Coartación de Aorta en el Adulto Andrés Tobón R., M.D. Medicina Interna Fellow Angiología Clínica y Laboratorio Vascular Laboratorio Vascular Periférico Clínica Cardiovascular

Generalidades Descrita como patología en 1700 Estudios post-mortem Coartación de Aorta en el Adulto Generalidades Descrita como patología en 1700 Estudios post-mortem Media de sobrevida 31 años Falla cardiaca 26% Ruptura de aorta 21% Endocarditis bacteriana 18% Hemorragia intracraneana 12% Manejo ha cambiado dramáticamente la historia natural Cirugía 1945, dilatación con balón 1982 y stent 1991

Diagnóstico clínico actual Gran mayoría Coartación de Aorta en el Adulto Diagnóstico clínico actual Confirmación rápida por medio no invasivo Gran mayoría Detección y tratamiento antes del año de vida Cada vez menos frecuente en el adulto 7% de todos los nacidos vivos 1.7 veces mas frecuente en los hombres Hipoplasia del arco aórtico (co-existencia frecuente)

Otras anomalias co-existentes Coartación de Aorta en el Adulto Otras anomalias co-existentes Coartación compleja Defecto septum ventricular Ductus arterial persistente Válvula aórtica bicuspide (>50%) Pronostico asociado a la lesión co-existente Ej. Sindrome de Turner (46X0) 10 – 35% co-existen con coartación

Presentación en el adulto Coartación de Aorta en el Adulto Presentación en el adulto Descubrimiento ocasional En algunos casos con síntomas que pueden poner en riesgo la vida Ayudas diagnósticas Radiografía de tórax Muesca en la primera costilla Vasos colaterales Signo de identación de la sombra aórtica Electrocardiograma Hipertrofia ventricular y dilatación

Manifestaciones clínicas de la coartación en el adulto Coartación de Aorta en el Adulto Manifestaciones clínicas de la coartación en el adulto Soplo sistólico continuo Irradiado a la región escapular Pulsos femorales ausentes o débiles Retraso radio-femoral Hipertensión de la extremidad superior Intolerancia al ejercicio Fatiga y claudicación de las extremidades inferiores Extremidades frías

Gran mayoría de los adultos tienen coartación del tipo SIMPLE Coartación de Aorta en el Adulto Paro cardiaco Hipertrofia ventricular izquierda – arritmias Retinopatía hipertensiva Sangrado intracraneano Formación de aneurismas cerebrales Disección/ruptura de aorta Endocartidis infecciosa Gran mayoría de los adultos tienen coartación del tipo SIMPLE

Tratamiento quirúrgico o intervencionista?? Coartación de Aorta en el Adulto Tratamiento quirúrgico o intervencionista??

Coartación de Aorta en el Adulto 20 mmHg

Manejo quirúrgico Realizado por toracotomía izquierda Coartación de Aorta en el Adulto Manejo quirúrgico Realizado por toracotomía izquierda Clampaje aórtico por encima y debajo la lesión Flujo distal por colaterales Si están desarrolladas Baja tasa de morbimortalidad Alta tasa de re-coartación (19%) En neonatos Varias técnicas Abandono de algunas por complicaciones Flap subclavio Frialdad y claudicación de la extremidad Robo subclavio

Coartación de Aorta en el Adulto Paraplejia en 0.3% Disección e interrupción de colaterales y vasos intercostales Ausencia de colaterales suficientes Incrementar el riesgo hasta 2.6% Puede ocurrir incluso semanas después de la cirugía

Coartación de Aorta en el Adulto

Intervención percutánea Coartación de Aorta en el Adulto Intervención percutánea Angioplastia con balon Intoducida para disminuir y evitar los riesgos de la cirugía Tratamiento de la coartación nativa Ruptura aguda es rara Desarrollo de aneurismas en la zona Debilidad de la pared arterial No indicado en etapas tempranas de la vida Primer año Riesgo de re-coartación y daño femoral Comparación angioplastia Vs cirugía

Seguridad y eficacia del procedimiento percutáneo Coartación de Aorta en el Adulto Seguridad y eficacia del procedimiento percutáneo Utilización de stent Razón para la implantación Sobredilatación del segmento no es necesaria Evitar formación de aneurismas Evitar episodios de disección Previene el retroceso elástico Responsable de la re-coartación Mayor en niños Superioridad con respecto a la angioplastia sola

Cirugía o intervención por catéter??? Coartación de Aorta en el Adulto Cirugía o intervención por catéter??? La cirugía abierta es la elección en el primer año de vida En la infancia el tratamiento de la re-coartación es mixto Dilatación con balón vs cirugía En adultos Dilatación con balón e implantación de stent es una opción razonable

Por que??? La cirugía es el gold standard Coartación de Aorta en el Adulto Por que??? La cirugía es el gold standard Corrección con anastomosis termino-terminal Anastomosis con parche Incremento de la posibilidad de aneurismas 15 – 20 años postquirúrgicos 30-35% de los casos Baja mortalidad Aproximadamente 1% Complicaciones 2% Isquemia medular

Otras complicaciones Paralisis de nervios Hipertensión de rebote Coartación de Aorta en el Adulto Otras complicaciones Paralisis de nervios Laríngeo Frénico Hipertensión de rebote

Ventajas de la angioplastia Coartación de Aorta en el Adulto Ventajas de la angioplastia Riesgo de mortalidad similar Prevención del retroceso elástico con el stent Reducción de la formación de aneurismas Menos trauma para la pared del vaso Limitante Dificultad técnica para el acceso a la lesión Tortuosidad de los vasos Experiencia del operador

Que hay en la literatura?? Coartación de Aorta en el Adulto Que hay en la literatura?? Series pequeñas Buenos resultados Baja mortalidad Pocas complicaciones Migración del dispositivo Formación de aneurismas (<5%) Disección de la femoral Poco seguimiento en todas las series

Coartación de Aorta en el Adulto Angiopastia Vs Stent

Primer reporte de manejo percutáneo en neonato en 1982 Coartación de Aorta en el Adulto Primer reporte de manejo percutáneo en neonato en 1982 Técnica de elección en manejo de coartación recurrente Series posteriores Igual de eficaz para re-coartación o lesión nativa Ventajas relativas del manejo percutáneo en el adulto Limitación del éxito por el retroceso elástico Eliminado por la rigidez del stent Reducción de aneurismas Mejoría del gradiente residual

43 adolescentes y 1 adulto Seguimiento de 1 a 10 años One- to ten-year follow-up results of balloon angioplasty of native coarctation of the aorta in adolescents and adults ME Fawzy, V Sivanandam, O Galal, B Dunn, A Patel, A Rifai, W von Sinner, Z Al Halees and B Khan 43 adolescentes y 1 adulto Angioplastia con balón Seguimiento de 1 a 10 años No mortalidad Reducción del pico de gradiente 69 +/- 24 mm Hg a 12 +/- 8 mm Hg (p < 0.001) Seguimiento al año (37 pacientes) Gradiente 6.7 +/- 6 mm Hg 3 (7%) de 43 pacientes tuvieron re-coartación Gradiente >20 mm Hg Segunda angioplastia exitosa J Am Coll Cardiol, 1997; 30:1542-1546

Dismiución de la presión arterial Long-Term Follow-Up of Percutaneous Balloon Angioplasty in Adult Aortic Coarctation Alex J. Paddon, Anthony A. Nicholson, Duncan F. Ettles, Simon J. Travis, John F. Dyet 17 pacientes Media de edad 28 años Seguimiento de 7.3 años 16 pacientes con seguimiento completo Dismiución de la presión arterial 174 mmHg a 130 mmHg (p = 0.0001) Gradiente 50.9 a 17.8 en el segumiento (p = 0.001) Antihipertensivos requeridos 0.56 a 0.31 (p = 0.234) Cardiovasc Intervent Radiol 2000, 23:364–367.

Limitantes de la angioplastia con balón Coartación de Aorta en el Adulto Limitantes de la angioplastia con balón Fallido para largos segmentos Hipoplasia del istmo Predictor de poco éxito post procedimiento Mejoría con la implantación de stent Preocupaciones Rigidez del stent en la aorta Compliance del vaso Propagación de la onda de pulso Potencial daño vascular (endotelio)

Current Cardiology Reports 2002, 4:54–62 Angioplasty of native coarctation of the aorta in adolescents and adults. J Am Coll Cardiol 1997,30:1542–1546. Long-term effects of balloon coarctation angioplasty on arterial blood pressure in adolescent and adult patients. Cathet Cardiovasc Diagn 1995, 36:220–225. Balloon angioplasty of coarctation of the aorta: a safe alternative for surgery in adults: immediate and mid-term results. Catheter Cardiovasc Interv 2000, 50:28–33. Balloon angioplasty of native coarctation of the aorta in adolescents and young adults. Am Heart J 1992, 123:674–680. Long-term follow-Up of percutaneous balloon angioplasty in adult aortic coarctation. Cardiovasc Intervent Radiol 2000, 23:364–367. Follow-up results of balloon angioplasty for native coarctation of aorta. Indian Heart J 1996, 48:673–676. Percutaneous balloon dilatation of aortic coarctation in adults. Am J Cardiol 1996, 77:435–439. Early results of balloon angioplasty of native aortic coarctation in young adults. Am J Cardiol 1988, 61:930–931. Current Cardiology Reports 2002, 4:54–62

Angioplastia 201 pacientes Disminución del gradiente Coartación de Aorta en el Adulto Angioplastia 201 pacientes Disminución del gradiente Media 12 mmHg Resultado sub-optimo 16% de los pacientes Gradiente post-procedimiento 20 mmHg 0 -9% de formación de aneurismas Mortalidad menor del 1% Menos formación de aneurismas

Implantación de stent Resultados tempranos Coartación de Aorta en el Adulto Implantación de stent Resultados tempranos Lesión primaria y re-coartación Resolución casi total del gradiente

Disminución aguda del gradiente Early results and medium-term follow-up of stent implantation for mild residual or recurrent aortic coarctation Audrey C. Marshall, Stanton B. Perry, John F. Keane, James E. Lock. Retrospectivo 33 pacientes Disminución aguda del gradiente 25 mm Hg a 5 mm Hg (P < .001) Incremento en el diámetro del lumen 8 mm a 13 mm (P < .001) Disminución en la presión ventricular de final de diástole Am Heart J 2000,139:1054–1060

6 de 7 pacientes continuaban utilizando antiHTA 7 con cirugía de corrección previa 1 con angioplastia previa Gradiente promedio 46 mm Hg antes y 3 mm Hg después A 1.8 años de seguimiento Gradiente 4 mm Hg 6 de 7 pacientes continuaban utilizando antiHTA Heart 2001;85:561–566

Early results and medium-term follow-up of stent implantation for mild residual or recurrent aortic coarctation. Am Heart J 2000,139:1054–1060. Stent implantation for aortic coarctation and recoarctation. Heart 1999, 82:600–606. Endovascular stents in the management of coarctation of the aorta in the adolescent and adult: one year follow up. Heart 2001, 85:561–566. Stent treatment for coarctation of the aorta: intermediate term follow up and technical considerations. Heart 2000, 84:65–70. Results of stenting for aortic coarctation. Am J Cardiol 2001, 88:460–462. Primary stent implantation in aortic coarctation: mid-term follow-up. Rev Esp Cardiol 2000, 53:797–804. Immediate and follow-up findings after stent treatment for severe coarctation of aorta. Am J Cardiol 1999, 83:400–406. Implantation of balloon-expandable stents for coarctation of the aorta: implantation data and short-term results. Cathet Cardiovasc Diagn 1996, 39:36–42. Use of balloon-expandable stents for coarctation of the aorta: initial results and intermediate-term follow-up. J Am Coll Cardiol 1997, 30:1847–1852. Current Cardiology Reports 2002, 4:54–62

225 pacientes Disminución del gradiente Pocas complicaciones Coartación de Aorta en el Adulto 225 pacientes Disminución del gradiente Mayor que con angioplastia sola Promedio de gradiente post intervención 5 mmHg Pocas complicaciones Migración de stent Sitio de canulación No formación de aneurismas Menos del 5%

Coartación de Aorta en el Adulto Conclusión Alternativa segura a la cirugía en pacientes adultos con coartación Utilización de stent Disminución mayor del gradiente Menor dilatación del vaso Disminución del fenómeno de retroceso elástico Menor tasa de re-coartación Mínimas complicaciones y mortalidad No curación de la hipertensión Mejoría de los fenómenos hemodinámicos asociados a la mortalidad