunión anterior 3 Revisión de cumplimiento y avances de las tareas establecidas en la reunión anterior 4 Avances de la implementación del Programa de Seguridad del Paciente - Capacitación, Encuesta de Seguridad, Indicador reingresos a urgencias , Paquetes instruccionales 5 Presentación de eventos de seguridad del mes de Mayo del 2014 6 Varios

Tareas del Comité de Seguridad Avance del contrato de llamado de pacientes Avance de contratos de los digiturnos de todos los centros de atención Capacitación a recursos físicos sobre la recepción técnico administrativa para medicamentos, insumos y dispositivos médicos Adquisición de las sillas pato para la movilización de los pacientes

Tareas del Comité de Seguridad Arreglas las barandas de las camas del CAMI Altamira Presentar el informe de postulación de seguridad del paciente para el Programa de Reconocimiento y Estímulos para la Mejora Institucional – PREMI

Avances en la implementación del Programa de Seguridad del Paciente

INDICADOR DE SEGURIDAD DEL PACIENTE MAYO DEL 2014 Número de consultas al servicio de urgencias por la misma causa y el mismo paciente mayor de 24 horas y menor de 72 horas Porcentaje de reingresos por el servicio de urgencias 0,0015 Total de consultas del servicio de urgencias durante el periodo 1283 SE DEBE ANALIZAR POR CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCIÓN 710/743

PAQUETES INSTRUCCIONALES Ilustrar al paciente en el autocuidado de su seguridad Fichas educativas de recomendaciones prácticas para lograr una atención en salud más segura. Orientadores y referentes de atención al usuario. Charlas en sala de espera, asociación de usuarios.

BINOMIO MADRE HIJO La Vigilancia permanente y adecuada del trabajo de parto es una estrategia necesaria para garantizar la disminución de los riesgos, y es una oportunidad para brindar el acompañamiento y la atención humanizada que la mujer gestante requiere.

ESTRATEGIAS DE LA ESE SAN CRISTOBAL Auxiliares de enfermería ubicadas en cada centro de atención de la ESE exclusivas para facilitar la captación, acceso, monitoreo y seguimiento de las gestantes inscritas en el programa de control prenatal. La vigilancia permanente y adecuada del trabajo de parto, mediante la implementación del registro objetivo y sistematizado del partograma para reducir las complicaciones maternas y neonatales.

Adopción e implementación de las Guías Materno perinatales , Guía de código rojo de la SDS. Ruta de la salud Valores críticos (resultados de laboratorio) Prueba rápida de Embarazo

Técnicas de asepsia y antisepsia para minimizar los riesgos de infecciones asociadas a la atención en salud. Kit de código rojo Insumos necesarios para la adaptación y reanimación neonatal . Identificación binomio madre hijo

Contamos con ambulancia y equipo de comunicaciones por si se presenta urgencia o emergencia. Lista de chequeo de partos para verificar la atención segura del binomio madre hijo. Educación continua durante el proceso de gestación parto y post parto. Demanda inducida es la acción de organizar, incentivar y orientar a la población hacia la utilización de los servicios de salud y la adhesión a los programas de control.

Implementar indicadores en la Institución para hacer el seguimiento al diligenciamiento correcto y completo del partograma y el trabajo en equipo en el parto y pos parto, para garantizar la atención segura del binomio Madre Hijo.

PARTOGRAMA Es una fuente de información para el análisis y la toma de decisiones, y es un instrumento de evaluación de la calidad de la atención del binomio madre hijo

VENTAJAS DEL PARTOGRAMA Permite la construcción de una curva de alerta de acuerdo con las particularidades de cada paciente. Registra todas aquellas variables que aparecen en la evolución del trabajo de parto. Facilita la identificación de anormalidades como: frecuencia cardíaca fetal, cifras tensiónales maternas.

VENTAJAS DEL PARTOGRAMA Es dinámico y fácil de interpretar, de tal forma que cualquier miembro de la institución, sin ser el médico tratante, puede evaluar la evolución de la curva de dilatación y llamar la atención cuando ésta se acerca a la línea de alerta o la sobrepasa. Disminuye la morbilidad y mortalidad materno perinatal, pues constituye un sistema de alerta precoz ante situaciones que requieren una actuación médica inmediata o la remisión a centros especializados.

VENTAJAS DEL PARTOGRAMA Evita la prolongación del trabajo de parto y las consecuencias que de ello se derivan. La utilización adecuada del Partograma, permite incluso reducir el número de tactos que se le realizan a la gestante, reduciendo las molestias y el riesgo de infecciones.

¿Cómo estamos?

¿Cómo estamos?

PARA DONDE VAMOS Línea de base partograma 76.7% Línea Base de atención del parto y post parto 69% La meta esperada es aumentar el 5% mensual Para el 2015 la meta es del 100%.

En total 97 colaboradores, comenzó el 04 de Junio del 2014

Eventos de seguridad del mes de Mayo del 2014 Se realizaron 42 reportes de eventos de seguridad Descartados: 16 19 incidentes: Intervenidos por tecnovigilancia, farmacovigilancia, grupo de calidad y referente de seguridad Eventos adversos: 7 3 fuga de paciente, 2 reingresos a urgencias, 1 caída de paciente, 1 lesión posterior a procedimiento asistencial

ANÁLISIS CAUSAL DE LOS EVENTOS ADVERSOS, CON ZONA DE RIESGO ALTA DEL MES DE MAYO DEL 2014

850-872-878 FUGA DE PACIENTES FACTORES CONTRIBUTIVOS Individuo: Falta trabajo en equipo entre el personal de salud y los guardas de seguridad. Actitud pasiva (actuación efectiva) del personal de salud. Supervisión inadecuada de los pacientes. Errores en diligenciamiento de la historia clínica ( no registro triage) Ambiente: Daño en ambulancia, infraestructura favorece la fuga de los pacientes , no se usan las manillas de identificación. No hay área de espera exclusivas y con acceso restringido. Paciente: Paciente psiquiatrico ( agresivo) BARRERAS Y DEFENSAS Humanas: Puntualizar en el CAMI Altamira, quién es el Jefe del turno, y las funciones y decisiones que él debe tomar, para las cuales todo el personal a su cargo le debe consultar Reinducción por parte del grupo de calidad en diligenciamiento correcto de la historia clínica ( todo el personal asistencial, del área; involucrado) Sensibilizar al equipo de salud sobre la humanización en la atención en salud Físicas: Adquisición de control de apertura de puertas con electro imán en el primer piso del CAMI Altamira Guarda de Seguridad en horas pico en la escalera del primer piso Administrativas: Reunión del supervisor del contrato con el personal de vigilancia, retroalimentar de los errores encontrados ORGANIZACIÓN Y CULTURA FALLAS LATENTES No hay barreras de seguridad institucionales para prevenir este riesgo Falta documentar y socializar horarios de visitas a pacientes en el CAMI Altamira, retiro de manillas del paciente hospitalizado, manejo de paciente psiquiátrico Ausencia del plan de contingencia para ambulancias

VARIOS

AUTOEVALUACION DE HABILITACION RESOLUCION 2003 DEL 2014 Cumplir con la normatividad vigente Listas de chequeo adecuadas Grupo mustidisciplinario: Líder de subgerencia administrativa, arquitecto, líder de farmacovigilancia, líder de tecnovigilancia, líder ambiental, apoyo de planeación y referente de seguridad del paciente Reunión el 26/06/2014 para establecer cronograma